«Améliorer la Gestion du Projet SOG dans le Département Sanitaire du Nord- Est»

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1 UNIVERSITE DE MONTREAL / UNIVERSITE D ETAT D HAITI DESS-MGSS TTTRA TRAVAIL DE SORTIE POUR L OBTENTION DE DIPLOME D ETUDE SUPERIEURE EN GESTION ET MAGEMENT DES SERVICES DE SANTE «Améliorer la Gestion du Projet SOG dans le Département Sanitaire du Nord- Est» SOUS LA CONDUITE DU PROFESSEUR : DR MARIO LAROCHE PRESENTE PAR : JEAN- BAPTISTE SUZE GILNA - JEAN- BAPTISTE VARDINE LEANDRE MARIE CARLINE - ROBUSTE MARIE JUDITH November 22, 2011

2 REMERCIEMENTS La réalisation de ce travail est le fruit de nombreux sacrifices auxquels chaque membre de l équipe a dû consentir afin d atteindre les objectifs fixés. Toutefois, les efforts les plus exceptionnels ne sauraient suffire sans l aide, le support et l encouragement de nombreuses personnes auxquelles nous tenons à témoigner notre gratitude. Nos remerciements s adressent d abord à l équipe d encadrement du DESS, spécialement le Dr Mario LAROCHE notre tuteur qui n a pas ménagé ses efforts et ses judicieux conseils à chaque phase de la réalisation de notre projet d intervention. Nous remercions également le staff de la Direction du DESS/MGSS en général, et de manière particulière la Directrice Adjointe du PARC, Mme Arnelle J.THELUSMA. Des remerciements spéciaux au corps professoral du DESS pour les notions tant utiles qu il nous a inculquées tout le long de notre formation. Nous ne saurions ne pas adresser des mots de sincère et chaleureuse gratitude à l endroit du staff de la Direction Sanitaire du Nord-est, tout particulièrement, le Directeur Départemental, le Docteur Jean Denis PIERRE et la Responsable de la Santé Maternelle, Miss Belcina Mémé RUBES pour nous avoir si gracieusement reçus, orienter vers les personnes ressources cruciales à notre collecte de données. Les responsables des institutions sanitaires sélectionnées pour notre travail ainsi que leurs personnels sont également remercié : la Directrice Médicale de l Hôpital de Fort Liberté, Dr Isenelle DECOME; le Directeur Médical du Centre Médico-social de Ouanaminthe, Dr Pierre Sadate ; le Directeur Médical du CAL de Trou-du-Nord, Dr Wilfrid PIERRE-NOEL ; le Directeur Médical du CAL de Mont-Organisé, Dr Jose RAPHAEL. Sans leur précieux concours et leur disponibilité, notre travail n aurait sans doute pas pu être réalisé. Des sentiments de reconnaissance s adressent aussi au Dr Guirlaine RAYMOND, Responsable de la Direction de la Santé de la famille (DSF); Dr Evelyne A. DEGRAFF, Responsable du projet SOG à l OPS/OMS et le Dr Lionel BARTHELEMY, Directeur technique des Centres pour le Développement de la Santé (CDS). Ces informateurs clés nous ont été d une aide précieuse pour notre cueillette d informations indispensables à notre travail d analyse. 1

3 Aux honorables membres du jury qui ont fait le déplacement pour nous apporter leur appréciation et leurs conseils avisés, nous leur disons que nous en sommes profondément reconnaissants. Enfin à nos familles respectives qui nous ont soutenus tout au cours de cette année d étude, et à tous ceux qui d une manière quelconque, ont contribué à notre formation et à la réalisation de ce travail, nous leur disons simplement et du fond du cœur, merci. GROUPE 2 DESS/MGSS/HAITI

4 SIGLES ET ABREVIATIONS ACDI: Agence Canadienne pour le développement international CDI : Centre de Diagnostique Intégré CDS : Centres pour le Développement de la Santé CMSO: Centre Médico-Social de Ouanaminthe CPN : Consultation prénatale CSAL : Centre de Santé Avec Lits DSNE : Direction Sanitaire du Nord Est DSF : Direction de la Santé de la Famille FE : Femmes Enceintes EMMUS: Enquête Mortalité, Morbidité et utilisation des services HD : Hôpital départemental HCR : Hôpital Communautaire de référence HFL : Hôpital de Fort Liberté IHSI : Institut Haïtien de Statistiques et d Informatique IS : Institution Sanitaire MM : Mortalité maternelle MSPP : Ministère de la Santé Publique et de la Population ONG : Organisation Non Gouvernementale OMS : Organisation Mondiale de la Santé OPS : Organisation Panaméricaine de la Santé 3

5 RH : Ressources humaines RMM : Réduction de la Mortalité Maternelle SOUB : Soins Obstétricaux d Urgences de Base SOUC : Soins Obstétricaux d Urgences Complets SOG : Soins Obstétricaux Gratuits (Projet OPS/OMS) SIP: Système d Informations Périnatales SIS : Système d Informations Sanitaires 4

6 RÉSUME DU PROJET D INTERVENTION Elaboré par OPS/OMS, financé par l Agence Canadienne de Développement Internationale (ACDI) et soutenu par le Ministère de la Santé Publique et de la Population (MSPP) dans le cadre de l appel transitionnel des Nations Unies pour l Haïti, le projet de Soins Obstétricaux Gratuits (SOG) fut lancé en Mars Ce projet vise essentiellement l augmentation de l accessibilité financière aux soins obstétricaux pour les couches les plus défavorisées de la population, afin de faciliter l'accès des femmes aux soins de Santé de qualité avec assistance de personnels qualifiés lors de la grossesse et de l'accouchement. Implanté dans tous les Départements Sanitaires du pays, le projet SOG est caractérisé par des difficultés et des ambiguïtés tantôt différentes, tantôt communes aux Départements, dépendamment de leur réalité. Ainsi, dans le cadre du Département Sanitaire du Nord-Est, le Directeur nous a fait part de certains problèmes au niveau de la gestion de ce projet, tels le retard dans la soumission des rapport, retard de décaissement, rupture de stock. De ce fait, il nous a confié le mandat d analyser la gestion du Projet SOG dans le Département Sanitaire du Nord-Est, de comprendre les causes et les conséquences des problèmes de gestion et d'identifier des options d intervention pertinentes et réalisables en perspective d une extension de projets similaires à l avenir. Pour la réalisation de ce travail nous avons donc considéré le cadre conceptuel de Natasha Palmer sur la contractualisation, vu que le SOG se basait sur une relation contractuelle entre l OPS/OMS qui représente l acheteur et la Direction Sanitaire du Nord-Est et ses institutions dans le rôle de fournisseurs. De ce cadre conceptuel nous avons tiré un model conceptuel qui nous a permis d avoir un regard sur la capacité de l acheteur et des fournisseurs à gérer cette relation basée sur le partenariat.et du rôle de l entité régulatrice Suite à notre enquête, nous avons pu déceler certains écarts dans la gestion du projet SOG dans le département du Nord-Est et des faiblesses dans l entretien de la relation contractuelle par les différents acteurs impliqués, ce qui nous a porté à produire certaines recommandations visant l amélioration de la gestion de projet similaire dans le département. 5

7 PLAN PAGES 1. Mise en contexte Problématique Objectifs du travail Méthodologie Revue de littérature Cadre conceptuel Modèle conceptuel Cadre d analyse Questions d analyse Contraintes Résultats Discussion/Analyse Evaluation des variable Leçons apprises Recommandations Conclusion BIBLIOGRAPHIE 33 6

8 ANNEXE I- Cadre d Analyse 34 II- Modélisation du projet..38 III- Carte des sites d implantation du SOG...39 IV- Guide d entrevue...40 V- Mesure des Indicateurs.46 7

9 1. MISE EN CONTEXTE «Chaque minute une femme meurt des complications de la grossesse et chaque année 3 millions de nouveau-nés meurent dans la semaine qui suit l accouchement» Cette condition mondiale illustre bien la situation haïtienne : où environ 2,900 femmes et filles haïtiennes de 15 à 49 ans meurent chaque année et à souffrent d invalidités imputables à des complications liées à la grossesse et à l accouchement, ce qui représente la deuxième cause de décès après le SIDA, selon les données recueillies dans le Plan Stratégique du Secteur de la Santé Haïtien Haïti étant le pays le plus pauvre de la Caraïbes affiche un faible indice de développement et une situation socio-économique très précaire. Cette situation dans laquelle évolue une grande fraction de la population haïtienne où 70% de la population vit avec moins de deux (2) dollars par jour, rend l accès aux soins de santé difficile. Vu que le recouvrement des coûts de la fourniture des soins de santé se fait par le paiement direct aux point de prestation de services, d autant plus qu aucun mécanisme de protection et de solidarité n a été mis en place, rend cette condition encore plus critique. Par ailleurs s ajoutant d autres difficultés telles, la distance et les coûts de transport, le coût de la santé devient non seulement catastrophique pour les familles, mais aussi rend la distribution des soins très inéquitable. La situation de la santé maternelle en Haïti est très alarmante, avec un taux de mortalité maternelle qui est passé de 460 à 630 pour cent mille naissances vivantes entre 1987 et 2006 (EMMUS I, 1987 et EMMUS IV, 2006). Ratio jugé inacceptable, puisque cent a mille fois plus élevé que celui des pays industrialisés. En effet, pour les pays d Amérique Latine et des Caraïbes, les taux de mortalité maternelle se situeraient entre 55 et 1000 décès de mères pour naissances et celui d Haïti serait le plus élevé (OMS, 1995 World Ressources Institutes, 1999). L une des causes majeures de cet état de fait est le taux élevé, soit 76% d accouchements effectués sans assistance de personnel qualifié. 1 La grande majorité, soit 75% de ces accouchements qui se font loin d une structure adaptée, est la conséquence de la condition économique désastreuse dans laquelle évolue le peuple Haïtien ; outre le fait que le système de santé haïtien assure une faible couverture des services et de manière très inéquitable. Les rares succès des interventions menées jusqu ici dans le but d améliorer la santé maternelle semblent 1 EMMUS III 8

