Interface entre services et programmes EDITION SPECIALE

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1 RESEAU DES ANCIENS EDITION SPECIALE Rapport de la rencontre régionale des anciens du MCM et CIPS/PMSS d Afrique subsaharienne francophone Kinshasa, 18 au 21 août 2008 CIPS Cours International pour la Promotion de la Santé MSPPMSS Maîtrise en Santé Publique orientation Politiques et Management des Systèmes de Santé MCM Maîtrise en Contrôle des Maladies MSPCM Maîtrise en Santé Publique orientation Contrôle des Maladies MScBT Maîtrise en Sciences Biomédicales Tropicales THEME Interface entre services et programmes Institut de Médecine Tropicale Nationalestraat 155, B2000 Antwerp, Belgium, Tel: , Fax: , Contact: [email protected], [email protected], [email protected], [email protected]

2 SOMMAIRE Chapitre 1 Introduction...3 Pourquoi avoir choisi de se réunir à Kinshasa?... 3 Comment avonsnous choisi le thème central de la réunion?... 3 Objectifs de la rencontre... 3 Comment les participants ontils été sélectionnés?... 4 Rôle de l INRB dans la réflexion et l'organisation de la rencontre... 4 Chapitre 2 Séance d ouverture...5 Le Professeur JeanJacques Muyembe ouvre la réunion... 5 Mot de bienvenue du Professeur Bart Criel... 5 Intervention de Mr Johan Swinnen, Ambassadeur de Belgique en RDC... 6 Intervention de Mr Victor Makwenge, Ministre de la Santé de la RDC... 6 Chapitre 3 L interface entre Services et Programmes...7 Table Ronde sur le contrôle des Maladies et le Système de Santé, Kinshasa, 6 juillet 2007 (Augustin Ebeja, Marjan Pirard et Marleen Boelaert) Expériences d intégration d activités de programme dans des services de santé de première ligne Impact de l intégration du programme lèpre dans le district de Méri au Cameroun (Basile Keugong) Les approches d intégration des programmes de santé au Mali (Sory Ibrahima Bamba) Relation entre le Programme de Tuberculose et les services de santé du district d Am Timan au Tchad (Apollos Nébardoum) Comment les agents des services de santé vivent la relation avec les programmes verticaux : le cas de la zone de santé de Kamina en RDC (Guy Kasanka) Comment s intègre la prise en charge du VIH/SIDA au niveau des districts? L expérience d intégration de la prise en charge du VIH dans le district d Agnibilekrou en Côte d Ivoire (Youssouf Dosso) Intégration de la prise en charge du VIH/SIDA à l hôpital de Dungu, en RDC : quels enseignements après une année d expérimentation? (Ange Houngbedji) Evaluation de la décentralisation du traitement du VIH dans les hôpitaux de district du Cameroun (Bouba Bassirou) Gestion pérenne d un programme intégré de traitement ARV à l hôpital de district de Douala au Cameroun (Serge Mathurin Kaboré) Intégration des programmes VIH dans des contextes particuliers Evaluation de la faisabilité de l intégration d un programme VIH/TB dans les structures de santé à Bunia, une zone instable en RDC (Jean Calvin Fampou) Le programme de prévention du SIDA sur les axes routiers et les services de santé de premier échelon en GuinéeConakry (Abdoulaye Sow) Le rôle des gestionnaires de services de santé Collaboration entre le Programme de lutte contre la Trypanosomiase et les zones de santé du Sud de la province de l Equateur en RDC (Augustin Ebeja) Planification des activités de lutte contre la Trypanosomiase Humaine Africaine par zone de santé en RDC (Florent Mbo) Prévention de la transmission mèreenfant du VIH au Burkina Faso : différentes approches (Francine Ouedraogo) Les systèmes d appui aux programmes et services de santé Gestion de la logistique des médicaments et intrants de santé à Madagascar (Rija Andriamihantanirina) Programme National de lutte contre la Tuberculose et Système National d Information Sanitaire au Burundi (Dorothée Ntakirutimana) D autres formes d intégration Campagne intégrée au Mali : le cas de la région de Gao (Fatoumata Cisse) DOTS Communautaire au Burundi (Nimer Ortuño)

3 7 Réflexions et synthèses des discussions Réflexions et questionnements sur les problèmatiques liées à l interface entre services et programmes (Paul De Munck) Synthèse des discussions sur l interface entre services et programmes (Bart Criel, FrançoisXavier Nsiesi, Francine Ouedraogo, Marjan Pirard) Chapitre 4 La réforme du système de santé en RDC...33 Historique de l interface entre services et programmes en RDC (Pierre Lokadi Opetha) Stratégie de Renforcement des Systèmes de Santé et integration en RDC : état de la question (Hyppolite Kalambay) La DGCD et la Coopération belge au développement en RDC (JeanPierre Noterman et Urbain Menase) Intégration des programmes spécialisés : experience de la lutte contre le VIH/SIDA (Augustin Okenge) Interface entre services et programmes : point de vue du médecin inspecteur Provincial du Katanga (Eric Sompwe) Feedback sur les visites de terrain Développement d une Maîtrise en Santé Publique à l Ecole de Santé Publique de l Université de Lubumbashi (Faustin Chenge et Abdon Mukalay) Chapitre 5 Feedback sur les cours de maîtrise...44 Feedback des anciens du CIPS/PMSS Feedback des anciens du MCM Chapitre 6 Clôture et conclusion...47 Allocution de Francine Ouedraogo Allocution du Professeur Marleen Boelaert Adresse de clôture du Ministre de la santé, Mr Victor Makwenge Summary in English (Bart Criel)...50 Annexe 1 Programme...52 Annexe 2 Liste des participants

4 Chapitre 1 Introduction Du 18 au 21 août 2008, à Kinshasa en République Démocratique du Congo, une soixantaine d anciens participants du CIPS/ PMSS et du MCM se sont réunis pour la première rencontre régionale conjointe de leurs réseaux d anciens, récemment fusionné. Ces réunions régionales d anciens ont pour objectifs d aborder un thème scientifique pertinent et de discuter de l adéquation de l enseignement avec les nouvelles responsabilités professionnelles des anciens revenus sur le terrain. Le présent rapport résume les présentations et les débats de ces quatre journées très passionnantes. Pourquoi avoir choisi de se réunir à Kinshasa? Le choix du pays de réunion s est fait de manière très simple. Le réseau des anciens du CIPS/ICHD s était déjà réuni en Asie, en Amérique Latine, en Afrique du Nord et en Afrique de l Est. Le réseau des anciens du MCM/MDC avait eu l opportunité d organiser deux rencontres : l une en Afrique de l Ouest, l autre en Asie. Avec la fusion des deux réseaux d anciens et compte tenu du fait que les anciens d Afrique Subsaharienne francophone du CIPS/ICHD n avaient pas encore pu se rencontrer, le choix de la région devenait évident. Restait à définir le pays! La République Démocratique du Congo partait avec un avantage certain : le nombre de congolais ayant étudié à l IMT est très important. Par ailleurs l IMT est de plus en plus impliqué sur le terrain : il conseille la Coopération Technique Belge (CTB) dans divers projets de revitalisation des services de santé, il appuie les Ecoles de Santé Publique de Kinshasa et de Lubumbashi et il a développé avec l Institut National de Recherche Bio Médicale (INRB) un partenariat au long cours. Cet ensemble de raisons et l intérêt de l INRB à coorganiser la réunion ont emporté la décision. Comment avonsnous choisi le thème central de la réunion? de ce que devraient être les services de santé, et dès leur retour sur le terrain ils sont appelés à travailler ensemble, chacun à leur niveau, pour offrir des réponses adaptées aux divers problèmes de santé des populations au service desquelles ils sont attachés. Cette proposition de thème émanant du comité organisateur de l IMT a ensuite été discutée avec des collègues de RDC qui ont participé à la préparation de la réunion. Leur première réaction a montré une certaine circonspection quant à l orientation précise de la réunion. Leur préoccupation était directement liée à la situation actuelle de la RDC. La revitalisation du système de santé congolais, projet central du Ministère de la Santé Publique (MSP), doit en effet compter avec l existence au niveau central de plus de 50 programmes de santé verticaux, et avec la difficulté de faire prévaloir une vision de système. Nos amis congolais craignaient que le propos de la réunion soit interprété comme une défense en soi de l approche par programme. Cela n était bien évidemment pas notre objectif et après clarification le thème de l interface entre services et programmes a finalement été retenu de commun accord. Objectifs de la rencontre Parmi ses objectifs, le réseau des anciens cherche à avoir de manière régulière un retour de la part des anciens participants sur l adéquation des différents cours aux tâches et fonctions que ces derniers sont amenés à remplir lorsqu ils retournent sur le terrain. La réunion régionale est un moment privilégié pour pouvoir aborder ce point et recueillir les observations et remarques de anciens. L expérience des réunions précédentes nous a aussi montré l importance de consacrer un certain temps à visiter des services de santé. Par ailleurs nos amis congolais, en pleine démarche de revitalisation de leur système de santé, souhaitaient pouvoir présenter leur Stratégie de Renforcement du Système de Santé (SRSS). Ce point se devait dès lors faire partie du programme dont les objectifs sont les suivants : L idée d organiser la réunion régionale autour d un thème central est née lors des précédentes rencontres. Comme cette réunion est aussi la première organisée conjointement pour les anciens du MCM et du CIPS / PMSS, le thème de l interface entre services et programmes est venu tout naturellement à l esprit. En effet les exparticipants des deux maîtrises partagent une vision commune Approfondir la question de l interface opérationnelle entre services de santé et programmes verticaux à travers des échanges d expériences de terrain ; Visiter des services de santé congolais pour observer l interface entre services et programmes ; Présenter et discuter la politique de mise en 3

5 œuvre de la SRSS impulsée par le MSP ; Discuter du devenir des anciens du MCM et du CIPS / PMSS et analyser ensemble les adaptations éventuelles de l enseignement du MCM et du CIPS / PMSS aux besoins des participants, à la lumière de leurs expériences de terrain Comment les participants ontils été sélectionnés? Pour lancer le processus de sélection des participants à la réunion nous nous sommes adressés à l ensemble des anciens participants francophones d Afrique Subsaharienne. Dans le courant du mois de janvier 2008, nous leur avons proposé de soumettre un abstract de communication qui devait être en rapport avec le thème central de la rencontre : l interface entre programmes et services de santé. Par programme nous entendions aussi bien les programmes verticaux de contrôle des maladies que les programmes répondant à des problèmes de santé précis comme la santé de la reproduction. Nous voulions analyser la relation services de santé / programmes de santé en prenant en considération l aspect bidirectionnel de cette relation. Pour cela nous nous intéressions aux impacts possibles de cette relation sur les services de santé comme sur les programmes de santé: Pour les services, un réel impact positif va audelà du seul apport de nouvelles ressources au fonctionnement des services de santé. Pour les programmes, un impact positif est beaucoup plus qu une simple amélioration de la couverture, même si cela est nécessaire et important. Nous souhaitions discuter d expériences où cette relation duale a permis aux services et/ou aux programmes d améliorer les réponses apportées aux demandes et aux besoins des personnes dont ces services et programmes sont responsables. Pour orienter l abstract dans le sens recherché, nous proposions d aborder les questions suivantes: Estce que dans votre expérience l interface programmes services a permis d améliorer la réponse des services et/ou des programmes de santé aux besoins et demandes des usagers? Si oui, illustrezle en précisant sur base de quelles informations vous affirmez cela et en expliquant par quel(s) mécanisme(s) cette amélioration s est opérée? Si non, quelles sont à votre avis les contraintes et obstacles à une telle amélioration de la réponse des services et/ou programmes de santé aux besoins et demandes des usagers? Enfin, et de façon générale, quelles pourraient être, selon vous, les implications de cette analyse dans le management de l interface programmes services? Nous avons ensuite formé un comité de révision composé de Marleen Boelaert, Marjan Pirard, Jean Van der Vennet et Bart Criel à Anvers et de Pascal Lutumba de l INRB et Faustin Chenge de l Ecole de Santé Publique de l Université de Lubumbashi (ESPUNILU) en RDC. Pas moins de 43 abstracts provenant de 40 ex participants nous ont été envoyés. Nous nous sommes basés sur les critères suivants pour les apprécier: pertinence du propos, expérience vécue par l auteur, qualité de la documentation, originalité, proposition constructive. Dans un deuxième temps, pour départager les nombreux abstracts acceptables, nous avons veillé à ce qu ils soient représentatifs des différents pays de la région. C est ainsi que finalement 18 anciens ont été invités à participer à la réunion. Nous leur avons demandé de préparer une présentation power point que nous avons ensuite revue avec eux. Malheureusement deux anciens sélectionnés n ont finalement pas pu participer à la réunion. Rôle de l INRB dans la réflexion et l organisation de la rencontre L Institut National de Recherche Bio Médicale et l IMT ont déjà une longue tradition de collaboration. En 2007, l INRB organisait à Kinshasa avec l aide de l IMT le 4ème Congrès de Pathologie Infectieuse et Parasitaire. Durant ce congrès, une table ronde fut déjà consacrée à l interface entre services et programmes. Nous utiliserons d ailleurs ses principales conclusions en guise d introduction à la partie du rapport consacrée au thème central de la rencontre. Dès les premiers balbutiements du projet l INRB a été partie prenante de la réflexion et ensuite a accepté de coorganiser la rencontre. C est sans nul doute grâce à cette collaboration efficace que la réunion a connu un tel succès. L INRB a joué un rôle central dans la dynamisation du groupe congolais de préparation de la rencontre. Ce groupe, composé d une brochette d anciens du CIPS comme du MCM, a pu compter sur le soutien de l INRB pour préparer la journée dévolue au Congo et à la SRSS. Au point de vue matériel aussi l appui de l INRB a été essentiel : ce sont en effet ses fonctionnaires qui ont pris en charge les aspects organisationnels de la rencontre. Qu ils en soient chaleureusement remerciés. 4

6 Chapitre 2 Séance d ouverture Le Professeur JeanJacques Muyembe ouvre la réunion Le professeur JeanJacques Muyembe directeur de l Institut National de Recherche Biomédicale (INRB) ouvre officiellement la Rencontre des Anciens de l IMT. Il est entouré du Ministre de la Santé, de Mr Johan Swinnen Ambassadeur de Belgique et du professeur Bart Criel, représentant le Professeur Bruno Gryseels directeur de l Institut de Médecine Tropicale d Anvers. Le professeur Muyembe remercie le Ministre de la Santé pour sa présence qui rehausse cette cérémonie. Il rappelle que depuis dix ans déjà l INRB et l IMT collaborent de manière fructueuse et se déclare très honoré d être le partenaire de l IMTet d avoir été choisi pour organiser cette rencontre ensemble avec l IMT. Abordant le thème du colloque et la réalité de la RDC, il souligne combien les instituts de recherches et le Ministère sont appelés à collaborer dans cette période de réforme du système de santé. Système qui devrait progressivement se recentrer sur les services aux patients en intégrant l apport des différents programmes. Le professeur Muyembe souhaite à l ensemble des participants des échanges féconds et que jaillissent les idées novatrices susceptibles d améliorer la santé de la population. Il remercie encore les anciens présents pour la joie de se retrouver dans la «grande famille» des anciens de l IMT. Mot de bienvenue du Professeur Bart Criel Le Professeur Bart Criel se fait le porteparole du Professeur Bruno Gryseels directeur de l IMT et transmet ses salutations les plus cordiales. Le directeur de l IMT aurait très volontiers aimé être présent, mais il a malheureusement dû, en dernière minute, annuler sa participation. Il tient cependant à souligner sa grande sympathie pour cette réunion régionale des anciens des cours de Master de l IMT et est certain qu elle sera un grand succès. C est la première réunion après un changement important : la récente fusion des réseaux d anciens des deux cours de Maîtrise en Santé Publique de l IMT c.à.d. le réseau du CIPS, maintenant transformé et rebaptisé en Politique et Mangement des Systèmes de Santé (PMSS), qui compte environ 1300 anciens, et le réseau de la Maîtrise en Contrôle de Maladies (MCM) créé il y a 10 ans, et qui compte déjà plus de 200 membres. Cette fusion s inscrit dans le rapprochement entre les 2 maîtrises, avec la construction progressive de ponts entre les deux cours, tout en préservant cependant la spécificité de chacun, la maîtrise PMSS étant l étude et l organisation des systèmes de santé et la maîtrise MCM étant l étude et l organisation de programmes de contrôle des maladies. Ce rapprochement entre les 2 cours est aux yeux de l IMT une dynamique pertinente, vu entre autres la nécessité sur le terrain de gérer et d organiser l interface entre services de santé et les programmes de contrôle de maladies. Dans la présente réunion, la thématique est précisément l interface entre programmes de contrôle des maladies et services de santé, une préoccupation qui s inscrit au cœur des grands défis qui se posent aujourd hui aux systèmes de santé Africains. La réunion régionale est aussi une opportunité d écouter les anciens pour avoir un feedback sur la pertinence des cours, leurs contenus et leurs méthodes pédagogiques, par rapport à leur travail aujourd hui sur le terrain. Ainsi les réunions régionales des anciens sont donc un puissant et précieux instrument pour adapter et ajuster les programmes de formation de l IMT aux besoins du terrain. Avant de terminer, le Professeur Bart Criel rappelle que les réunions des anciens se veulent aussi être des réunions ouvertes au monde extérieur et qui ouvrent des débats à d autres acteurs de santé publique. Il s agit de joindre et de regrouper toutes les forces vives et acteurs de changement pour améliorer le fonctionnement des services de santé. Ainsi la réunion de Kinshasa s est ouverte à différents cadres du MSP et à des collègues médecins de santé publique travaillant au Congo mais qui ont obtenu leur Master à d autres universités et institutions que l IMT. Enfin le Professeur Bart Criel remercie très sincèrement les institutions qui ont facilité l organisation de cette réunion. Un grand merci bien sûr à l INRB (l Institut National de Recherche Biomédicale), pour avoir bien voulu accepté de coorganiser cette réunion à Kinshasa. Les remerciements vont également à la Direction Générale de la Coopération au Développement (DGCD), pour avoir permis de financer la réunion dans le cadre de l Accord Cadre établi entre l IMT et la DGCD. Bart Criel finalement remercie tous les 5