10 faire de la mortalité maternelle un de ces problèmes inextricables et insolubles. La tentation est grande de s asseoir et de ne plus rien faire d autre, sinon d attendre que la pauvreté disparaisse. La Politique de Santé du MSPP, élaborée en 1996, dans ses grandes orientations, reconnaît à «toute personne a le droit fondamental à des soins de santé préventifs et curatifs de qualité indépendamment de toute discrimination (statut socio-économique, sexe, âge, religion, lieu de résidence )» 2. Cette politique de santé repose sur les principes fondateurs suivants : l équité, justice sociale et la solidarité. Faciliter l accès à des soins maternels efficaces et efficients, représente donc un défi pour le gouvernement Haïtien et les organisations internationales œuvrant dans le secteur. Ainsi, le Président Boniface Alexandre, dans un Arrêté Présidentiel publié dans le Moniteur No64 du 26 Juillet 2005, annonce la gratuité des soins maternels dans tous les centres de services publics. Et plus tard la politique de M. Jacques E. Alexis a abondé dans le même sens. Dans cette même optique différents projets visant la réduction du taux de mortalité maternelle et ou infantile ont vu le jour, entre autres, le projet de Soins Obstétricaux Gratuits (SOG). Ce dit projet élaboré par l Organisation Panaméricaine de la Santé (OPS/OMS), et mise en œuvre grâce aux fonds de l Agence Canadienne de Développement International (ACDI), partenaires du Ministère de la Santé Publique Population (MSPP), a été lancé en juillet 2007 et a démarré en Février 2008 dans 76 institutions du pays, parmi lesquelles cinquante et une (51) ont rencontré les standards d éligibilité requis. Cinq (5) de ces Institution Sanitaire (IS) sont du département du Nord Est, et plus tard 6 autres de ce même département ont intégré le projet. Le département du Nord Est à une superficie de km 2 et une population estimée à près de habitants (estimation de 2011, année de référence 2003) 3. Ce département compte 4 arrondissements, 13 communes, 5 quartiers et 36 sections communales. Fort- Liberté en est le chef-lieu. Le Nord-Est est caractérisé par la faible densité de sa population qui est en moyenne de 196 habitants au km 2. Parmi tous les institutions faisant partie du projet 4 ont été sélectionnées dont Trou du Nord comptant habitants, Fort Liberté hab. Ouanaminthe hab. et Mont-Organisé avec habitants. La situation de la mortalité maternelle dans le Nord-est ne diffère pas de celle enregistrée dans l ensemble du pays. Ainsi, selon le rapport statistique du MSPP, 2004, au cours de l année 2 MSPP, 1996 «Paquet Minimum de Service» 3 Carte Sanitaire du Nord- Est 9

11 2004, un total de accouchements a été réalisé avec l assistance de personnel formé (MSPP rapport annuel 2004, tableau #13). Ce chiffre qui inclut les accouchements institutionnels et domiciliaires représente environ 72% des accouchements attendus pendant l année dans le département du Nord Est. Il ne faut pas négliger le taux d accouchement effectué à domicile par les matrones qui représente une part très importante. Comme pour le pré/postnatale, le groupe cible représenté par les accouchements attendus pour l année 2004 a été calculé en prenant 2.8% de la population totale. Les 2.8% représentent le taux de natalité issu des résultats du recensement de la population de Les pourcentages varient de 18% à Vallières à 85% dans la commune de Fort Liberté, (Source : Rapport statistique 2004, corrigé en 2008). PRESENTATION DU PROJET SOG Le SOG est un projet de politique publique fondé sur la contractualisation, placé sous l égide du Ministère de la Santé Publique et de la Population (MSPP), soutenu financièrement par l Agence Canadienne de Développement International (ACDI) et techniquement par l Organisation Panaméricaine de la Santé (OPS/OMS). Visant la population féminine la plus pauvre et la plus vulnérable d Haïti, le projet Soins Obstétricaux Gratuits (SOG) propose gratuitement des consultations prénatales et un accouchement assisté pour ces femmes sans ressources. Ce projet comporte plusieurs étapes : - Première étape : Phase opérationnelle / Démonstration - Deuxième étape Juillet Décembre 2011 : (SOG2 ou SOG+) Consolidation et expansion qualitative et quantitative, bases pour l établissement d un schéma de protection social pour les femmes enceintes en Haïti. - Troisième étape, Transformation du projet SOG en un programme national de soins obstétricaux et néonataux gratuits. Le projet modélise donc une intégration des différents degrés du système de soins en proposant une stratégie basée sur quatre niveaux d intervention (Reference Modélisation en Annexe): le niveau politique assuré par le bureau central du MSPP conjointement avec l OPS/OMS, le niveau gestion par les Directions Départementales, le niveau prestation par les 10

12 Institutions Sanitaires et le niveau communautaire avec les matrones, les femmes enceintes et leurs familles. Ce sont là les piliers sur lesquels reposent les trois composantes du projet: - Augmentation de l offre et amélioration de la qualité de services - Participation communautaire - Renforcement de la gestion institutionnelle Le SOG qui était un projet à court terme, visait donc à améliorer l accès aux services publics de santé aux femmes enceintes, à travers un financement des coûts des soins, diminuant ainsi la barrière financière, dans le but réduire la mortalité maternelle et néonatale et d améliorer la qualité de vie des femmes enceintes et des nouveau-nés. L objet de la relation contractuelle concerne donc le financement d activités médicales et paramédicales dans le cadre de la santé maternelle. Il met ainsi en place les bases pour l établissement d un schéma de protection social qui repose sur plusieurs éléments essentiels, notamment: - payer aux institutions sanitaires la prise en charge pour les grossesses, les accouchements qu il s agit de couche normale ou de césarienne, et la prise en charge du post-partum. - rembourser aux femmes enceintes les frais de transport pour six (6) aller-retour - payer aux accoucheuses traditionnelles (matrones) qui accompagnent les femmes qui viennent accoucher dans les institutions mandatées, les frais d accompagnement et de transport. Dans le but d améliorer la qualité des services et facilité la transmission des informations, différents outils ont aussi été élaborés et mis en service suite à diverses séances de formation et d information à travers les départements pour une utilisation adéquate de ces outils. Parmi ces outils nous pouvons citer : le dossier SIP, le logiciel SIP, le carnet clinique périnatal, le formulaire de facturation mensuelle consolidé, le formulaire d audit de décès maternel et le certificat de naissance. 11

13 2. PROBLEMATIQUE Le SOG est un projet où le système de Santé s est vu offrir l occasion d améliorer l accès financier aux soins obstétricaux. Dès le lancement du projet SOG en 2008, l affluence a considérablement augmenté. La demande pour les soins obstétricaux serait tellement importante que les Institutions Sanitaires n arrivent pas avec les ressources dont elles disposent, à prendre en charge adéquatement le volume de patientes qui s y présentent. En effet, les responsables du Centre Médico-Social de Ouanaminthe ont révélé avoir effectué 150 accouchements au cours du mois d Aout 2011, le double des mois de l année précédente et ont de ce fait été contraints d écourter la durée de séjour des femmes en post-partum. De même qu à Mont-Organisé, qui passe de 4-5 à 30 pour un mois. De ce fait, ce projet qui devrait être une opportunité, reflète des difficultés et des ambiguïtés, où les différents acteurs ne sont pas satisfaits de son exécution : Les gestionnaires n ont pas une idée claire des résultats, faiblesse dans la transmission des informations et support financier jugé insuffisant par certains Face à ces faits de multiples interrogations sur les conditions de mise en œuvre du projet se posent : - Existe-t-il au niveau national une équipe chargée de la coordination du SOG? - Des directives ont-elles été formulées par l entité régulatrice, en l occurrence le MSPP? - L acheteur a-t-il fournit l appui technique nécessaire à la réussite du projet? - Les objectifs ont-ils été clairement définis et les règles du jeu bien comprises par les acteurs concernés? - A quel degré la coordination et le contrôle de l état d avancement du projet au niveau opérationnel ont-ils été effectifs? - Ce projet était-il perçu telle une opportunité dans le contexte de la situation sanitaire du pays? LE MANDAT Le directeur départemental du Nord Est se préoccupant de la gestion du projet SOG dans son département, nous a donné le mandat suivant: 12

14 - Analyser les différents aspects de la gestion du projet SOG, à la direction départementale du Nord Est. - Tirer des leçons à partir de l expérience du SOG dans le département Sanitaire du Nordest afin de produire des conseils sur la façon d améliorer la gestion de projet similaire et comment les opérationnaliser au niveau institutionnel. 3. OBJECTIFS DU TRAVAIL - Comprendre les causes et les conséquences des problèmes de gestion du projet SOG dans le département sanitaire du Nord-est - Identifier des options d intervention pertinentes et réalisables en perspective d une extension de projets similaires à l avenir 4. METHODOLOGIE Pour réaliser ce travail, nous avons adopté les démarches suivantes : - Une recherche documentaire sur différents concepts en rapport avec notre travail. Ainsi les outils d étude des modules «Analyse comparée des systèmes de santé», «fondement du management», «Gestion de projet» et «le module Evaluation» ont été consultés, ainsi que des documents et des articles retrouvés sur internet. - La consultation des documents du Projet SOG : lettre d accord du projet, rapports institutionnels, dossier SIP, nous ont permis d obtenir des données factuelles, indispensables à la compréhension du problème à l étude. - Une revue de la littérature nous a permis de choisir le cadre conceptuel de Natasha PALMER et tirer de ce dernier un modèle conceptuel qui servira de support scientifique à notre travail d analyse. - Après discussion entre les membres du groupe on a fait choix des institutions du Nord- Est ayant intégré le SOG depuis le début, c est-à-dire le SOG1 en 2008 et ayant bénéficié du SOG2. - L approche de l entrevue par questionnaire est adoptée afin de collecter des données relatives au SOG. Un chronogramme d activités, suivi d une phase d exécution et de traitement de données fut préparé, ainsi: 13

15 o La collecte de données sera d abord réalisée au niveau de OPS/OMS auprès de la consultante en Santé de la reproduction o Au niveau de la Direction de la Santé de la Famille (DSF) au Bureau Central du MSPP. auprès de la directrice o Ensuite au niveau de la Direction Sanitaire du Nord-est avec le Directeur Départemental et l Infirmière Sage-femme départementale responsable de Santé maternelle o Et enfin dans quatre institutions au niveau desquelles le projet fut implanté, d une part auprès des responsables institutionnels et d autre part auprès de quelques prestataires. Les questionnaires d enquête devant faciliter la collecte de données auprès de différentes sources seront élaborés au préalable. - Des informations supplémentaires ont également été recueillies par observation directe au niveau de la DSNE et des Institutions sélectionnées et par entrevue téléphonique. L ensemble de ces données sont par la suite traitées, analysées et finalement utilisées pour l élaboration de l analyse. 4.1.REVUE DE LA LITTERATURE Notre revue de la littérature se base sur plusieurs concepts. D une part sur la contractualisation, car le projet à l étude est fondé sur une relation contractuelle, entre l OPS/OMS et la Direction Sanitaire et différentes institutions du département du Nord-Est; d autre part sur les responsabilités de gestion de cette dite direction qui consistent à «Superviser, contrôler et évaluer les projets et programmes de santé exécutés dans les limites géographiques du département» (Loi organique du MSPP Chap. IV, Section I, Art 38) Au cours des dernières décennies, l'organisation des systèmes de santé a considérablement évolué à travers le monde. Afin de tenter de mieux répondre à l'insuffisante performance de leur système de santé, la plupart des pays ont effectué de multiples réformes. La contractualisation a été utilisée comme un outil permettant la mise en œuvre de ces changements, toutefois elle pourrait aussi se développer au gré des opportunités. 14