7 anciens venus nombreux de différents pays l Afrique subsaharienne francophone (Sénégal, Guinée, Mali, Burkina Faso, Bénin, Cameroun, Tchad, Burundi et Madagascar) ainsi que les nombreux médecins Congolais anciens de l IMT présents à la réunion. Intervention de Mr Johan Swinnen, Ambassadeur de Belgique en RDC Monsieur Johan Swinnen, ambassadeur de Belgique, remercie le comité organisateur de la rencontre et l IMT qui lui donnent l occasion de prononcer ces quelques mots. Il s adresse en premier lieu à Monsieur Victor Makwenge, Ministre de la Santé de la RDC auquel il exprime sa gratitude pour avoir permis la tenue de cette rencontre internationale d échange qui sera sans nul doute très importante pour la RDC et aussi pour les pays des nombreux participants venus de toute l Afrique Subsaharienne francophone. Le nombre d anciens présents témoigne de l importance de la formation dispensée à l IMT, et de sa pertinence pour les pays africains. Il félicite le corps enseignant de l IMT et l institution qui jouit d une renommée mondiale. Enfin, il espère que les acquis de cette dynamique de collaboration se feront sentir dans la durée à l heure où les liens entre l Afrique et la Belgique sont encore appelés à se renforcer. Il termine son allocution en soulignant combien l initiative de cette rencontre mérite soutien et encouragement de la Belgique tout en mettant l auditoire en garde : le chemin à parcourir est encore long, les changements de comportements des acteurs difficiles à obtenir et malgré le progrès de nombreux efforts sont encore nécessaires pour arriver à améliorer durablement l état de santé des populations d Afrique Subsaharienne. Intervention de Mr Victor Makwenge, Ministre de la Santé de la RDC Au nom du gouvernement congolais, Monsieur Victor Makwenge, Ministre de la Santé, remercie les organisateurs de la rencontre et souhaite aux participants un bon séjour en République Démocratique du Congo qui s enorgueilli d être par tradition une chaleureuse terre d accueil. Pour la RDC le sujet principal de cette rencontre est d une grande actualité car le pays est confronté à la nécessité de renforcer les systèmes de santé et au besoin de développer l interface entre services et programme. Pour le gouvernement congolais la santé du peuple est une préoccupation majeure et des soins de santé de qualité sont un des moteurs du développement. C est pourquoi Monsieur le Ministre encourage tout les participants à cette réunion dans leur démarche pour améliorer la collaboration entre services et programmes. Il se réjouit aussi que cette semaine de travail soit l occasion pour le Ministère de la Santé d ouvrir les portes de ses services et de permettre ainsi aux participants de se rendre compte sur le terrain des progrès réalisés tous les jours malgré les conditions difficiles. En insistant encore sur l importance qu il accorde à une excellente collaboration entre le Ministère, l IMT et la DGCD, il souhaite à tous les participants une excellente semaine de travail. Prof JeanJacques Muyembe, Mr Johan Swinnen, Mr Victor Makwenge, Prof Bart Criel et Dr Honoré Miakala 6

8 Chapitre 3 L interface entre Services et Programmes Les deux journées de la rencontre consacrées à l interface entre services et programmes ont été organisées en regroupant les différentes présentations qui traitaient soit de mêmes sujets, soit de sujets différents mais de manière similaire. Les souschapitre abordent différents aspects tels que : L intégration d activités de programme dans des services de santé de première ligne ; L intégration de la prise en charge du VIH au niveau des districts ; L intégration de programmes VIH dans des contextes particuliers ; Le rôle des gestionnaires des services de santé ; Les systèmes d appui aux programmes et services ; D autres formes d intégration. Réflexions et synthèse des discussions Mais avant de rentrer dans le détail des présentations nous avons voulu, en guise de préface vous faire le compte rendu d une réunion préparatoire traitant déjà de ce thème et qui a eu lieu à Kinshasa en juillet Table Ronde sur le Contrôle des Maladies et le Système de Santé Kinshasa, 6 Juillet 2007 Augustin Ebeja, Marjan Pirard et Marleen Boelaert a facilité la tenue de la journée qui a été organisée en deux parties: Une session plénière avec tous les participants du congrès pour introduire différentes perspectives du thème. Une table ronde avec des représentants des directeurs centraux du ministère de la santé, des ONG internationales, des chercheurs des universités et écoles de santé publique, des membres du Groupe Inter Bailleurs de Fonds, des anciens étudiants et professeurs de l IMT pour approfondir le thème. La session plénière La session plénière était présidée par le Dr Kadima Ebeja, un ancien étudiant du MCM et le professeur Marleen Boelaert de l IMT et directeur du MCM. Le professeur Bruno Gryseels, directeur de l IMT a soulevé la perspective internationale. Luimême ancien spécialiste de la schistosomiase a vécu l importance de l interaction entre les programmes de contrôle des maladies et le système de santé (SdS). Un des grands défis pour l IMT est de contribuer au renforcement des systèmes de santé et de promouvoir l intégration des activités des programmes de lutte contre les maladies de façon efficace, efficiente et pérenne. Au niveau international on est actuellement confronté avec une dichotomie entre les programmes et les services : Les Millenium Development Goals (MDG) lancés en 2000 comprennent 3 objectifs spécifiques au contrôle de maladies. Les nouvelles Initiatives Globales se concentrent tous sur des problèmes de santé particuliers. «La santé pour tous» a été complètement oubliée ; néanmoins il est clair qu on a besoin de développer le système de santé pour pouvoir atteindre les MDG s. La Déclaration d Anvers de 2001, qui réitère le droit fondamental de l accès aux soins de santé reste d actualité. Introduction A l occasion du 4ième Congrès International de Pathologie Infectieuse et Parasitaire qui s est tenu à Kinshasa du 4 au 7 Juillet 2007, les anciens étudiants de l IMT, particulièrement ceux du Master en Contrôle de Maladies (MCM/MCD) ont organisé une Table Ronde sur le Contrôle des Maladies et le Système de Santé. Un appui financier de la Coopération Belge à travers le Projet des Anciens de l IMT Le Dr Kalambay, directeur de la Direction d Etude et Planification (DEP) a présenté la nouvelle Stratégie de Renforcement du Système de Santé (SRSS) de la RDC. L affaiblissement du SdS se manifeste par la fragmentation de la plupart des zones de santé (il y a encore quelques ilots qui marchent), la présence prépondérante des programmes verticaux jusqu au niveau communautaire, le développement non coordonné du secteur privé lucratif et la manque de capacité résolutive des hôpitaux 7

9 provinciaux. En conséquence la réponse aux problèmes de santé est faible comme le montrent les indicateurs. Comment est on arrivé là? Suite à des crises économiques et politiques l Etat a perdu son pouvoir régulateur ce qui a mené entre autre à une inflation d institutions. (La RDC compte avec 52 programmes de santé!). La SRSS veut donc redresser cette situation en remettant la zone de santé (ZdS) au centre du système. Le rôle du niveau central et intermédiaire (y compris celui des programmes) sera reformulé dans une logique de décentralisation et rationalisation. Pour la mise en œuvre de la SRSS, le MSP sera confronté à plusieurs défis : au niveau financier (il faut augmenter le budget de l Etat, aligner les financements des bailleurs et les rendre prévisibles à long termes), au niveau des ressources humaines (il faut rationaliser les effectifs, améliorer la formation en cours d emploi et les conditions de travail) et au niveau institutionnel (il faut une réforme de l administration publique pour rendre la décentralisation possible). Finalement il faut renforcer les capacités du MSP pour accompagner le processus. Dr D. Molisho, prend également la perspective du système de santé et revient sur la SRSS. Il signale le contexte politique dans laquelle cette stratégie est née : la RDC se trouve dans un processus de démocratisation qui implique que les autorités peuvent être interpellées. Au niveau international les pays se sont engagés dans la Déclaration de Paris à une meilleure efficacité de l aide au développement. La mise en œuvre de la SRSS aura non seulement besoin de capacités technique mais aussi bien de leadership politique. Il voit quand même des lueurs d espoir : le modèle de district (ou zone de santé) a été développé en RDC et le savoir faire est toujours présent (la diaspora interne et externe peut être réintégrée). Néanmoins il faut être vigilant : l engagement des bailleurs visàvis l harmonisation est encore fragile, une certaine résistance des programmes spécialisés peut être attendues, le MSP reste faible au niveau institutionnelle et les ressources sont indispensables publiques est un levier important pour les SdS. Une première condition de succès est que la vision de la SRSS soit partagée par tous les acteurs. Dr Ekwanzala, ancien responsable du programme de et actuellement à l OMS prend la perspective des programmes de contrôle de maladies. Il rappelle la situation sanitaire du pays qui est confronté à des maladies émergentes (VIH, TB MDR, grippe aviaire, ) et réémergentes (THA, TB, ), à des épidémies (choléra, rougeole, ) et à des problèmes endémiques (malaria, ). La RDC s est engagée au niveau international à atteindre les MDG, les objectifs d Abuja pour le paludisme, l éradication de la poliomyélite, mais le dysfonctionnement du SdS est une barrière importante dans la détection et la réponse aux maladies. Il admet que l opposition entre les programmes et le système de santé est artificielle et que le manque de coordination stratégique et opérationnelle qui en découle pose aussi problème. Il envisage une meilleure coordination à tout niveau, plus d intégration d activités de contrôle dans le paquet d activités des services, la mise en œuvre de la PCIME et des campagnes de masse intégrées (PEV, Vit A, Mebendazole, MII). Dans certains cas il faut néanmoins maintenir une approche verticale qui a d ailleurs prouvé ses succès pour la variole, la dracunculose, la lèpre etc. Finalement le Dr. Ekwanzala insiste que les programmes de santé font partie du SdS et doivent contribuer au Renforcement du SdS à fin d atteindre l objectif ultime de la santé pour tous. Dr Mayala G, ancien étudiant du MCM qui travaille pour FHI, présente un point de vue d acteur de terrain. Il partage son expérience du Rwanda où on a essayé de documenter comment le programme VIH a pu renforcer le système de santé. Pour cela, on a évalué dans 30 sites l output des services «nonvih» (Santé de la Reproduction, Santé des Enfants, Consultation générale) avant et 6 mois après la mise en œuvre d un programme VIH (CDV, PTME, Prophylaxie CTX, ). La comparaison a été ajustée en cas de présence de mutuelles de santé, de contrats de performance et en fonction de l ampleur du paquet VIH. On a observé pour la CPN : une augmentation des nouvelles patientes, des consultations au premier trimestre et des tests de syphilis ; pour le planning familial : une augmentation des nouvelles patientes. L utilisation de la consultation générale a également augmenté. Pour la vaccination les différences étaient moins importantes. Dr. Mayala conclut que les programmes de contrôle des maladies peuvent améliorer l accès à des services de santé de qualité. Mais pour cela, il faut adapter la stratégie au contexte et définir le rôle de chaque acteur impliqué dans l offre de soins. Dr Martinus Desmet, président du Groupe Inter Bailleurs de Santé (GIBS), qui en 2006, a décidé de s aligner sur la politique de la SRSS. En 2007 les bailleurs ont défini comment appuyer la mise en œuvre de la SRSS. Il y a différents volets : l appui à la coordination entre programmes, l appui au laboratoire national, l appui à l approvisionnement en médicaments essentiels (y compris les ARV, ACT, antituberculeux). L appui aux zones de santé a été réparti géographiquement pour éviter des chevauchements. L appui à la supervision intégrée en est un élément clé. L ensemble des présentations soulèvent des questions à la base des discussions de la table ronde proprement dite qui a eu lieu durant l après midi. La table ronde La table ronde a été présidée par le Dr Miakala, directeur du cabinet du ministre de la santé avec comme coprésident Dr D.Molisho, un ancien étudiant du CIPS, et membre du parlement. La ses 8

10 sion a compté avec la présence de plus de 30 participants, représentant différents acteurs du secteur santé. Pour démarrer le débat sur l interaction entre programmes et services de santé dans le contexte actuel de réforme en RDC le Dr. Miakala a avancé deux questions: Comment améliorer l accès d un grand nombre aux soins de qualité? Quel est le rôle des différents acteurs? Il a demandé aux participants d éviter les discussions idéologiques, mais plutôt de proposer des recommandations concrètes répondant aux préoccupations de santé de la population. Analyse de situation Pour répondre à ces deux questions, il fallait commencer par comprendre la situation sanitaire. Il y a des problèmes de couverture des services de santé, en particulier du secteur public. Beaucoup d infrastructures sont dégradées. En ce qui concerne les ressources humaines il faut voir comment améliorer la formation des médecins et autres cadres, et surtout arriver à un changement de comportement visàvis les patients. Le programme de lutte contre la tuberculose par contre a réussi à couvrir tout le pays en intégrant ses activités dans les services de santé. Pour résoudre un des obstacles majeurs, le manque de motivation du personnel, le programme accorde des primes en plus du salaire. Elles permettent au personnel de vivre et au programme d atteindre de bons résultats. On constate néanmoins que le système de primes a des effets pervers pour le fonctionnement global des services de santé. Le manque de recherches opérationnelles dans les zones de santé est aussi à la base de la situation actuelle. Auparavant, après leur sortie de l école de santé publique, les spécialistes de santé publique étaient affectés dans les zones de santé (ZdS) au lieu d être gardé au niveau central comme est le cas actuellement. En ce qui concerne l organisation des services de santé: on constate une désarticulation entre les Centres de Santé (CdS) et les Hôpitaux Général de Référence (HGR) ce qui rend la ZdS peu fonctionnelle. A ce problème s ajoute la faible coordination entre les services au niveau central. Au niveau financement un des participants s est inquiété du fait que la principale source de financement pour la mise en œuvre provient actuellement en premier lieu des partenaires, suivis de la population, le gouvernement venant en dernier. Cette situation devrait être renversée : il faut que le gouvernement prenne ses responsabilités et mobilise les moyens pour faire fonctionner le système. SRSS Le directeur de la DEP a rappelé que la Stratégie de Renforcement du Système de Santé (SRSS) cherche à résoudre les problèmes signalés. La situation actuelle de plusieurs zones de santé est catastrophique, mais il faut commencer par les zones de santé qui fonctionnent un peu. Le MSP envisage de lancer la mise en œuvre de la SRSS dans deux zones de santé modèles par province et de documenter l expérience. Pour les bailleurs la réponse pratique est celle de s inscrire dans la stratégie nationale en développant les zones de santé en appuyant les services centraux dans le processus de réforme et rationalisation. C est ce que le Programma d Appui au Renforcement du Système de Santé (PARSS) et la Coopération Technique Belge (CTB) essaient de faire. Intégration Un aspect clé du développement des zones de santé est la question d intégration des activités des programmes de santé. D abord on a clarifié que la mise en œuvre concomitante des activités de deux programmes (comme par exemple la distribution simultanée d Ivermectine et Vitamine A par le programme d Onchocercose et de Nutrition) ne sont pas considéré comme intégration (bien que les programmes l appellent communément des campagnes intégrées). Des intervenants ont exprimé la crainte de perdre les acquis des programmes de contrôle des maladies par l intégration des activités dans des zones de santé non fonctionnelles. Il a été souligné : On ne doit pas intégrer pour intégrer et n importe quel prix. Le processus d intégration doit être graduel et commencer par les programmes de Paludisme, TB et VIH. En plus et il faut créer les conditions pour rendre l intégration possible. Rôle du niveau central Un défi majeur est le fait que la constitution actuelle amène à un changement très profond avec la décentralisation. Il faut sérieusement repenser comment le niveau central va fonctionner. L Etat doit jouer le rôle normatif et régulateur et il faut une responsabilisation du niveau intermédiaire. Simultanément il faudra revoir le rôle des programmes verticaux au niveau central. L idée n est pas de faire disparaître tous les programmes mais de rationaliser leur nombre et de redéfinir leurs fonctions. Les moyens On a mis l accent sur la mobilisation des moyens nécessaires pour la mise en œuvre de la SRSS. Rendre les ressources disponibles est la responsabilité de tous : l Etat, le MSP y compris les programmes et les bailleurs de fonds. Un des défis de l Etat est la restauration de la confiance des bailleurs de fonds par une meilleure gestion. Mais le problème essentiel est d éviter que les fonds ne restent au niveau central, il faut donc assurer que 9

11 les moyens arrivent au niveau opérationnel c.à.d. dans les zones de santé. Il a été calculé que les zones de santé peuvent déjà bien fonctionner avec 3$ par habitant par an, ce qui est un montant abordable. Mais il n est pas seulement question de rassembler des ressources financières, il faut surtout prendre en main la problématique des ressources humaines : la pléthore de personnel surtout au niveau central, les salaires insuffisants pour vivre décemment et le système néfaste de paiement de primes. Ces problèmes ne sont pas seulement d ordre technique mais requièrent aussi un engagement politique. 1 Expériences d intégration d activités de programme dans des services de santé de première ligne Impact de l intégration du programme lèpre dans le district de Méri au Cameroun Conclusions Finalement, le Dr Bruno Gryseels a fait voir l importance d une bonne vision : les «Soins de Santé Primaires» (SSP) ne sont pas une intervention à choisir parmi 30 autres, mais un droit de l homme. La qualité des soins réside dans l approche intégrale car il s agit des malades et non des maladies. Techniquement il est possible de réaliser les SSP mais il faut oser réorganiser le système et faire face aux bailleurs qui poussent à la verticalisation. Le Dr. Molisho rappelle le besoin d une meilleure articulation entre les programmes et les services de santé. La stratégie à suivre est celle de l intégration graduelle et bien réfléchie à fin d augmenter l accès aux soins de santé et de conserver les acquis des programmes de santé. Le directeur du cabinet du ministre de la santé, le Dr Miakala conclu en ces termes : la base du système de santé en RDC est la zone de santé. Le renforcement du système est l affaire de tous. Les ressources humaines qui vont faire la mise en œuvre sont d une grande importance. Il faut donc veiller à leur qualité (formation) et l engagement (conscience) des agents. C est ainsi qu il exhorte les techniciens à ne pas être neutres mais à être impliqués dans la mise en œuvre des services de santé qui répondent aux besoins de la population. Basile Keugoung Basile Keugoung nous présente une expérience d intégration de la lutte contre la lèpre dans le district de santé de Méri au nord du Cameroun. Cette intégration des activités à été lancée en Avant cela, la prise en charge de la lèpre était exclusivement verticale. Les équipes mobiles organisaient des campagnes de dépistage et orientaient les patients vers les centres de traitement spécialisés pour le traitement et le suivi. Les lépreux étaient fort stigmatisés et rejetés par la comunauté. En moyenne, 4 nouveaux cas étaient dépistés chaque année par l équipe provinciale dans le district de Méri qui comptait environs habitants en La coordination et la supervision du programme étaient assurées par le niveau régional sans implication de l équipe de district. Au lancement de l intégration l objectif que se fixait le programme était «d éliminer la lèpre par une réduction de la prévalence à moins d un cas pour habitants», ce qui était déjà atteint à Méri (prévalence connue de 0,29/ habitants en 1997). Processus L intégration du dépistage et du suivi de la lèpre s est faite après une formation des infirmiers chefs de centre pendant 5 jours. Les membres des comités de santé ont aussi été informés des principaux signes de lèpre pour les aider à sensibiliser les populations. Les CS ont été dotés en médicaments gratuits contre la lèpre et de guides diagnostiques et thérapeutiques. Enfin des campagnes de sensibilisation dans les villages et de dépistage dans les centres de santé ont été organisées. A la consultation un dépistage semiactif a été mis en place et une fois un suspect identifié l équipe de district est chargée de confirmer le cas et de décider la mise sous traitement. 10