16 La littérature nous propose de nombreuses définitions de la contractualisation, ainsi dans le cadre de notre travail, nous retiendrons que la contractualisation est "un processus d'entente, sur un objet donné, entre différents acteurs et basée sur un contrat" (Jean Perrot, 2007). Il ne saurait donc exister de contractualisation sans contrat. Toutefois, le contrat n'est que l'élément central de ce processus d entente. Ainsi, un processus de contractualisation se présente comme une suite séquentielle d'étapes distinctes qu'il convient de mener à bien si l'on veut que la relation contractuelle porte ses fruits et minimise les effets négatifs. Aussi, nous pouvons retenir qu un arrangement contractuel est une alliance volontaire de partenaires indépendants ou autonomes qui s'engagent avec des devoirs et des obligations réciproques et qui attendent chacun des bénéfices de leur relation. 4 Cette définition comporte trois éléments importants: 1- La notion d'alliance volontaire entre des partenaires indépendants ou autonomes signifie qu'il n'est pas possible de contraindre un acteur à entrer en relation mais qu il doit être en mesure de le faire au sens juridique du terme. Cette indépendance des contractants leur confère une égalité de droit : on facilite la résolution de problème, on partage les efforts, le travail, l information et les responsabilités. Les décisions sont entérinées par tous, d où la notion de partenariat. Mais la réalité révèle souvent une asymétrie des pouvoirs entre les acteurs d'une relation contractuelle. 2- L'engagement à des devoirs et des obligations réciproques: ce point constitue le cœur même d'une relation contractuelle. Cependant, le degré d'engagement et la manière dont le contrat sera respecté peuvent varier selon qu'il s'agit d'un contrat " classique" ou d'un contrat "relationnel". 3- Les bénéfices de la relation: les acteurs sont des organisations qui ne sont pas altruistes. Elles ne s'engageront dans une relation contractuelle que dans la mesure où elles en attendent des bénéfices pour elles-mêmes. Il convient de rappeler qu'un bénéfice ne s'apprécie pas nécessairement en termes directement financiers. 4 Rapport OMS

17 Il faut toutefois noter qu en général, les acteurs privés recourent à la contractualisation selon leur entendement et le Ministère de la Santé ne dispose pas toujours des capacités techniques qui lui permettraient d'en faire un bon usage. De ce fait, le projet SOG qui s est établi sur la base d une relation contractuelle requiert de la part des responsables départementaux une gestion efficace impliquant les fonctions de contrôle, de supervision et d évaluation. La littérature définit le contrôle comme étant «un processus qui permet à un gestionnaire d évaluer sa performance, de comparer les résultats obtenu à ses plans et à ses objectifs et de prendre des mesures appropriées pour remédier aux situations défavorables» (Bergeron, 1983) Le contrôle d exécution porte sur trois éléments essentiels de la vie d un projet : le temps (calendrier), la performance et les coûts. (Tshinko, L. Albert. L.). Le contrôle du temps consiste à veiller à ce que l exécution des activités du projet se déroule aux dates prévues. Le contrôle de la performance permet de s assurer que la quantité et la qualité de la production correspondent aux spécifications du projet. Le contrôle des coûts n est pas seulement l enregistrement d une masse importante de données financières pour suivre les dépenses d un projet, c est aussi l analyse de toutes les données sur l exécution du projet qui ont des implications sur les coûts. Donc, la gestion efficace d un projet exige qu un système de contrôle des coûts soit conçu, développé, et exécuté de façon à recevoir une rétro information immédiate sur l exécution des activités d un projet. Selon Rossi L évaluation d un programme est l utilisation de méthodes de recherche sociale pour investiguer systématiquement l efficacité de programmes d intervention sociale de façons adaptées à leur environnement politique et organisationnelle et conçues pour informer l action sociale, en vue d améliorer les conditions sociales (Rossi et al. 2004) La supervision est l ensemble des opérations critiques (observation, analyse, jugement, intervention) par lesquelles une personne en situation de responsabilité vise à améliorer la qualité de l'acte professionnel des personnes dont elle est responsable, de façon à assurer la plus grande cohérence possible entre les référentiels et les pratiques. La supervision s'effectue selon une modalité d'encadrement et d accompagnement de la part des responsables. 16

18 4.2.CADRE CONCEPTUEL DE NATASHA PALMER SUR LA CONTRACTUALISATION (Figure-1) Nature des services Caractéristiques des fournisseurs Capacité de l acheteur Caractéristiques du marché des fournisseurs Capacité des entités régulatrice Degré de confiance Compétition Partenariat Ce cadre conceptuel sur la contractualisation conçu par Natasha Palmer et Al., permet d analyser l influence des éléments de l environnement sur la relation contractuelle. Cette relation peut être basée soit sur le partenariat, c est-à-dire relationnel, ou au contraire fondée sur la compétition, qui est la relation contractuelle classique. Nous devons signaler que dans le cas du projet SOG, la relation contractuelle liant l OPS/OMS à la DSNE est exclusivement axée sur le partenariat, car elle est basée sur la confiance entre l acheteur (l OPS) et le fournisseur (la DSNE) pour agir dans un intérêt commun qui est de faciliter l accessibilité financière aux femmes enceintes. Le cadre de Palmer met aussi en exergue une série de transactions discrètes qui s effectuent souvent bien avant la signature du contrat, ou pendant celle-ci, et qui devraient 17

19 continuer de se produire dans l'avenir. Néanmoins, dans le contrat relationnel, l'échange, à la fois économique et social, prend place dans une telle relation, même s il n'est pas mesuré dans les termes de l'opération. La capacité institutionnelle et l environnement organisationnel afin de soutenir le fonctionnement des contrats doivent être reconnus d une importante influence et la capacité de l'acheteur doit être très pertinente. Ainsi dans le contexte de notre travail sur la gestion du Projet SOG dans le département sanitaire du Nord-est, un modèle conceptuel (Figure-2) a été tiré du cadre de N. Palmer. Ce modèle servira de support à notre analyse et mettra en relief la capacité des fournisseurs de soins, en l occurrence la Direction Départementale et les institutions contractantes, à mobiliser les ressources nécessaires afin de répondre aux exigences du contrat et favoriser la réussite de ce dernier. Le modèle conceptuel nous permettra également de mettre en évidence la capacité de l acheteur à suivre le contrat dans son exécution, à assurer une relation continue avec les prestataires et à procéder à l évaluation du projet MODELE CONCEPTUEL (figure-2 Capacité de l acheteur Négociation Caractéristiques des fournisseurs Capacité de l entité régulatrice Relation contractuelle Formalisation Gestion Opérationnalisation Partenariat 18

20 4.4. CADRE D ANALYSE Le cadre d analyse (Annexe I), élaboré en référence à notre modèle conceptuel nous a aidé à prendre en compte certaines dimensions, nous permettant ainsi d évaluer les éléments de l environnement de la relation contractuelle, selon leur capacité de formalisation, motivation, d engagement, de planification opérationnelle, d organisation et de contrôle. Dans le cadre du SOG, l environnement de la relation est donc représenté par les fournisseurs, dans ce cas précis, la Direction Sanitaire du Nord-est (DSNE) et les Institutions sanitaires qui dispensent les soins ; l acheteur, en l occurrence l OPS/OMS qui achète des services aux fournisseurs et l entité régulatrice (DSF) qui a pour rôle de veiller au respect des normes préalablement élaborées. 4.5.QUESTIONS D ANALYSE Eléments de la relation Questions Capacité de l acheteur A-t-il fournit un appui technique à la mise en œuvre du projet? A-t-il l expérience des relations contractuelles en Haïti? Capacité à respecter les délais? A-t-il défini clairement dans le contrat ses exigences par rapport à la relation? Capacité de l entité régulatrice -Y-a-t-il un cadre légal définissant la relation contractuelle? -La contractualisation fait-elle partie des objectifs du plan stratégique du MSPP? - Existe-t-il une coordination nationale du SOG Le niveau central a-t-il définit les lignes directrices de la relation? Caractéristiques des prestataires 1- La Direction Départementale -Les objectifs du projet ont-ils été bien définis? -Les règles du jeu ont-elles été bien comprises? -Y-a-t-il eu une planification relative à la mise en œuvre du projet? -Les institutions ont-elles été choisies par rapport aux objectifs du projet? et/ou par rapport à la capacité managériale? - L accompagnement des institutions dans l exécution du projet se faisait-il selon les clauses du contrat? -existe-t-il un plan de coordination du projet au niveau de la DD? -Y-a-t-il un contrôle de l avancement des activités? 19

21 - A-t-il un coordonnateur de projet au niveau de la DD? 2- Institutions sanitaires -L institution sanitaire a-t-elle vu en ce projet une opportunité? -Les objectifs du projet ont-ils été bien compris? -Les règles du jeu ont-elles été bien définies et comprises? -Y-a-t-il eu une régulation interne pour l application des normes? -Y-a-t-il un plan définit pour la mise œuvre du projet? -Y-a-t-il un responsable de la gestion du projet au niveau institutionnel 4.6.CONTRAINTES Notre travail de recherche comporte certaines limites: La faiblesse dans le support logistique ne nous a pas permis de visiter le centre de Mombin Crochu, l une des institutions sélectionnées et dont l accès est très difficile. La faiblesse du système d informations au niveau départemental, car il existe très peu de documentation au niveau de la DSNE. Les données pourraient comporter des biais car, certains responsables ont gardé une certaine réserve dans le souci de conserver une bonne image de leur organisation. Récent changement de staff de direction dans l un de nos institutions cibles, où les responsables manquent beaucoup d information concernant le fonctionnement du projet. COLLECTE DE DONNEES Notre collecte de données à propos de la gestion du SOG dans le département Sanitaire du Nord- Est nous a permis de visiter la Direction Départementale, quatre institutions sanitaires dont : - L Hôpital de Fort-Liberté qui est l Hôpital Départemental (HD), 20

22 - Le Centre Médico-Social de Ouanaminthe, faisant office d Hôpital Communautaire de Référence (HCR) - le Centre de Diagnostic Intégré (CDI) du Trou du Nord - Le Centre de Santé de Mont-Organisé. Ces visites nous ont permis de rencontrer vingt-deux (22) informateurs dont : - Les deux (2) responsables du projet de la direction départementale, - Onze (11) prestataires de soins évoluant dans les quatre (4) Institutions Sanitaires sélectionnées - Sept (7) responsables d institutions, dont 4 Directeurs Médicaux, 2 Administrateurs et le Directeur technique des CDS (Centre pour le Développement et la Santé), vu que trois des institutions concernées étaient sous la tutelle des CDS lors de l implantation du SOG en 2008 et deux le sont encore. Le groupe a pu aussi rencontrer : - une (1) responsable au niveau de l OPS/OMS et la de la Directrice de la Santé de la Famille (DSF) au Bureau Central du MSPP. 5. PRÉSENTATION DES RESULTATS Se référant à notre modèle conceptuel et notre cadre d analyse, nous avons collecté des données au niveau des quatre entités sur lesquelles repose le projet SOG : la DSNE, les IS, l OPS/OMS et la DSF. Le SOG s est implanté dans le Nord-Est depuis 2008, dans cinq IS, dont les quatre de notre étude et le centre de Mombin-Crochu. Un contrat fut signé entre l OPS/OMS et la DSNE et ce dernier avait la responsabilité d encadrer les institutions impliquées, afin d assurer une mise en œuvre conforme et une gestion appropriée du projet. Ce contrat basé sur le partenariat et non sur une relation employeur-employé, définissait les différentes responsabilités des parties. La DSNE joue un rôle d interface entre les Institutions Sanitaire et OPS/OMS. Les dossiers SIP (dossier patient) contenant l histoire clinique périnatale des femmes qui constituent la pièce 21