12 Résultats pour le programme de lutte contre la lèpre Le tableau (Tableau 1) et le graphique (Figure 1) cidessous montrent les résultats des activités de dépistages et de suivi des cas de lèpres à partir de l intégration au niveau des centres de santé. Après une augmentation initielle la prévalence (en fait du taux de détection) diminue ce qui pourrait signifier une diminution des cas existants ou une diminution des activités. La disparition des cas de degré d infirmité 2 (cas plus grave avec mutilations) à partir de 2003, est un argument qui va dans le sens d une diminution effective du nombre de cas. Du total de 101 patients détectés 85% ont été déclarés guéris et 5% ont décédés, 4% ont été référés, 4% ont disparus et 2% sont encore sous traitement. pas de façon optimale : les CS ne sont pas tenus au courant du devenir des patients qui ont été référés. Finalement la gratuité instituée uniquement pour la lèpre constitue un obstacle pour la consultation chez les patients démunis qui pensent que leur pathologie n est pas lépreuse; et inversement, la problématique du coût de prise en charge des autres dermatoses se pose chez des patients consultant pour suspicion de lèpre. Conclusions L intégration de la lèpre a permis la détection précoce des cas, la réduction de la stigmatisation de la lèpre et la réduction de la prévalence à moins d un cas par habitants. Cependant des questions se posent. La réduction de cette prévalence estelle réelle ou due à l essoufflement des services Année Total % Population Pauci Bacillaire % Multi Bacillaire % Total % N.C. / hab. 0,78 2,68 3,6 2,33 1,32 0,92 0,42 0,17 0,11 0,22 Tableau 1 : Nouveaux cas (N.C.) de lèpre dépistés dans le district de Méri entre 1998 et 2007 Apports de l intégration pour les services et les patients L intégration des activités a permis aux services de répondre à des problèmes de santé jusquelà ignorés. Elle a renforcé les compétences des personnels, et permis une prise en charge adéquate des cas. Pourcentage Les malades ont un meilleur accès aux soins du fait de la gratuité des 50% traitements et la stigmatisation a 45% diminué car les cas sont maintenant dépistés avant la survenue 40% 35% des mutilations et du fait de l implication des communautés dans le 30% 25% processus. Il y a cependant lieu de relever certains problèmes. Le programme ne contribue en rien aux activités de routine des centres de santé comme les consultations des patients ou les visites à domicile. Les montants alloués pour la supervision sont insuffisants. Le système de référence ne fonctionne 20% 15% 10% 5% 0% 9% de santé? Et si c est le cas, fautil redynamiser les activités, faire du recyclage, augmenter les ressources? Dans le cas d une très faible prévalence, fautil redéfinir la stratégie de dépistage? Y atil lieu de cibler les villages endémiques? 18% 24% 46% 7% % 0% 0% 0% 0% Année Figure 1 : Proportion du degré d infirmité 2 parmi les cas de lèpre dépistés au district de Méri entre 1998 et

13 Discussion Plusieurs questions se posent : Estce une bonne idée de vouloir intégrer en première ligne des activités en vue d éliminer un problème déjà peu fréquent? En général on considère que l intégration d activités en première ligne se justifie lorsque le problème est suffisamment fréquent pour que les agents y soient confrontés régulièrement et maintiennent ainsi leurs compétences en cette matière. Peuton vraiment parler d un processus d intégration d activités «lèpre» dans le paquet d activités du CS quand on sait que les autres dermatoses ne sont pas prise ne charge? Ne s agitil pas simplement d activités déplacées physiquement des léproseries vers les CS? De fait les CS n ont ni guidelines, ni médicaments pour soigner les autres dermatoses. Comment aton estimé qu il y avait une diminution de la stigmatisation? En fait il n y a pas eu d étude spécifique, mais comme les cas sont apparemment dépistés avant l apparition des mutilations le stigma diminue d autant. Enfin, les cas sont soignés dans la communauté et plus isolés dans les léproseries. L extension de la couverture en centres de santé communautaires a considérablement amélioré les conditions d accès aux soins. Néanmoins les services sont peu utilisés, ce qui suggère qu ils répondent insuffisamment aux attentes des patients. Une des causes en est que, malgré la volonté d organiser des services polyvalents, leur fonctionnement est en pratique fortement influencé par les programmes verticaux. Les services polyvalents sont chargés de réaliser les activités des différents programmes (environ une vingtaine). Il y a intégration des activités mais pas des ressources. Planification et financement La planification s organise de bas en haut en partant des programmes opérationnels d aire établis par les ASACO en coordination avec la commune. Les programmations de district et de région se font sur cette base. L ensemble constitue finalement le Programme de Développement Sanitaire et Social (PRODESS) qui couvre tout le pays. Au contraire, le financement est décidé de haut en bas. Les dépenses du niveau central consomment 60 % du budget divisé en un volet global (le plus faible) qui couvre les investissements et les frais de fonctionnement et un volet spécifique consacré aux programmes et aux campagnes. Le niveau régional dispose de 20 % des ressources et le niveau local peut compter sur les 20 % restants pour faire fonctionner les districts. La moitié du budget de district provient du recouvrement des coûts et des contributions des collectivités locales. Il s agit donc d une répartition très inéquitable. Les approches d intégration des programmes de santé au Mali Contexte Sory Ibrahima Bamba Le système de santé du Mali prévoit des services de santé permanents et polyvalents : les centres de santé communautaires (CSCOM) sont le premier échelon et donnent des soins de santé essentiels appuyé par l hôpital de district appelé centre de santé de référence (CSREF). Ce système de soins de district a été conçu dans un souci de participation communautaire: les CSCOM sont gérés directement par les communautés locales à travers une Association de Santé Communautaire (ASACO) et sous la tutelle de leur administration territoriale (communes). L équipe cadre de district apporte son soutien technique principalement à travers l approvisionnement en médicaments et équipement, la supervision et l encadrement technique du personnel. Généralement seul 20 à 40 % du volet global destiné aux districts est versé, souvent avec retard. Il en résulte que des activités jugées prioritaires au niveau local ne peuvent pas être financées (exemple : supervision intégrée, monitorages trimestriels ) due au budget insuffisant. Par contre les districts sont certains de recevoir les fonds relatifs aux programmes car ils sont versés au moment des activités. Ces budgets spécifiques pour programmes sont généralement supérieurs au financement global. Les campagnes nationales Il existe des activités planifiées au niveau national, voire international telles les journées nationales de vaccination contre la poliomyélite et les campagnes de promotion de la planification familiale. Elles sont réalisées de manière intense en quelques jours par le personnel des services, avec réduction drastique des activités de routine. Ces campagnes font l objet d un engagement des autorités, d une grande mobilisation de ressources des partenaires et de l Etat, et d une mobilisation sociale impliquant largement la société civile. Le budget considérable de ces campagnes (7 milliards de francs CFA pour la campagne intégrée rougeole, polio, vit A, albendazole, Moustiquaires Impregnées à Insecticides (MII) de décembre 2007) s ajoute aux budgets ordinaires des services. A titre indicatif voici les principales campagnes qui ont eu lieu les six derniers mois : cam 12

14 pagne intégrée rougeole, polio, vit A, albendazole, MII en décembre 2007 ; campagne tétanos dans 15 districts février 2008 ; campagne planification familiale en mars 2008 ; campagne fièvre jaune dans 33 districts en avril 2008 ; campagne vitamine A et albendazole en juin 2008 ; journées nationale de vaccination polio dans la région de Gao en juin Conséquences pour le fonctionnement des services et les programmes Ces campagnes influencent le fonctionnement des districts : les activités de supervision, de monitorage et le fonctionnement des équipes cadres sont perturbées. La planification est modifiée sans cesse et les fonds pour les activités de routine sont libérés avec retard et seulement partiellement. Par contre les programmes mobilisent des ressources pour des supervisions et formations spécifiques. Une étude récente montre que plus de 90 % des formations et supervisions du personnel des CSCOM concerne non le fonctionnement d ensemble mais des programmes spécifiques. Une équipe cadre de district peut se retrouver sans ressources pour réaliser les supervisions intégrées, mais disposer de 45 millions pour la lutte contre le trachome. Or, en termes de justification, il faut justifier l argent de la lèpre pour la lèpre, celui de la TB pour la TB, et ce souvent selon des procédures de justification variant selon les programmes / selon les partenaires. Les services souffrent aussi du fardeau de la multiplicité des supports de collectes d information. Pas moins de 37 formulaires de tous types existent! Au niveau des services on constate une faible qualité des soins. Ce problème, qui constitue un souci actuel du MSP, tient en partie à ce que la consultation curative est rarement supervisée, que ce soit sur le plan technique ou sur le plan relationnel. Il y a peu de supervisions intégrées et elles ne réalisent pas toujours l observation des consultations. Le personnel des districts a tendance à se concentrer davantage sur les programmes les mieux financés. En outre, dans un contexte d insuffisance de salaires, les compléments liés aux programmes peuvent doubler les revenus de certains. Il en résulte des changements d attitudes du personnel qui s intéresse de fait plus aux activités rémunératrices, qui correspondent aux priorités des bailleurs / des programmes mais pas nécessairement à celles des communautés et des patients. Les programmes de santé comme les services sont victimes de cette désorganisation. Même si certains programmes comme la lutte contre la polio ou le ver de Guinée ont atteint leurs objectifs d éradication, force est de constater que pour les autres problèmes de santé, il faudra maintenir des activités sur le long terme à travers les services de santé pour espérer atteindre des résultats durables alors que le rendement est décroissant. Renforcement mutuel Il serait cependant nécessaire que programmes et services se renforcent mutuellement. Les programmes ont des objectifs à atteindre en termes de couverture efficace afin de réduire les problèmes de santé avant leur dévolution ; les services de santé utilisés par les programmes doivent être performants pour non seulement la mise en œuvre des programmes mais aussi pour la prise en charge des problèmes de santé à la dévolution des programmes. Les services de santé dans leur mission d aider la population à trouver des solutions aux problèmes essentiels de santé doivent rendre accessible la meilleure qualité des soins possible pour la majorité de la population ; leur crédibilité ainsi que la confiance de la population sont largement tributaires de la réduction significative de l ampleur des problèmes de santé. Ils ont donc besoin des inputs des programmes pour atteindre leurs objectifs autant que les programmes ont besoin de centres de santé fonctionnels et performants pour réduire les problèmes de santé. Proposition Il est donc cohérent qu un partenariat gagnant gagnant s instaure entre eux. Une meilleure coordination entre programmes et services et entre niveaux du système permettrait de mobiliser plus de ressources humaines, financières et matérielles au niveau des districts. Une intégration des activités par niveaux serait souhaitable tout en prévoyant une harmonisation des supports. Mais comment procéder à ce rapprochement? Une recherche de polyvalence s impose. Ainsi on pourrait «intégrer» des activités de différents programmes telles que : le lavage des mains, du visage, de la bouche qui concerne autant la lutte contre les maladies diarrhéiques que le trachome ou le Noma (stomatite gangréneuse). La prise en charge des différentes maladies chroniques pourrait être mieux organisée en développant des approches globales centrées sur le patient. Des gains d efficience naîtraient d une intégration de l équipe de travail en jouant sur la complémentarité : on devrait mener au même endroit les activités compatibles : Consultation prénatale /PEV/distribution de vitamine A et faire en même temps les activités compatibles: postnatale/ Planning Familial /Administration de vitamine A aux mères et vaccination des enfants. Cette recherche d intégration vise en définitive une meilleure qualité de soins (continus, globaux et intégrés), un meilleur accès des populations aux soins qu il s agisse d accessibilité géographique, psychologique, ou socioéconomique et surtout une plus grande participation des services de santé au développement du pays. 13