23 justificative pour le remboursement des coûts de prestation, devraient être envoyés à la DSNE qui après vérification sur la complétude de ces dossiers les acheminera à son tour à OPS/OMS. Le logiciel SIP qui est l un des outils élaboré pour la gestion des données n a été utilisé ni par la DSNE ni par les IS et certain responsables ne sont même pas au courant de son existence. Un formulaire de facturation mensuel consolidé devrait être rempli par la DSNE et acheminé avec les dossiers autorisant ainsi les remboursements aux IS. Ces formulaires de facturation de même que les formulaires d audit de décès maternel que la DSNE avait à utiliser pour le suivi de la qualité des soins dispensés au niveau des IS n ont pas été retrouvé au niveau de la DSNE. La DSNE devrait aussi assurer le suivi, la supervision et le contrôle de l avancement du projet. Vu que le projet visait une augmentation standard du taux d accouchement institutionnel, toute augmentation du nombre d accouchement dépassant le taux prévu par le projet devrait être négociée par la DSNE auprès de l OPS pour les éventuels remboursements. Fort de tous ces éléments décrits clairement dans le contrat signé entre la DSNE et l OPS/OMS, le Directeur fut interrogé sur ses responsabilités dans la gestion du projet. Ce dernier nous a laissé entendre que la gestion du projet devrait être entièrement assurée par les responsables d institutions et non par la DSNE. A ce propos aucun plan de mise en œuvre et de contrôle du projet n a pu être retrouvé tant au niveau de la DSNE qu au niveau des institutions sanitaires. A Ouanaminthe, le staff de direction est nouveau et ne dispose pas de certaines informations. A trou-du-nord ce sont les cubains qui ont signé le contrat avec OPS et perçu les fonds. En outre aucun suivi budgétaire n est effectué, car il n y a pas de plan prévisionnel de dépenses pour les fonds du projet. 22

24 Les informations concernant le projet ont pu être véhiculés aussi bien au niveau institutionnel que communautaire dans le souci de motiver non seulement les prestataires mais aussi les familles sur l importance de l accouchement institutionnel. Beaucoup de retards dans l acheminement des dossiers sont toutefois enregistrés. Fort- Liberté a atteint 10 mois de retard et Ouanaminthe près de 7. A un moment donné, ces retards répétés ont amené l OPS à prendre la décision de court-circuiter la DSNE afin de diminuer les délais d expédition des dossiers. Ainsi les dossiers SIP étant envoyés directement à OPS/OMS, ce dernier a engagé une firme devant assurer la vérification et le traitement des données. La Direction Départementale n a alors presque plus le contrôle du processus. Pour intégrer le projet, les institutions devraient répondre à certains critères selon qu il s agit d un niveau SOUB (Soins Obstétricaux d Urgences de Base) : présence de salle d accouchement équipé et d au moins 2 Sages-femmes, ou d un SOUC (Soins Obstétricaux d Urgences Complets), avec au moins un obstétricien et une Salle d opération fonctionnelle. Différents outils élaborés par l OPS/OMS en support au projet devaient être utilisés par les IS qui devraient tenir les dossiers et les registres à jour et les transmettre à la Direction Départementale au plus tard le 5 du mois qui suit les activités. Certains prestataires accusent des difficultés à utiliser le dossier SIP, car ils estiment que les caractères sont trop petits, les paramètres trop nombreux ce qui leur fait perdre du temps Par conséquent, les IS n arrivent pas à envoyer à temps les dossiers SIP qui sont soient incomplets, soient mal remplis ou tout simplement non utilisés par quelques prestataires. Cependant des formations sur l utilisation de ces dossiers ont été données aux prestataires. A Fort-Liberté et Ouanaminthe, les sagesfemmes font des mises à jour périodiques en aide à l utilisation du SIP. A Trou-du-Nord la Sage-Femme s occupe elle-même du remplissage des dossiers. A Mont-Organisé il n y a pas de Sage-Femme comme le prévoyait le projet or, ceci représentait un critère d inclusion. Le dossier SIP est toutefois utilisé par les infirmières disponibles et c est le centre qui a eu à enregistrer le moins de retard dans la soumission de dossier. Les frais de transport aux femmes enceintes et aux matrones n ont pas pu être fournis comme prévus par Ouanaminthe, Fort-Liberté et Trou-du-Nord par manque de fonds 23

25 disponibles, puisque ces frais devraient être payés par les IS et remboursés par la suite par OPS après soumission des copies de reçus dûment signés par les bénéficiaires (matrones et FE). Face à ces obligations, les Institution Sanitaires de leur côté subissent les contrecoups de l affluence occasionnée par la gratuité des soins obstétricaux : augmentation du temps d attente, surcharge de travail pour le personnel, espace physique insuffisant, rupture de stock répétée, pour ne citer que cela. Par ailleurs, les prestataires et responsables d IS se plaignent aussi de différents problèmes liés à la gestion du projet notamment : carence en personnel ; difficultés à gérer les dossiers SIP ; mouvement de personnel pour certaines IS ; l appauvrissement des institutions dû aux retards dans l acheminement des dossiers, retard de décaissement ; insuffisance des fonds alloués à la prise en charge des gestantes et l absence d incitatifs financiers pour les prestataires travaillant dans le projet Du côté de l entité régulatrice, les données recueillies nous ont révélé qu il n existe pas encore de cadre légal régissant les relations contractuelles dans le système de santé. Le plan stratégique quinquennal ( ) du MSPP a fait néanmoins état de coopération possible entre le MSPP et des Organisations Internationales et des ONG. Même si la DSF ne suit pas directement l évolution du projet, elle dispose cependant de certaines données globales sur les résultats qui ont permis à la Directrice de croire que les interventions ont effectivement aboutit à des résultats tant qualitatifs que quantitatifs. 6. DISCUSSION/ ANALYSE En nous référant à la modélisation du projet tel que conçu par OPS/OMS, nous constatons que ce projet s intègre dans une relation contractuelle triangulaire : OPS/OMS - DSNE - IS, basée bien sûr sur le partenariat, où la gestion du projet devrait être assurée par la Direction Départementale. Bien qu il fût assez étonnant qu aucun responsable d IS ne connaisse pas le rôle combien important de la DSNE dans la gestion du projet. La transmission de plus d informations sur le rôle des différents acteurs impliqués serait sans doute un facteur motivant, pouvant favoriser la collaboration de tous. La DSNE devrait non seulement garantir la coordination et le suivi du projet au niveau des institutions, mais aussi soutenir une prestation basée sur la qualité des services et des soins 24

26 obstétricaux, ce qui nécessiterait bien entendu la mobilisation de la compétence technique nécessaire et la disponibilité en temps de cette compétence. Car la DSNE dans sa part du contrat devrait entre autres: - Auditer 100 % des prestations selon l'analyse des dossiers SIP - Auditer 100 % des décès maternels - Faire le suivi mensuel du pourcentage d'augmentation des accouchements au niveau de chaque IS - Préparer et acheminer le formulaire de facturation consolidé autorisant le remboursement des IS. Notre collecte de données nous a donc permis de constater non seulement que la DSNE n a pas pu respecter les différentes exigences du contrat signé avec l OPS/OMS, soit par manque de ressources et /ou de temps, mais aussi il se pourrait qu il y ait quelque part un manque de compréhension de son vrai rôle dans la gestion du dit projet. Certains outils nécessaires à cette gestion ne sont même pas disponibles à la DSNE, comme par exemple les formulaires de facturation mensuelle consolidée autorisant les remboursements des IS par OPS/OMS. La DSNE avait aussi à faire le plaidoyer pour le remboursement des accouchements dépassant le nombre prévu par le contrat, tâche qu elle n a pas accompli vu que les dossiers ne passent plus par le biais la Direction. Les institutions de leur côté devraient assurer la prise en charge des femmes pendant la grossesse, l accouchement et le post-partum, ce qui d après les responsables ne représentait pas un problème puisque les IS dispensaient déjà ces soins. Toutefois, le contrat exigeait aussi l augmentation du nombre d'accouchements institutionnels, l utilisation du Système d'information Périnatale (SIP) et l adoption du formulaire du SIP comme dossier clinique. Ce système n a jamais été fonctionnel tant dans les IS qu à la DSNE bien que des ordinateurs ont été distribués à cet effet, mais malheureusement, il n y a pas eu de personnel affecté à leur fonctionnement. Le formulaire SIP de son côté qui aurait dû être adopté comme dossier patient, était aussi la pièce justificative à présenter pour les remboursements. Or, le fait que certains prestataires n utilisent pas ou ne peuvent remplir convenablement ces dossiers, on a pu comprendre que c est là le principal problème des IS à soumettre régulièrement les dossiers à 25

27 l OPS. Cette condition entraine d une part la décapitalisation des IS qui continuent à offrir les soins gratuitement sans pouvoir renflouer leurs comptes et d autre part une fausse gratuité dans la mesure où les bénéficiaires payeraient pour certains services quand les ressources ne sont pas disponibles. En s engageant pour la première fois dans des relations contractuelles en Haïti avec des entités qui n ont pas du tout l expérience de ces types de relation, l OPS/OMS avait sans doute une tâche importante à accomplir : faire de la contractualisation une expérience réussie, passible d être généralisée dans le système de soins Haïtien. Cette relation contractuelle essentiellement basée sur la confiance, nécessite un accompagnement beaucoup plus rapproché, permettant ainsi aux différents acteurs de se retrouver dans la dynamique de la relation contractuelle, de comprendre leur rôle et celui des autres acteurs ainsi que les mécanismes de la contractualisation leur permettant ainsi d accomplir pleinement leurs tâches. Cependant, suite à des difficultés qu aurait rencontrées l acheteur dans le cadre de cette relation avec la DSNE, il a préféré court-circuiter cette dernière dans le processus et traiter directement avec les IS au lieu de l aider à résoudre les problèmes l empêchant de répondre correctement à sa part du contrat. Un tel comportement serait un manquement de l acheteur dans le cadre d une relation contractuelle basée sur la confiance. D autant que les bénéfices qu auraient apportés les rapports DSNE-IS seraient non seulement profitables à l amélioration de la qualité des services et une bonne gestion du projet mais, bénéfiques pour l avenir de la contractualisation dans le système. On ne peut surtout pas négliger cet aspect de l amélioration de la qualité des soins et des services auquel s intéresse le projet SOG car plusieurs outils sont élaborés en ce sens. Ces outils bien qu utilisés de façon isolée pourrait servir de base à l élaboration d outils standard de collecte de données dans le but d améliorer notre Système d Information Sanitaire (SIS). Globalement, malgré les différents problèmes dont se plaignent les responsables d institutions : carence en personnel ; difficultés à gérer les dossiers SIP ; mouvement de personnel pour certaines IS ; l appauvrissement des institutions dû aux retards dans l acheminement des dossiers ; insuffisance des fonds et l absence d incitatifs financiers pour les prestataires, ces responsables pensent encore que le projet serait une opportunité. Même dans le 26