15 Relation entre le Programme de Tuberculose et les services de santé du district d AmTiman au Tchad Apollos Nébardoum Le district d AmTiman au Tchad a une superficie de km2 pour habitants et fait partie de la région sanitaire du Salamat. Il comprend 17 Zones de Responsabilité (ZR) dont 13 sont fonctionnelles. Durant les 6 mois de saison des pluies, la moitié des ZR ne sont pas accessibles. Le pays se caractérise par une grande centralisation des programmes verticaux aux niveaux des districts sanitaires. Le Programme National de Lutte contre la Tuberculose (PNLT) dispose de répondant dans tous les districts et est soutenu par le Fond Mondial, la Banque Mondiale et l Etat. Les données présentées concernent les cas suivis qu ils soient finalement guéris ou alors malheureusement décédés. Aucune information concernant les perdus de vue n est disponible, ce qui ne facilite pas l analyse et malheureusement en l absence de dénominateur il est impossible de calculer des taux de détection et de guérison. Apollos propose un cadre d analyse pour réfléchir aux apports respectifs du PNLT et des services. Il s agit des infrastructures et matériel, du personnel, de la formation et motivation financière du personnel et enfin de l organisation des services et de la participation communautaire. Avec ce cadre il analyse les apports respectifs du programme et des services. Apport des services au programme Ils contribuent au fonctionnement du PNLT en personnel, infrastructures hospitalières et de laboratoire. Les centres de santé, grâce à la détection et à la référence des toux de plus de 15 jours participent à l augmentation du niveau de fréquentation pour le PNLT. Les formations organisées par les services de santé en nursing et processus de qualité des soins aux malades ont des effets bénéfiques pour les malades du programme. Les efforts des structures sanitaires pour une meilleure organisation des soins profitent aux malades du programme. De même que la motivation financière du personnel de l hôpital. Enfin, la participation communautaire (contribution financière et empowerment) contribue à une meilleure fonctionnalité des services, évidemment bénéfique pour le programme également. Conclusion Dans cette expérience, les services de santé contribuent plus à l amélioration de la réponse aux besoins et aux demandes des usagers du programme que ne le fait inversement le PNLT. Au demeurant, le malentendu récurrent entre services de santé de routine et programmes verticaux n occultetil pas une autre réalité? Ces deux parties ont besoin l une de l autre, peuvent se renforcer, développer une synergie qui même sans être toujours parfaitement équilibrée devrait privilégier l essentiel: servir le malade dans un esprit de partenariat bien compris. Comment les agents des services de santé vivent la relation avec les programmes verticaux : le cas de la zone de santé de Kamina en RDC Apport du programme Le PNT n apporte ni personnel supplémentaire, ni matériel de laboratoire. Il est difficile d affirmer que la présence du PNT a contribué à augmenter le niveau de fréquentation dans les centres de santé. De plus, les formations en prise en charge des pathologies chroniques ainsi qu en réinsertion sociale des malades guéris qui auraient pu être utiles également pour les pathologies chroniques non infectieuses de l hôpital, ne se font pas. Il n y a pas non plus de système de suivi spécifique pour les malades chroniques. La communauté est trop faiblement associée à la prise en charge de cette pathologie, en raison de la centralisation des soins au niveau de l hôpital. Par contre, la motivation financière de l infirmier responsable de ce programme a des effets bénéfiques pour les malades d autres pathologies de l hôpital, vu qu il ne travaille pas qu avec les malades tuberculeux. Guy Kasanka La zone de santé de Kamina dans la province du Katanga en RDC compte habitants et 20 aires de santé. Les activités de 4 programmes sont intégrées aux services généraux : celles du Programme National de la Santé de la Reproduction (PNSR), du Programme National de Lutte contre la Lèpre et la Tuberculose (PNLT), du Programme National de Lutte contre le Paludisme (PNLP) et celles du Programme Elargi de Vaccination, (PEV). Les activités du Programme National de Lutte contre le SIDA (PNLS) ne sont pas encore intégrées car le personnel est encore en formation et les intrants ne sont pas encore arrivés. 14

16 Pour connaître l opinion des agents de santé, une enquête a été menée sous forme d un questionnaire transmis aux 20 infirmiers titulaires des centres de santé et aux coordonnateurs des 4 programmes intégrés. Le questionnaire essayait de cerner : Résultats Le bénéfice que tire la population des programmes verticaux à travers les services généraux ; Le bénéfice que tirent les structures de santé de base et le personnel de différents appuis apportés par les programmes ; Le bénéfice que tirent les programmes de leur intégration dans les structures des services généraux ; Connaitre l avis du personnel sur exigences des programmes Selon les personnels interrogés les bénéfices que la population tire des programmes verticaux sont les suivants: une meilleure accessibilité aux soins, la gratuité des soins dans certains programmes, une meilleure permanence des services de soins et une prise en charge intégrée. Les agents estiment aussi que les services généraux bénéficient principalement des programmes de ressources matérielles : médicaments, vaccins, consommables et construction de maternités. Notons que ces ressources sont indispensables au fonctionnement des programmes Le personnel quant à lui reçoit sous certaines conditions des primes de la part des programmes : ainsi le PEV donne à chaque CS une prime de 5 USD/ mois pour un agent, et rémunère les stratégies avancées en accordant à deux agents une prime de 5 USD/mois. Le PNLT accorde une prime de 5 USD par cas dépisté. En plus de ces primes le personnel reçoit des formations. L enquête demandait aussi aux agents comment ils conciliaient les demandes des programmes avec l organisation de la routine. Cinq répondants sur vingt estiment que leur emploi du temps permet de répondre à la demande spécifique des programmes mais que la motivation financière est insuffisante, alors que les 15 autres estiment n avoir pas assez de temps du fait des exigences administratives des programmes (rapports, recherches des perdus de vue ). A l unanimité les infirmiers des CS estiment que la motivation financière sélective est un mauvais système, qui décourage ceux qui ne reçoivent rien, entraîne des frustrations, divise les travailleurs et défavorise le travail d équipe. Autre conséquence : pour répondre aux exigences des programmes, 15% des agents des CS reconnaissent avoir parfois fabriqué des données. 2 Comment s intègre la prise en charge du VIH/SIDA au niveau des districts? L expérience d intégration de la prise en charge du VIH dans le district d Agnibilekrou en Côte d Ivoire Youssouf Dosso En 2006, le taux de prévalence du VIH en Côte d Ivoire était estimé à 4,7 %. Environ personnes vivaient avec le virus. Face à l ampleur du problème, l Etat Ivoirien et ses partenaires s engagent alors à décentraliser la prise en charge des Personnes Vivant avec le VIH (PVVIH) en optant pour «l approche district». Cette approche vise à responsabiliser l équipe cadre de district dans la gestion administrative, opérationnelle et financière des activités de prise en charge des patients vivant avec le VIH / SIDA. Une standardisation des procédures et une formation des personnels a permis de rendre soixante districts opérationnels. Les structures de santé districts sont supposées concilier les exigences du programme et leur rôle de structures de premier contact. Pour apprécier cette interaction le processus d intégration des activités de prise en charge des PVVIH dans quatre centres de santé du district d Agnibilekrou a été analysé. Les données ont été recueillies à partir du bilan d activités du district et d un interview avec le directeur départemental de la santé. L étude entend contribuer à améliorer la décentralisation de la prise en charge des PVVIH en côte d Ivoire et à proposer des stratégies pour pallier aux possibles dysfonctionnements. L intégration a concerné les activités de conseil, de dépistage et de mise sous traitement ARV qui ont été intégrées dans 4 CS. Le bilan biologique reste du ressort de l hôpital et les ARV sont uniquement délivrés par la pharmacie de district. Les équipes en place restent les mêmes ; il n y a donc pas de personnel additionnel qui s ajoute mais le district est doté d équipement de laboratoire, des motocyclettes et des ordinateurs. Résultats du district Après une année d intégration des activités on estime que 16 % des personnes qui avaient besoin d ARV étaient sous traitement à comparer au niveau national où cette proportion atteint 45 %. 15