28 cas particulier du Trou-du-N où ce sont les Cubains qui ont signé les contrats et perçu les décaissements, l avis des responsables Haïtiens de cette institution ne diffèrent pas des autres, malgré certaines frustrations, car ce sont les prestataires Haïtiens qui remplissent les dossiers SIP. Si une évaluation initiale des IS a précédé l implantation du projet se basant sur les critères d éligibilité, une évaluation post serait plus que nécessaire afin d apprécier comment certaines institutions ont pu faire face à l augmentation de la fréquentation occasionnée par la gratuité, qui dans certain cas dépasse grandement ce que les institutions auraient espéré. Ces évaluations permettront d apporter le support nécessaire à l amélioration de la qualité des services qu offrent les IS. Quel est l apport de l entité régulatrice dans cette relation? En réalité il est très flou. Le plan stratégique quinquennal ( ) du MSPP a certes fait état de coopération possible entre le MSPP et des Organisations Internationales et ONG un arrêté présidentiel en date du 26 Juillet 2005 a de son côté fait mention de la gratuité des Soins maternels à compter du 1 er Octobre Ces deux notes sont les principaux éléments que nous avons pu trouver apportant un appui quelconque à cette relation entre l OPS/OMS et le MSPP. Il semblerait qu il n existe pas encore de cadre légale régissant ces types de contrats. Comme prévu dans la modélisation du projet, la DSF et la DOSS pourraient assurer le contrôle et la supervision de la qualité des soins et participer dans le suivi et l évaluation du projet. Si le projet adopte une stratégie décentralisée de gestion de fonds et d informations, il n éloigne pas pour autant les Directions Départementale de la gestion participative du projet. 6.1.EVALUATION DES VARIABLES Caractéristiques des fournisseurs de soins (Institutions sanitaires) Dimension Variables Synthèses Evaluation Intégration Formalisation Aucun plan de mise en œuvre n a été élaboré Absence de mécanisme de pilotage et de suivi. Faible Motivation Les informations relatives au Projet SOG sont véhiculées dans les IS et les responsables sont pour la pérennisation du projet et voient en ce dernier une opportunité. Toutefois, manque de mécanismes incitatifs Moyen 27

29 pour les prestataires Engagement Les responsables se disent dévouer à la réussite du projet Faible cependant dans la pratique, il existe un manque de conformité aux procédures établies dans le contrat avec retards répétés de soumission de dossiers et de rapport. Retards de 10 mois pour Fort-Liberté et 7 mois pour Ouanaminthe sont enregistrés. Non utilisation du système d information périnatale Gestion/Ca Planification Aucune planification budgétaire des fonds du projet. Les Faible pacité opérationnelle responsables d IS n ont pas une idée claire du coût des organisatio soins maternels dispensés. Pas de mécanisme de gestion nnelle du projet Organisation des A cause de l absence de planification, et les retards Moyen ressources répétés de soumission de dossiers pour les remboursements, l organisation des ressources devient difficile, rupture de stock souvent à Ouanaminthe et Fort- L. Cependant les 4 IS ont pu s arranger de manière à avoir des prestataires pour la dispensation des services et l utilisation des outils bien qu insuffisant. Contrôle Pas de production de rapport sur l évolution du projet et Faible d exécution des résultats obtenus. A Trou-du-N et Ouanaminthe on a chargé les sagesfemmes à s occuper des dossiers SIP comme mesure correctrice pour une utilisation plus efficace des dossiers SIP. Caractéristiques des fournisseurs de soins (Direction Départementale) Dimension variables Synthèses Evaluation Formalisation l inexistence d un plan de mise en œuvre, et mécanisme Faible Intégration de gestion du projet au niveau départemental. Engagement Le manque d implication de la DSNE dans la gestion du Faible projet et défaillance au respect des différentes exigences du contrat. Coordination Il y a une supervision sur une base trimestrielle qui se Moyen Supervision fait, toutefois il y a un manque d accompagnement des IS dans l exécution du projet Contrôle Non-disponibilité de rapport de mise en œuvre, Faible 28

30 d évolution et d évaluation du projet. Non utilisation des outils de gestion du projet Capacité de l acheteur dimension Variables Synthèses Evaluation Gestion de la Capacité Document du projet est élaboré, les clauses du contrat Moyen relation d entretenir une sont clairement déterminées et les objectifs de la contractuelle relation relation bien définis contractuelle Cependant vu que c est une relation basée sur la confiance, l acheteur ne supporte pas assez la mise en œuvre. Prise de décision d écarter une des parties prenantes de la relation sans recherche de consensus. Parfois non-respect du délai de trente (30) jours prévu pour le remboursement des coûts de prestation Capacité de l entité régulatrice Dimension Variables Evaluation Synthèses Normalisation Capacité à régir le comportement des acteurs Pas de cadre légale régissant les relations contractuelles au niveau du MSPP. Le MSPP ne définit aucune ligne directrice. Le niveau central ne suit de près le projet et n a pas une idée claire de l exécution, l évolution et des résultats. Faible 6.2.LEÇONS APPRISES Le SOG n est pas simplement un support financier apporté au MSPP comme beaucoup le pensent mais un projet dont la réussite dépendait des règles fixées et d une planification des ressources et activités à entreprendre Pour être réellement efficace, la relation contractuelle basée sur le partenariat exige le partage des responsabilités et le support mutuel des différents acteurs en présence La réussite de projet de ce genre implique le respect des clauses du contrat par toutes les parties prenantes pendant toute la durée du projet 29

31 Mettre à profit des opportunités telles le projet SOG pourrait largement aider à l amélioration de la qualité des soins fournis tout en développant les capacités managériales des responsables d IS 7. RECOMMANDATIONS 1. Evaluer l équipe de gestion de projet de la Direction Départementale afin de déceler les éventuels besoins de renforcement. 2. Réorganiser le comité de pilotage de projet de la DSNE : Intégrer les responsables d institutions dans l équipe de gestion de façon à avoir un comité élargi de gestion de projets Assigner des tâches spécifiques aux membres Réaliser des rencontres régulières sur une base mensuelle avec les membres pour le partage d information et une prise de décision commune au besoin. Par le biais de ce comité, la DSNE pourrait apporter le support nécessaire en matière de gestion aux responsables des Institutions Sanitaires du département, renforçant ainsi leur capacité managériale et organisationnelle par des encadrements rapprochés et des séances de formation 3. Elaborer un processus interne de gestion des projets et définir les sous-processus qui s y rattachent : - Gestion de la qualité - Gestion logistique - Gestion de l information - Gestion des ressources financières 4. Mettre en place un mécanisme facilitant la transmission d informations Encourager les responsables d IS à établir un calendrier de rencontres hebdomadaires au sein de leur institution Porter les prestataires à tous les niveaux à cultiver l importance de la disponibilité d informations fiables. Ceci implique : - l utilisation adéquate et systématique des outils de collecte de données (dossiers patients, formulaires de rapport, registres ) 30

32 - Soumission régulière de rapport mensuel. 5. Etablir un tableau de bord afin de suivre les activités à effectuer, ainsi que leur niveau d accomplissement. 6. Organiser des visites d encadrement, de suivi et de contrôle sur une base mensuelle au début de mise en œuvre des projets afin de s assurer de la conformité des interventions par rapport aux activités prévues. 7. Sensibiliser le personnel sur l importance de la qualité des services Encourager les prestataires à s auto évaluer afin de déceler leurs faiblesses Elaborer un calendrier de formation à l intention des prestataires. 8. CONCLUSION «La façon dont les systèmes de santé sont conçus, gérés et financés influent sur la vie des gens et sur leurs moyens de subsistance. La différence entre un système de santé efficace et un système défaillant se mesure aux décès, aux incapacités, à l'appauvrissement, à l'humiliation et au désespoir qui en résultent». (Gro Harlem Brundtland, OMS, 2000). Le Projet SOG tel que géré à la DSNE a présenté de multiples lacunes et irrégularités qui ont entravé son bon fonctionnement et par là minimisent les résultats escomptés. Toutefois, l optimisme dont fait preuve le Directeur Départemental du Nord-est pourrait conduire ce département vers une autre vision des projets tel que le SOG de façon à tirer profit de l opportunité dont ils représentent. Cependant, certains enjeux sont à considérer dans la mise en œuvre de ces projets basés sur la contractualisation dans un système de santé si limité que le nôtre : où trouver la complémentarité de ce que certains projets pourraient apporter vu les faibles ressources dont dispose le MSPP? Comment pallier tout le manque de compétence en gestion dans les Institutions Sanitaires? Comment faire face à la pénurie chronique tant qualitative que quantitative en ressources humaines à tous les niveaux du système sanitaire? La nécessité de structurer les relations contractuelles au sein du système de soins Haïtien est d autant plus important que ces relation on fait leur preuve dans l amélioration de système de santé tant dans les pays développés que ceux en voies de développement. Ces relations 31

33 représentent aussi une source de financement dont nous ne pouvons-nous permettre de ne pas mettre à profit. Nous osons penser que l application des recommandations produites pourrait aider à améliorer de manière générale la gestion de ces projets au niveau de la Direction Sanitaire du Nord-Est. Favoriser l émergence d opportunités telles le projet SOG pourrait largement aider à l amélioration de la qualité des soins fournis tout en développant les capacités managériales des responsables d IS 32

34 BIBLIOGRAPHIE. - BEAUD S, WEBER F, 2003.Guide de l enquête de terrain - Produire et analyser des données ethnographiques. 3 ème édition, Paris, La Découverte. Pp Disponible sur : DÉVÉRIN Y, La méthode de recherche (Support pédagogique à l intention des étudiants d Yveline DÉVÉRIN - Université de Toulouse-le-Mirail - ; - Gilles Garel et Al «Management de projet et gestion des ressources humaines» - Henry MINTZBERG; Le Management; Edition Eyrolles; New-York, USA; Jean Perrot et Al.1997, «Approche contractuelle de nouveau partenariat dans les pays en voie de développement», Volume 24. Document de travail. Genève Juin Jean PERROT, OMS, 2007 Politique Nationale de Contractualisation Genève - MSPP, Enquête Mortalité, Morbidité et Utilisation des Services» EMMUS III, Haïti - MSPP, Aout 2005 «Plan Stratégique National pour la Réforme du Secteur de la Santé » Haïti - MSPP, Enquête Mortalité, Morbidité et Utilisation des Services» EMMUS- IV, Haïti - Notes de cours du module Gestion de projet Notes de cours du module Fondements du management OMS 1999, Rapport sur la santé dans le monde «Pour un réel changement» - OMS 2000, Rapport sur la santé dans le monde «Pour un système de santé plus performant» 33