17 On déplore aussi 13 % de perdus de vue. Le nombre d examens laboratoires réalisés est passé de 3546 à 5807 (+63%). En un an, le temps d attente des résultats est passé de 5 à 2 jours. Les effets sur l organisation des services sont moins bons. Ainsi, dans l organisation des soins, on a assisté une désarticulation entre les échelons de soins : sur 529 PVVIH ayant reçu des soins, 425 soit 80% ont été vus à l hôpital général sans qu il y ait vraiment de raisons puisqu il n y avait pas de complications. Dans les centres de santé, l acheminement des prélèvements au laboratoire occupait 4 à 10% du temps des infirmiers. Les supervisions sont faites par l équipe cadre de district mais n étaient réalisés qu à 60% par manque de moyens financiers. Conclusions et recommandations L approche a accru la capacité des services de santé du district mais a désorganisé l offre des soins. Enfin, l augmentation annuelle prévisible du nombre des PVVIH éligibles au traitement et leur suivi à vie augmentera fortement : cela pourratil se faire autrement qu au détriment des autres malades? C est le défi pour les années à venir. A fin de renforcer le programme l auteur recommande d adapter le protocole de prise en charge à l échelonnement des soins, de rendre les tests de dépistage et les ARV disponibles dans le centres de santé, d élaborer un système de référence et contre référence et finalement de mettre en œuvre un plan d assurance qualité. Intégration de la prise en charge du VIH/SIDA à l hôpital de Dungu, en RDC : quels enseignements après une année d expérimentation? Ange Houngbedji Pendant longtemps la prise en charge du VIH/SIDA a été de la responsabilité de programmes verticaux, mis en œuvre par des structures verticales. Les structures horizontales n ont bien souvent pas été associées de manière efficace dans la prise en charge de cette maladie. Dans nombre de pays en développement, il y a encore beaucoup d hésitation à responsabiliser le personnel polyvalent dans la prise en charge des patients sous ARV. A fortiori dans des conditions extrêmes de faibles ressources, d absence des examens paracliniques (pas de CD4 et autres examens biochimiques), d accessibilité géographique difficile (population isolée et absence de routes), de zone instable (conflit ou guerre, période post guerre avec situation administrative encore précaire). La Zone de santé de Dungu dans le Haut Uélé dans la province orientale de la RDC est dans cette situation défavorisée. Elle a une population de responsabilité estimée à habitants, un hôpital de 120 lits qui emploie 86 personnes, mais a un plateau technique pauvre. Les centres de santé dans la zone étaient peu fonctionnels. La séroprévalence se situe entre 4 et 5 % ce qui correspond à un nombre attendu de 2500 PVVIH et à environ 500 malades ayant besoin d ARV. Le SIDA est la deuxième cause de mortalité intrahospitalière (23%). Après un travail d amélioration de la qualité des soins en général et de l accessibilité financière, MSF a commencé par la mise en place au sein de l hôpital d un Centre de Dépistage Volontaire (CDV) chargé du conseil, du dépistage, de la prise en charge des infections opportunistes (IO), de la mise sous traitement ARV, de la distribution des ARV, du suivi des patients, de la gestion des effets secondaires, de la récupération des perdus de vue, et de la prise en charge des IST et de la TB. Les médecins sont chargés une fois par semaine de l initiation des ARV et de la gestion de cas compliqués. Le conseil et le suivi des patients sous ARV ou non sont faits par les infirmiers. Dans un deuxième temps, due au débordement de la structure verticale, le CDV a appuyé l intégration de la prise en charge du VIH/ SIDA dans les autres services hospitaliers. Un important travail de formation des infirmiers s est traduit par la mise au point d un dossier médical initial permettant d identifier systématiquement les PVVIH. Un guide en Lingala décrivant l histoire naturelle de l infection par le VIH et des guidelines pour les différents traitements adaptés au faible plateau technique (absence CD4 et RX) ont été rédigés. De plus, les patients disposent d un guide leur permettant de repérer aisément les changements de stade de la maladie. Les difficultés rencontrées dans le processus d intégration sont classiques à savoir la résistance des «spécialistes» du CDV qui acceptent difficilement la décentralisation de certaines activités, la résistance du personnel des autres services qui se plaignent de la charge de travail générée par ce processus et qui ont tendance à laisser le travail aux agents du CDV, la résistance des malades qui une fois dépistés veulent se faire suivre exclusivement au CDV. Résultats Près de 1200 personnes on été testées soit 2.4% des 1549 ans de la zone, de même environ 16,4 % des séropositifs attendus ont été dépistés. Environ 80 % des patients supposés avoir besoin d ARV ont été identifiés et 64% des personnes séropositifs ont été enregistrés dans le programme. On note une bonne prise en charge des infections opportunistes. De même une amélioration clinique sensible : 80% des patients pris en charge reprennent 4kg en 3 mois. Il y a cependant beaucoup de patients aux stades 3 et 4 qui ont besoin de trai 16

18 tement ARV, mais une partie d entre eux n est pas encore sous traitement. La mortalité des patients sous ARV est de 10% mais on déplore 11 % de perdus de vue, parmi eux il y a possiblement des décès à domicile. Enseignements L intégration des activités dans les services aide à identifier les PVVIH et permet la prise en charge des patients en besoin d ARV. La sensibilisation intrahospitalière est une activité capitale dans le dépistage des patients dans la communauté, mais pour éviter les problèmes liés aux différentes résistances observées dans le processus d intégration, l auteur recommande de définir un paquet minimum d activités lié au VIH ; de fixer des niveaux clairs de décentralisation et de responsabilité à chaque service et à chacun des acteurs ; de former le personnel en même temps que l intégration se fait. Finalement il conclut que des ressources limitées n empêchent pas une extension de la mise sous traitement ARV ni n obère la qualité. Evaluation de la décentralisation du traitement du VIH dans les hôpitaux de district du Cameroun Bouba Bassirou Evaluation Une première évaluation des HD a été réalisée en mars Une deuxième évaluation comparative portant sur 9 des 11 HD a été réalisée par la même équipe en utilisant la même grille en mars L impact de la décentralisation sur les services des HD a été mesuré à travers différents critères indiquant l appui structurel apporté et la qualité de leur fonctionnement. Le progrès du programme en termes de couverture d accès aux ARV a été estimé et analysé par rapport au résultat national. Résultats Les résultats montrent un renforcement global de tous les HD impliqués. Le progrès de la fonctionnalité global varie d un HD à l autre (Figure 2), le progrès minimal étant de 46,6% à 66% et le progrès maximal de 17,2% à 68% (un hôpital idéal aurait un score de 100%) Parallèlement, la couverture en thérapie antirétrovirale a progressé dans tous les hôpitaux de district (Figure 3). Le graphique reprend aussi les données de l année 2007 et l on peut noter un progrès certain, variant d un HD à l autre. A titre de comparaison : la couverture nationale en thérapie antirétrovirale est passée de 23% en décembre 2005 à 37% en décembre Apports du programme VIH aux services En septembre 2004, le Cameroun a mis en place un programme d accès universel au traitement pour les personnes infectées par le VIH. La stratégie du programme est basée sur la décentralisation des activités au niveau des services de santé de district selon une approche impliquant d avantage le personnel paramédical. Dans le cadre d un accord entre l initiative «Ensemble pour une Solidarité Thérapeutique Hospitalière en réseau» (ESTHER) et le Ministère de la Santé Publique (MSP), le Centre Hospitalier Universitaire de Montpellier, en partenariat avec l Hôpital Central de Yaoundé ont appuyé dès décembre 2004, la mise en œuvre de la stratégie Camerounaise de décentralisation dans 11 Hôpitaux de District (HD) de la province du Centre. Cet appui s est traduit par la formation théorique et pratique des différents personnels impliqués ; la mise à niveau des laboratoires et pharmacies ; l accompagnement et les supervisions «facilitantes» sur site des services renforcés. 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% L approvisionnement en médicaments est plus important et plus régulier, entre autres les médicaments pour les infections opportunistes qui servent aussi pour d autres affections. Le laboratoire est plus fonctionnel et son usage s élargit à d autres pathologies. Enfin les capacités du personnel sont renforcés, les paramédicaux sont valorisés AYOS MONATELE NDIKINIMEKI BAFIA OBALA MBALMAYO MFOU NANGA EBOKO Score mars 2005 Score mars 2006 Figure 2 : Scores de fonctionnalité des hôpitaux de districts de la province du Centre au Cameroun en 2005 et 2006 SA'A 17

19 et de nouveaux agents sont recrutés, les structures sont mises en réseau et le secteur privé y participe. Apport des services au programme VIH Le nombre de patients suivis, avec ou sans traitement ARV, est en augmentation. On observe aussi une redynamisation de la prévention en termes de dépistage, sécurité transfusionnelle, PTME, prévention précoce des accidents d exposition au sang. Les personnes vivant avec le VIH sont valorisées, leurs réseaux se structurent et enfin on constate une plus grande équité d accès aux soins tant géographique que financière. Défis à relever L évaluation a mis en évidence des progrès mesurables du fonctionnement des services de santé en même temps qu une amélioration d accès au traitement pour la population cible. Néanmoins une évaluation plus fine (qualitative) pourrait donner plus d information sur la perception des patients et de soignants, la qualité de la prise en charge de patients VIH et l impact sur les autres services de santé. Gestion pérenne d un programme intégré de traitement ARV à l hôpital de district de Douala au Cameroun Serge Mathurin Kaboré Le projet PRETIVI est un programme de PREvention et de Traitement Intégré du VIH au sein de l Unité de prise en charge des PPVIH (UPEC) développé à l hôpital du district de Nylon dans la ville de Douala. Ce projet bénéficie du soutien de MSF. Le programme emploie 23 personnes et l hôpital 111. L aire du district couvre une population pauvre de habitants et l UPEC suit patients dont sont sous traitement ARV. Ce programme pilote du Ministère de la Santé du Cameroun, s est installé à Douala à cause de la forte prévalence du VIH estimée à 5,5% de la population. Le programme à pour objectif l accès au traitement par les ARV dans les UPEC au niveau des hôpitaux de district en réduisant les barrières géographiques et financières. L UPEC est au sein d un hôpital de district une entité virtuelle de prise en charge des patients infectés par le VIH. Elle fonctionne avec les moyens de cet hôpital. MSF apporte depuis 2002 un appui technique, financier et en ressources humaines et matérielles à l UPEC de l hôpital du district de Nylon. Il est prévu que le programme se retire du Cameroun fin décembre 2008 et le projet est donc en phase de passation avec le Ministère de la santé. Résultats Le programme a montré qu il était possible de traiter au niveau du district les patients sous ARV et de le faire par un système de soins qui soit accessible aux PVVIH. Le projet a aussi testé Figure 3 : Couverture en thérapie ARV dans les hôpitaux de districts de la province du Centre au Cameroun entre 2005 et avec succès la décentralisation des traitements auprès d autres structures par 2007 tenaires dans la ville de Douala, à savoir le Centre Médical d Arrondissement (CMA) de Soboum, le CMA de Ndogpassi III, le CMA de Congo II, l hôpital du district de New Bell et des Centres de Santé catholiques. Ces succès sont dus au renforcement des capacités de prise en charge des hôpitaux et centres de santé partenaires par une formation (ponctuelle et continue) des médecins et infirmiers ; un équipement et un soutien des laboratoires d examen ; une dotation en médicaments pour traiter les infections opportunistes et en ARV ; une subvention pour prendre en charge les examens et les traitements des indigents ; une mise en place de 18