35 - OMS, 2007 «Vade-Mecum de la contractualisation dans le domaine de la sante» Genève - OMS «Soins Obstétricaux Gratuits (SOG) en Haïti. Pour une Grossesse à moindre risque chez les femmes et les nourrissons» Whqlibdoc.who.int/hq/2010/who-MPS - OMS, «Une Politique Nationale De Contractualisation Guide Pour Son Elaboration Et Son Suivi». Discussion Paper Numéro Département "Financement Des Systèmes De Santé" Hss/Hsf/Dp.F OMS «Pour Améliorer la Santé maternelle et Néonatale» WHO/MPS / SCHNEIDER D. K., Balises de méthodologie pour la recherche en sciences sociales (matériaux de cours en plusieurs modules) TECFA, Faculté de Psychologie et des Sciences de l'education, Université de Genève. Disponible sur : 34

36 Annexe I : CADRE D ANALYSE Caractéristiques des fournisseurs de soins (Institutions sanitaires) Dimension Variables indicateurs Stratégies de collecte Intégration Formalisation -Existence d un plan de mise en œuvre du Entrevue SOG Consultation de - Mise en place de mécanismes de pilotage documents Mise en place de mécanismes de suivi du projet SOG Motivation -Proportion d informateurs disposant Entrevue d informations minimales sur le projet observation - Perception que le SOG répond à leurs attentes et/ou à leurs besoins -Sentiment que le projet est utile à l établissement et/ou à la communauté -Attitudes positives à l égard du projet -Volonté de collaborer au projet Engagement -Adhésion des responsables d institutions Entrevue au projet -Promotion du projet auprès du personnel -Les prestataires se conforment aux procédures établies par le projet Dévouement au travail sources Responsable s d IS Responsable institution Prestataire Responsable institution Prestataire Gestion Planification -Analyse initiale effectuée Entrevue Responsable (Capacité opérationnelle -Evaluation des coûts de la santé maternelle s institution organisationn -Activité bien définies Prestataires elle) -Mécanismes de suivis sont mis en place de soins -Evaluation des besoins et des ressources nécessaires -Planification budgétaire des fonds du SOG Organisation Rotation efficace du personnel selon Observation -Chef de des ressources procédure du SOG Consultation service -Utilisation rationnelle des matériels selon document -Prestataire 35

37 besoins et procédures du SOG Entrevue de soins Contrôle d exécution -Soumission de rapport mensuel Analyse des résultats et prise de décision Application de mesures correctrices Utilisation des outils du projet par les prestataires Disponibilité des pièces justificatives Disponibilité de rapport d évaluation Consultation document Observation Caractéristiques des fournisseurs de soins (Direction Départementale) Dimension variables Indicateurs Stratégies de collecte Intégration Formalisation -- Existence d un plan de mise en œuvre Entrevue -Inclusion d activité de mise en œuvre du SOG document dans le PDI (Plan Départemental Intégré) Responsable s institution Sources Directeur DD Gestionnaire de projet Engagement - Promotion du projet auprès des institutions Entrevue -Directeur Implication dans la mise en œuvre départemental -Accomplissement des exigences du contrat -Gestionnaire de projet Gestion Coordination Existence Plan de coordination du projet entrevue -Directeur Supervision -Accompagnement des institutions dans départemental l exécution du projet -Gestionnaire -Joue le rôle d Agent de liaison entre de projet l OPS/OMS et les institutions -Inscription du SOG au calendrier de entrevue Direction supervision DSNE départementale -Réalisation de Supervision auprès des institutions - Existence de Rapport de supervision des activités du SOG -Suivi de supervision Contrôle - Suivi budgétaire Réception, Vérification et Consultation Direction acheminement des dossiers SIP de document départementale Disponibilité du formulaire consolidé de Entrevue facturation Disponibilité rapport d audit de décès 36

38 maternels et infantiles Capacité de l acheteur (OPS/OMS) dimension Variables indicateurs Stratégies de collecte Gestion de la Capacité - Existence d un document de -Entrevue relation d entretenir une référence du projet -Consultation de contractuelle relation -Elaboration des termes du contrat document contractuelle -Objectifs de la relation sont clairement définis -Gestion continue de la relation contractuelle -Respect des délais -Analyse les résultats du projet -Accompagne les prestataires dans la mise en œuvre du projet sources Responsable du Projet SOG a l OPS/OMS Capacité de l Entité régulatrice dimension Variables indicateurs Stratégies de collecte Normalisation Capacité à régir le -Existence d un cadre légal - Entrevue comportement des régissant les relations -Consultation de acteurs contractuelle document -Existence d outils standards de collecte d informations -Etre informé des résultats fournis diffusion et publications de l information Respect et l application des normes sources Directrice de la DSF 37

39 Annexe II MODELISATION DU PROJET, tel que conçu par OPS/OMS (Source : Document du projet) NIVEAU POLITIQUE NIVEAU DE GESTION ACDI Exécute le projet Rend des comptes à propos des résultats de l intervention et des dépenses Finance, suit et évalue le projet Paie les factures selon les modalités définies OPS/OMS OPS-MSPP formalisent accord prévoyant la gestion décentralisée des fonds et des informations incluant aussi tous les mécanismes de coordination, suivi et évaluation Les DD transmettent les résultats des audits auprès des IS Audit les décès Les DD transmettent les factures et la documentation sous la forme appropriée pour autoriser le paiement Fixe l augmentation des accouchement prise en charge par l IS Paie les DD pour la charge de travail additionnelle Vérifie si les IS remplissent les critères d inclusion Participe à la vérification du respect des critères de qualité MSPP STRATÉGIE DE DE L INTERVENTION Assure le contrôle et la supervision de la qualité des soins (DOSS) et participe dans le suivi et évaluation DIRECTIONS DÉPARTAMENTALES/UCS* Tient les registres à jour Prépare et envoi les informations au département (factures, doc., etc) Négocie l augmentation des accouchements prise en charge par l IS Fait l audit des prestations (qualité) à travers l analyse de la HCPSB Fait l audit des décès maternels et néonataux Assure l intégration des soins lors des processus de référence et contre référence Négocie l augmentation des accouchements prise en charge par l IS Vérifie que les soins sont offert pour autoriser les paiement NIVEAU DE PRESTATION NIVEAU COMMUNAUTAIRE Applique la stratégie de communication Analyse les détermina/nts de la décision de la femme d accoucher à domicile Développe une stratégie de communication pour le projet Rembourse les frais de transport des femmes enceinte Assure le transport de la FE et la matrone vers l IS TRANSPORT Rembourse les matrones pour amener les femmes enceintes à l IS MATRONES DIRECTION INST. DE SOINS (IS) Sensibilise les femmes enceinte à privilégier les accouchements institutionnelles et accompagne les femmes enceinte aux institutions de santé Tient les dossiers à jour Transmet les informations sur des supports adéquats Réalise les audits de qualité ÉQUIPE CLINIQUE DES IS Se présente aux visites pré et post natales et lors de l accouchement * : seulement dans le cas des Unités communales de santé (UCS) avec un niveau opérationnel considéré suffisant Offre des soins de qualité Déclenche la référence et fait le suivi de la contre référence lorsque nécessaire Participe aux formations du projet FEMMES ENCEINTES (FE) Assure la formation de l équipe clinique au SIP et aux critères de qualité des soins Applique la stratégie de communication 38

40 Annexe III CARTE DES SITES D IMPLANTATION DU SOG 39

41 Annexe IV GUIDE D ENTREVUE AVEC LES RESPONSABLES D INSTITUTION OU S EST IMPLANTE LE PROJET DE SOINS OBSTETRICAUX GRATUITS (SOG) 1. Depuis quand gérez-vous le projet SOG dans votre institution? 2. Existe il un contrat liant votre institution à l OPS/OMS? 3. Existe-il un document de référence relative au projet SOG? 4. Les objectifs poursuivis par le projet étaient clairement définis? 5. Les règles du jeu étaient comprises et acceptées? 6. Avez-vous bien compris votre rôle dans l exécution du projet? 7. Avez-vous vu en en SOG une opportunité? pourquoi? 8. Vous sentiez-vous prêt à la mise en œuvre de ce genre de projet? 9. Avez-vous fait un plan de mise en œuvre du projet SOG? 10. Avez-vous mis des mécanismes en place pouvant vous faciliter la gestion du projet? 11. En quoi consistent ces mécanismes? 12. Quels ont été vos appréhensions concernant la mise en œuvre du projet? 13. En avez vous faits part à la Directeur départemental? à l OMS/OPS? 14. Ces appréhensions étaient-elles prises en compte par les instances concernées? 15. Quels ont été vos principaux chalenges? 16. Avez-vous pu y faire face avec efficacité? si non pourquoi? si oui comment? 17. Relativement à ce projet en quoi consiste votre satisfaction? 18. Avez-vous eu tout le support technique nécessaire de la part de l OPS/OMS? 19. Vous sentez-vous suffisamment supporter par la DSNE? 20. Si oui en quoi consistait ce support? Si non qu espériez-vous de la part de la DSNE? 21. Les informations relatives aux SOG étaient-elles véhiculées à tous les niveaux dans l institution? 22. Avez-vous eu les ressources nécessaires à l implantation du projet? 23. A-t-il eu des séances de formation? 24. L institution a-t-il pu utiliser tous les outils mis à sa disposition pour la mise en œuvre du projet? 25. Comment les prestataires voyaient-ils le projet? 26. A-t-il eu une mobilisation visant à motiver les prestataires de soins? 40

42 27. Étaient-ils prêts à y collaborer? si non pourquoi? 28. A-t-il eu des revendications de la part des employés? 29. Les employés sont-ils informés de la progression du projet? 30. Comment se fait le suivi du projet avec les responsables de la DSNE? 31. Avez-vous pu soumettre vos rapports de façon régulière? 32. Etes-vous au courant qu il y a eu des évaluations formatives et/ou sommatives du projet? si oui êtes-vous informé des résultats? 33. Désiriez-vous voir changer quelque chose dans la gestion du SOG? ce serait quoi? QUESTIONNAIRE D ENTREVUE A L INTENTION DES RESPONSABLES DE LA DSNE DANS LE CADRE DE LA GESTION DU PROJET SOG 34. Comment s est initié le projet SOG dans la DSNE? 35. Dans le cadre du projet SOG, la DSNE a-t-elle un contrat formel avec l OPS/OMS? 36. Combien d institutions font-elles parties du projet SOG dans la DSNE? 37. Quels sont les conditions et critères de sélections des institutions? 38. A-t-il eu une planification pour l implantation du projet? (évaluations des besoins? planification et organisation des ressources? 39. Les informations relatives au projet ont-elles été véhiculées a tous les niveaux? (institutionnel, communautaire, religieux ) 40. La participation de la communauté a-t-elle été effective? 41. Quelles sont les responsabilités de la DSNE dans la gestion du projet SOG? 42. Existe t-il un plan de gestion du projet SOG à la DSNE? 43. Avez-vous un plan de supervision du SOG? 44. A quel rythme se fait cette supervision? 45. Existe-t-il une équipe de gestion de projet à la DSNE? 46. Quels sont les outils utilisés par la DSNE dans la gestion du projet SOG? 47. Ces outils de gestion ont-ils été fournis par l OPS/OMS ou élaborés par les responsables de la DSNE? 48. Existe-il un accompagnement de la part de l OPS/OMS pour la mise en œuvre du projet? 49. Avez-vous des rencontres avec l OPS/OMS dans le cadre de suivi du projet? Si oui, à quel rythme? 41

43 50. Comment se fait le processus de contrôle du projet dans les institutions? 51. Avez-vous pu faire une évaluation du projet? 52. Les institutions concernées envoient elles régulièrement leurs rapports à la DSNE? 53. Dans le cas d une omission ou d un retard dans la réception d un rapport, quelle est le comportement de la DSNE? 54. La DSNE reçoit elle souvent des plaintes provenant des institutions pour rupture de stock, retard de décaissement ou autres causes? 55. Quels genres de plaintes recevez-vous de l OPS/OMS concernant les institutions faisant partie du projet SOG? 56. Pensez-vous que le projet SOG a atteint ses objectifs au niveau de la DSNE? 57. Si non, quelles en sont les causes? 58. Quelles différences faites-vous entre SOG I et SOG II? 59. D après vous qu est-ce qu il faudrait changer pour améliorer la gestion du projet SOG dans le Nord Est? GUIDE D ENTREVUE POUR LES RESPONSABLES DU PROJET DE SOINS OBSTETRICAUX GRATUITS (SOG) A L OPS/OMS 60. En quoi consiste le projet SOG? 61. Existe-il un document de référence relative au projet SOG? 62. Existe il un contrat liant OPS/OMS aux responsables de la Direction Sanitaire du Nordest dans le cadre du projet SOG? Cela remonte à quand? 63. Quelles sont les clauses de ce contrat? 64. Comment aviez-vous pu faire face aux enjeux que présume la contractualisation? 65. Avez-vous l habitude des relations contractuelle en Haïti? 66. Quelle était la durée prévue pour la réalisation du projet en Haïti? 67. Quels étaient les buts fixés par le projet? 68. Dans quelle mesure le projet a atteint les objectifs fixés au départ? a. Les interventions réalisées ont-elles permis d atteindre les résultats quantitatifs et qualitatifs prévus par le projet? 42

44 b. Quelles ont été les stratégies utilisées qui se sont avérées efficaces ou non efficaces pour l atteinte des résultats? 69. Quel a été la manière de procéder à la préparation à la contractualisation? 70. Comment la formalisation de la relation contractuelle a-t-elle été formulée? 71. Tout engagement suppose des devoirs et des obligations réciproques. Comment pourriezvous l expliquer dans le cadre de ce projet? 72. Aviez-vous établis des critères de sélection pour les institutions devant participer au projet? 73. Les partenaires sélectionnés dans le département du Nord-est ont-ils acquis les capacités techniques, de gestion pour mettre en œuvre efficacement les activités du projet SOG? a. Le système de collecte de données mis en place dans le cadre du projet conjoint, est-il efficace pour orienter les actions prioritaires sur le terrain? Quelles recommandations peuvent être faites pour l améliorer? 74. Quel genre d assistance technique offrez-vous à la DSNE?/ aux institutions? 75. Etant le responsable du projet SOG, en quoi consiste votre satisfaction? 76. Quelle perception avez-vous de la marche du projet dans le département Sanitaire du Nord-est? si mauvaise avez-vous pu mettre les doigts dans le dysfonctionnement perçu? 77. Des mesures de mitigations ont-elles été prises? 78. Avez-vous pu atteindre la couverture nationale prévue? Quand est-il du département du Nord-est? 79. Comment se fait le suivi du projet avec les responsables de la DSNE? 80. Qu est ce qui à porter les décideurs à fractionner le projet en SOG I et SOG II? 81. A-t-il eu des évaluations formatives et/ou sommatives du projet? 82. Quelles seraient les prochaines étapes? GUIDE D ENTREVUE AVEC LA DIRECTRICE DE LA DSF/MSPP RELATIF AU PROJET DE SOINS OBSTETRICAUX GRATUITS (SOG) 43

45 83. Quel est le rôle de la Direction de Santé de la Famille (DSF) dans la mise en œuvre et le suivi du projet SOG? 84. Y-a-t-il un cadre légal définissant ce genre de relation contractuelle? 85. La contractualisation fait-elle partie des objectif du plan stratégique du MSPP? 86. Le niveau central a-t-il définit les lignes directive de la relation? 87. Dans quelle mesure les objectifs fixés au départ étaient-ils réalistes, clairement définis, adéquats? 88. Dans quelle mesure le projet a atteint les objectifs fixés au départ? a. Les interventions réalisées ont-elles permis d atteindre les résultats quantitatifs et qualitatifs prévus par le projet? b. Quelles ont été les stratégies utilisées qui se sont avérées efficaces et pertinentes au regard des réalités de terrain? ou non efficaces pour l atteinte des résultats? 89. Quelle appréciation peut être faite de l approche utilisée pour l exécution et la mise en œuvre du projet? 90. Les partenaires sélectionnés dans le département du Nord-est, ont-ils acquis les capacités techniques, de gestion pour mettre en œuvre efficacement les activités du projet? 91. La direction centrale de MSPP a-t-elle participé à la planification de mise en œuvre du projet? 92. Quel genre de support votre direction apporte-elle à la DSNE pour la gestion du SOG? 93. Votre direction suit-elle de près l évolution du projet? 94. Quel est le degré d appropriation des activités et des stratégies utilisées par les partenaires? les autorités et la communauté? a. Quelles recommandations doivent être faites pour renforcer l appropriation nationale et la pérennisation des interventions de réduction de la mortalité maternelle? 95. Quelle perception avez-vous de la marche du projet? si mauvaise avez-vous pu mettre les doigts dans dysfonctionnement perçu? 96. Des mesures de mitigation ont-elles été prises? 97. Dans quelle mesure le projet a-t-il eu un effet sur les différents groupes de bénéficiaires? 44

46 a. Quels sont les différents effets du projet sur les groupes de bénéficiaires à court, moyen et long terme? b. Quels sont les facteurs internes ou externes qui ont influé sur la mise en œuvre du projet? 98. A-t-il eu au niveau central des évaluations formatives et /ou sommatives du projet? 99. Quelles sont les leçons que vous avez tirez au niveau central? QUESTIONNAIRE A L INTENTION DES PRESTATAIRES DE SOINS DANS LES INSTITUTIONS CONTRACTANTES DU SOG 100- Avez-vous reçu les informations relatives au fonctionnement du projet SOG? 101- Connaissez-vous les objectifs du projet? 102- Vous sentez vous suffisamment motiver à travailler à l atteinte des objectifs du SOG? 103- Si non pourquoi? 104- Etes-vous bien imbu de ce que le projet attend de vous en tant que prestataire de soins? 105- A-t-on mis à ta disposition les moyens nécessaires vous permettant de répondre à ces attentes? 106- Si non qu est-ce que vous avez estimez nécessaire et qui n était pas à votre disposition? 107- En avez-vous parlé aux responsables? 108- Avez-vous reçu une formation en rapport au projet et les outils mis à votre disposition? 109- Quelles sont les principales difficultés avez-vous rencontré? 110- Avez-vous l habitude de faire des revendications? Elles consistent en quoi? 111- A-t-il eu des améliorations perceptibles suite à vos revendications? 112- Concernant le dossier SIP avez-vous pu l utiliser correctement? 113- Comment l utilisation du SIP a-t-elle été perçu connaissant qu il représente une pièce importante dans la gestion et l évaluation du projet? 114- Avez-vous de réunions périodiques d information sur l évolution du projet? 45

47 Annexe V MESURE DES INDICATEURS Caractéristiques des fournisseurs de soins (Institutions sanitaires) Variables indicateurs Questions Oui Non JNSP PDR Formalisation -Existence d un plan de mise en œuvre du SOG - Mise en place de mécanismes de pilotage, Mise en place de mécanismes coordination et/ou suivi du projet SOG Motivation -Proportion d informateurs disposant d informations minimales sur le projet - Perception que le SOG répond à leurs attentes et/ou à leurs besoins -Sentiment que le projet est utile à l établissement et/ou à la communauté - Attitudes positives à l égard du projet Volonté de collaborer au projet -Avez-vous fait un plan de mise en œuvre du projet SOG? -Avez-vous mis des mécanismes en place pouvant vous faciliter la gestion du projet? -En quoi consistent ces mécanismes? A-t-il eu une mobilisation visant à motiver les prestataires de soins? Les employés sont-ils informés de la progression du projet? -Les objectifs poursuivis par le projet étaient-ils clairement définis? Les règles du jeu étaientelles comprises? Avez-vous vu en en SOG une opportunité? Avoir un prestataire qualifié pour s occuper des dossiers SIP. Une rotation de personnel pour faciliter la dispensation des soins. L utilisation des recettes internes par certaines institutions pour palier à l attente des remboursements Pourquoi? Le SOG permet l accessible financière et l amélioration des soins. Avez-vous eu tout le support technique nécessaire de la part de l OPS/OMS? Vous sentez-vous suffisamment supporter par la DSNE? Les réponses des responsables d IS sont mitigées. Ils ont reçus des outils, formation au besoin mais, le carburant humanitaire promis n a jusqu ici été livré à aucun site Réponses mitigées Engagement Adhésion des responsables d institutions au projet Promotion du projet auprès du personnel Les prestataires se conforment aux procédures établies par le projet Dévouement au travail -Existe il un contrat liant votre institution à l OPS/OMS dans le cadre du projet SOG? -Les règles du jeu étaientelles acceptées? Comment les prestataires voyaient-ils le projet, étaientils prêts à y collaborer? si non pourquoi? Certains voyaient le projet telle une opportunité pour les clientes mais non pour les prestataires. Ils souhaiteraient avoir des incitatifs. 46

48 A-t-il eu des revendications de la part des employés? Planification opérationnelle -Analyse initiale effectuée -Les objectifs poursuivis par le projet étaient clairement définis -Evaluation des coûts de la santé maternelle -Activité bien définies -Mécanismes de suivis sont mis en place -Evaluation des besoins et des ressources nécessaires -Planification budgétaire des fonds du SOG Quels ont été vos appréhensions concernant la mise en œuvre du projet? En avez vous faits part à la Directeur départemental? à l OMS/OPS? Ces appréhensions étaientelles prises en compte par les instances concernées? A-t-il eu des séances de formation? Sous-évaluation des coûts Retard de décaissement entrainant une décapitalisation. Inadéquation des ressources existante face à la demande OPS a apporté certaine amélioration : approvisionnement en intrants e médicaments, légère augmentation des frais d accouchement, promesse de carburant humanitaire Organisation des ressources - Rotation efficace du personnel selon procédure du SOG -Utilisation rationnelle des matériels selon besoins et procédures du SOG Avez-vous eu les ressources nécessaires à l implantation du projet? Quels ont été vos principaux chalenges? Avez-vous pu y faire face avec efficacité? si oui comment L 'utilisation du SIP par les prestataires et la soumission régulière de rapport. Pour l'utilisation des SIP les sages-femmes dans les différentes institutions prennent en charge les dossiers SIP soit pour les remplir ou pour compléter les données manquantes Contrôle d exécution -Soumission de rapport mensuel -Analyse des résultats et prise de décision -Application de mesures correctrices -Utilisation des outils du projet par les prestataires -Disponibilité des pièces justificatives -Disponibilité de rapport d évaluation L institution a-t-il pu utiliser tous les outils mis à sa disposition pour la mise en œuvre du projet? Avez-vous pu soumettre vos rapports de façon régulière? Les employés sont-ils informés de la progression du projet? Relativement à ce projet en quoi consiste votre satisfaction? Avez-vous pu faire une évaluation interne de projet On a facilité l accès aux services aux femmes enceinte Etes-vous au courant qu il y a eu des évaluations formatives et/ou sommatives du projet? Etes-vous informé des résultats? Désiriez-vous voir changer quelque chose dans la gestion du SOG? ce Certains résultats globaux sont présentés lors des ateliers avec OPS serait quoi? adopter une méthode facilitant les 47

49 décaissements plus régulièrement. Améliorer la présentation des dossiers SIP. Réviser l'évaluation des coûts. Caractéristiques des fournisseurs de soins (Direction Départementale) variables Indicateurs Questions Oui Non JNSP PDR Formalisation - Existence d un plan de mise en œuvre -Inclusion d activité de mise en œuvre du SOG dans le calendrier d activité de la DSNE A-t-il eu une planification pour l implantation du projet Existe-t-il des conditions et critères de sélections des institutions? réponse mitigée Ces critères préalablement définis par l'ops sont: existence d'une salle d'accouchement, au moins 2 sagesfemmes, 1 OBGYN et salle d'opération (pour les SONUC), une source d'énergie, possibilité de référence pour les SONUB Existe t-il un plan de gestion du projet SOG à la DSNE? Existe-t-il une équipe de gestion de projet à la DSNE? Parmi les outils élaborés utilisés par la DSNE dans la gestion du projet SOG? Ces outils de gestion ont-ils été fournis par l OPS/OMS ou élaborés par les responsables de la DSNE? Aucun. Cependant certains outils élaborés par OPS/OMS sont utilisés dans les IS. Les outils existants dans la gestion du projet SOG tels : le dossier SIP, les bordereaux de décaissement sont fournis par l'ops/oms Engagement - Promotion du projet auprès des institutions Implication dans la mise en œuvre - Accomplissement des exigences du contrat Dans le cadre du projet SOG, la DSNE a-t-elle un contrat formel avec l OPS/OMS Quelles sont les responsabilités de la DSNE dans la gestion du projet SOG? Ce sont les responsables d institutions qui gèrent le projet SOG, la DSNE ne faisait que recevoir les dossiers des différentes institutions, les réviser et les acheminer à OPS/OMS. Maintenant ce travail de révision n est plus effectué à la DSNE car les IS envoient directement les dossiers à OPS. La DSNE joue aussi un rôle d interface entre OPS/OMS et les IS quand c est nécessaire. Coordination -Les informations relatives au SOG sont véhiculées à tous les niveaux du système Existence Plan de coordination du projet -Accompagnement des institutions dans l exécution du projet Avez-vous eu tout le support technique nécessaire de la part de l OPS/OMS? Les informations relatives au projet ont-elles été véhiculées à tous les niveaux? Il y a eu une grande propagande pour lancer le projet: à travers les médias, des affiches apposées un peu partout dans la communauté et les institutions. Le personnel institutionnel a été informé, mais pas à tous les niveaux. Certains prestataires ont été mis au courant de manière informelle Avez-vous un plan de

50 -Joue le rôle d Agent de liaison entre l OPS/OMS et les institutions -Inscription du SOG au calendrier de supervision DSNE -Réalisation de Supervision auprès des institutions - Existence de Rapport de supervision des activités du SOG -Suivi de supervision supervision du SOG? A quel rythme se fait cette supervision? La DSNE reçoit elle souvent des plaintes provenant des institutions pour rupture de stock, retard de décaissement ou autres causes? La supervision est trimestrielle Contrôle - Suivi budgétaire Vérification et acheminement des dossiers SIP -Utilisation des outils de contrôle élaborés (formulaire consolidé de facturation, rapport d audit de décès maternels et infantiles, rapport d audit de qualité) Les institutions concernées envoient elles régulièrement leurs rapports à la DSNE? Avez-vous des rencontres avec l OPS/OMS dans le cadre de suivi du projet? Si oui, à quel rythme? Comment se fait le processus de contrôle du projet dans les institutions? Au début du projet, oui la DSNE recevait les dossiers SIP provenant des IS quoique très irrégulièrement, mais par la suite, OPS a demandé qu'on les envoie directement à P-au-P. Pour le CMSO et les CDS se chargent d'acheminer eux-mêmes les dossiers Des formations de mise à niveau ont eu lieu pour améliorer la prestation et l utilisation des dossiers SIP. Au début les institutions acheminaient les dossiers à la DSNE pour révision. En cas de retard de soumission de dossier de la part des institutions ou de dossiers incomplets, la DSNE effectue des visites ou des appels téléphoniques de rappel Avez-vous pu faire une évaluation du projet? Dans le cas d une omission ou d un retard dans la réception d un rapport, quelle est le comportement de la DSNE? Dans le cas de retard exagéré (8-10 mois), la DSNE a engagé une infirmière spécifiquement pour remplir les dossiers. Par ex: pour l'hfl Capacité de l acheteur Variables indicateurs Questions Oui Non JNSP PDR Capacité Existe-il un document de référence d entretenir une relative au projet SOG? relation contractuelle Elaboration des termes du contrat -Objectifs de la relation clairement définis -Gestion continue des relations -Respect des délais -Analyse les résultats du projet -Les objectifs poursuivis par le projet étaient clairement définis? Existe il un contrat liant OPS/OMS aux responsables de la Direction Sanitaire du Nord-est dans le cadre du projet SOG? Cela remonte à quand? Quelles sont les clauses de ce contrat? Engagement des acteurs Quels étaient les buts fixés par le projet? Augmentation du nombre d accouchements institutionnels, 49

51 Quelle était la durée prévue pour la réalisation du projet en Haïti? Quel a été la manière de procéder à la préparation à la contractualisation? Comment la formalisation de la relation contractuelle a-t-elle été formulée? Tout engagement suppose des devoirs et des obligations réciproques. Comment pourriez-vous l expliquer dans le cadre de ce projet? Quel genre d assistance technique offrez-vous à la DSNE?/ aux institutions? Etant le responsable du projet SOG, en quoi consiste votre satisfaction? Quelle perception avez-vous de la marche du projet dans le département Sanitaire du Nord-est? si mauvaise avez-vous pu mettre les doigts dans le dysfonctionnement perçu? A-t-il eu des évaluations formatives et/ou sommatives du projet? augmentation de la fréquentation, jeter les bases de la protection sociale SOG I, Janvier 2010(séisme) juin decembre 2011 SOG II Des réunions avec le MSPP et DSNE, les prestataires et les responsables institutionnels. Le même montant était prévu pour tous les accouchements - La capacité des IS était insuffisante 4 visites prénatales accouchement- une visite post natale- 6 visites et des frais de transport et compensation aux matrones. réunion 3ou 4 mois et au besoinformation par région ou par département pour élever le niveau institutionnel augmentation du nombre d'accouchements a 23% en moyenne dans les IS Le DSNE est classe parmi les meilleurs est très intéressé au projet. Le département passe de 3 IS à 10 IS Facilitateur -Accompagne les prestataires dans la mise en œuvre du projet - Dialogue continue avec les prestataires Aviez-vous établis des critères de sélection pour les institutions devant participer au projet? Les partenaires sélectionnés dans le département du Nord-est ont-ils acquis les capacités techniques, de gestion pour mettre en œuvre efficacement les activités du projet SOG? Des mesures de mitigations ont-elles été prises? Comment se fait le suivi du projet avec les responsables de la DSNE? IS (ouanaminthe. Fort-Liberte, Mont- organise) répondant aux critères, étendre a 7autres, formation en SIP Réunions tous les 3 à 4 mois pour discuter des problèmes- appels téléphoniques aux responsables Capacité de l entité régulatrice Variables indicateurs Questions Oui Non JNSP PDR Capacité à régir le -Existence d un cadre légal Y-a-t-il un cadre légal définissant ce genre de relation contractuelle?

52 comportement acteurs des régissant les relations contractuelles - Les modalités de mise en œuvre des relations sont définies - Respect et l application des normes -Existence de mécanicisme facilitant les échanges entre les acteurs - Existence d outils standards de collecte d informations Etre informé des résultats fournis -diffusion et publications de l information La contractualisation fait-elle partie des objectifs du plan stratégique du MSPP? Le niveau central a-t-il définit les lignes directive de la relation? Dans quelle mesure les objectifs fixés au départ étaient-ils réalistes, clairement définis, adéquats? Quelle appréciation peut être faite de l approche utilisée pour l exécution et la mise en œuvre du projet? Les partenaires sélectionnés dans le département du Nord-est, ont-ils acquis les capacités techniques, de gestion pour mettre en œuvre efficacement les activités du projet? Dans le but de combler le déficit en soins obstétricaux. Un Arrête a été publie en 2005 sur la gratuite des soins C est une approche utile, cependant il faut Corriger les dysfonctionnements du système de sante sanitaire Quel genre de support votre direction apporte-elle à la DSNE pour la gestion du SOG? Votre direction suit-elle de près l évolution du projet? Des mesures de mitigation ont-elles été prises? Lors des réunions de suivis avec les directions départementales. Dans quelle mesure le projet a-t-il eu un effet sur les différents groupes de bénéficiaires? a. Quels sont les différents effets du projet sur les groupes de bénéficiaires à court, moyen et long terme? d. Quels sont les facteurs internes ou externes qui ont influé sur la mise en œuvre du projet? -taux de satisfaction plus que 70%, -augmentation de travail pour les prestataires, -espérons que les femmes soient reelment encadrées. a. A long terme les familles disposeront de plusieurs enfants. b. facteurs internes: existence de problème de gouvernance de l aide externe. - facteurs externes: bailleurs de fond ACDI passe OPS/OMS, il y a la perception du MSPP qui voit le projet comme un autre projet. 51