20 comités thérapeutiques ; un appui aux associations de PVVIH. Le projet a développé aussi le coaching des personnels soignant et pris soin de diffuser la littérature scientifique et les guides d apprentissage des meilleures pratiques médicales de la médecine basée sur les preuves, (EBM). 3 Intégration des programmes VIH dans des contextes particuliers La reprise Actuellement le projet est en phase de reprise par le Ministère de la santé et rencontre des difficultés pour consolider ses acquits. En effet les personnes formées par le programme sont régulièrement affectées ailleurs. Le financement de certains composantes de la prise en charge des patients est impossible par les structures (entre autre le paiement des primes de performance pour tout le personnel, la formation, la maintenance des appareils, ) et les décisions ministérielles de gratuité et de subvention des traitements connaissent des remises en cause et des retards de versement aux structures. Par ailleurs des ruptures de stock en réactifs et médicaments apparaissent dans l approvisionnement au niveau national. Pour résoudre les problèmes de financement et de fonctionnement de l UPEC, à savoir le financement du circuit de prise en charge, l approvisionnement en réactifs et la motivation du personnel, MSF a avec son partenaire (l hôpital de Douala) mis en place en 2007 un budget séparé pour l UPEC. Ce budget comprend les ressources matérielles et financières apportées par le programme, les subventions de l Etat et les recettes propres de l UPEC. Un coordinateur de l UPEC, désigné par le directeur de l hôpital, et médecin prescripteur d ARV, est responsable avec un administrateur désigné par l hôpital de la gestion de ce budget. Un conseil de gestion de l UPEC a été installé. Il comprend le personnel de l hôpital et de MSF et discute des décisions liées au budget et au fonctionnement de l UPEC. Avec la mise en place de la gestion séparée de l UPEC, l équipe dirigeante de MSF considère que les conditions du transfert de responsabilité sont rencontrées: les rôles et profils de postes du coordinateur et du responsable administratif et les procédures sont clairement définis; avec l aide d un «cousin financier» l UPEC peut faire face aux retards de remboursements du niveau provincial et la meilleure visibilité dans la gestion permettra également un contrôle aisé par les bailleurs de fond. Cette solution permet une augmentation maitrisée du nombre de patients pris en charge ; ainsi l ONG espère que le problème de surcharge de travail au sein de l hôpital sera contrôlé et que l expertise technique en matière de soins apportés par le programme se maintiendra. Evaluation de la faisabilité de l intégration d un programme VIH/ TB dans les structures de santé à Bunia, une zone instable en RDC Jean Calvin Fampou Depuis 2003, Médecins Sans Frontière Suisse (MSF CH) est présente dans la ville de Bunia en Ituri où de très violents combats ont éclaté en avril 2003 entre milices armées pour le contrôle de la capitale du district qui compte environ habitants. Le besoin de prendre en charge le VIH/SIDA à Bunia, se fait ressentir depuis un certain temps au sein des équipes médicales MSF travaillant à l hôpital de BonMarché mais l instabilité, tant politique qu économique ou sanitaire, rend difficile le démarrage d un projet qui demande une pérennisation de ses activités. C est dans ce contexte que MSFCH a décidé d envoyer une équipe exploratoire pour évaluer les besoins et faire des recommandations pour une possible intervention de MSFCH dans la prise en charge des personnes vivant avec le VIH/SIDA et dans la prise en charge la coinfection de VIH/TB dans la Zone de Santé de Bunia. Situation VIH et sa réponse en Ituri Le taux de prévalence du VIH dans la population de 15 à 49 ans est estimé à 3.5% dans la zone de santé de Bunia en Nous estimons que patients ont besoin d ARV dans l ensemble des 7 zones de santé d Ituri dont 908 dans la ZS de Bunia. A la fin de 2007 il y avait seulement 170 patients sous ARV à Bunia, ce qui correspond à 6,8 % des patients qui ont besoin de ARV dans l ensemble de 7 zones de santé. A l heure actuelle les traitements ARV sont quasi inaccessibles à Bunia car il y a de nombreuses ruptures de stock et pas de politique d approvisionnement. En ce qui concerne la prise en charge de la coinfection VIH/TB, on dénombre actuellement à Bunia 2470 nouveaux cas de tuberculose pulmonaire à bacilloscopie positive (TPM+), 200 cas à bacilloscopie négative (TPM) et 197 cas de Tuberculose Extra Pulmonaire (TEP). On estime que 40 à 50 % des tuberculeux sont VIH +. Il existe certaines opportunités : des structures sanitaires ont commencé la prise en charge 19

21 médicale, quelques ONG locales ont des capacités pour sensibiliser, assurer l appui psychosocial et créer des activités génératrices de revenus. De nouveaux acteurs comme Espoir Pour la Vie (EPV), OxfamQuébec, et UNICEF avec une capacité potentielle de prise en charge, sont arrivés. Mais on dénote aussi des faiblesses : les activités de prévention, de soins et traitement pour le VIH/SIDA et la coinfection VIH/TB sont inexistantes ou insuffisantes dans les zones environnantes de Bunia ; il manque du personnel médical formé à la prise en charge du VIH/SIDA/TB ; il n y a pas d approvisionnement suffisant et constant en ARV, ni en intrants comme les tests VIH ; il manque des ressources financières constantes, les nouveaux acteurs ont des limitations opérationnelles et enfin aucun acteur ne fait montre d un leadership clair et fort pour la coordination de toutes les initiatives VIH/SIDA. Recommandations Après l évaluation de la réponse actuelle et potentielle de chacun des acteurs impliqués dans la prévention et la prise en charge du VIH, l équipe exploratoire a formulé des recommandations. Voici une sélection des principales suggestions : l intervention de MSF devrait se concentrer sur la prise en charge des cas pédiatriques, des cas avec coinfection VIH/TB et des cas compliqués à l hôpital de Bunia. L offre de traitement pour le staff des structures de soins devrait également constituer une priorité. Il faudrait renforcer les capacités, du personnel soignant, des laboratoires (matériel et consommables). Le renforcement des capacités du personnel des centres de dépistage et traitement de la tuberculose pour le diagnostic des TBM et des formes extrapulmonaires mérite une attention spéciale. Finalement il faudrait organiser l appui technique à la coordination des activités VIH/SIDA dans le district de l Ituri. Pour accompagner cette intervention MSFCH détachera une équipe avec expérience en VIH/TB qui fonctionnera comme équipe mobile de formateurs et superviseurs et travaillera en partenariat avec le Ministère de la santé et tous les autres acteurs. Le programme de prévention du SIDA sur les axes routiers et les services de santé de premier échelon en GuinéeConakry Abdoulaye Sow A partir de 1995 une initiative transfrontalière soutenue par USAID s attaque en Afrique de l Ouest et du Centre à lutter contre l infection par le VIH, un des volets concerne les axes routiers. En Guinée, ce programme régional de prévention interagit avec un service de santé de premier échelon public et est mis en œuvre par une ONG médicale nationale à savoir Fraternité Médicale Guinée (FMG). Ce programme est intitulé : Prévention du Sida sur les Axes Migratoires de l Afrique de l Ouest et du Centre (PSAMAO/PSAMAC). Le programme organise le dépistage volontaire du VIH, le dépistage et le traitement des infections sexuellement transmissibles, la planification familiale, la référence, l écoute conseil, des causeries éducatives, des campagnes de dépistage et de traitement sur les axes routiers et des campagnes de masse ponctuelles transfrontalières. Le groupe cible prioritaire est constitué des routiers, camionneurs, chauffeurs de taxi, passagers, syndicats des transporteurs, dockers, apprentis chauffeurs et tous ceux qui gravitent autour des gares routières y compris les forces de l ordre, les travailleuses du sexe et les populations riveraines. Le site choisi pour démarrer le programme est le point kilométrique 36 (PK 36) à la sortie de Conakry. Tous les transporteurs transitent par ce site avant de rejoindre la quasitotalité des pays de la sous région. Il y règne une forte mobilité et beaucoup d activités sexuelles. Les riverains manquent d information en matière d IST/SIDA et l offre de soins des services de santé n est pas de qualité : vétusté des infrastructures, faible niveau du personnel, etc 20

22 L offre de soins Le projet, coordonné par une ONG locale, a revitalisé une structure publique de soins de premier niveau et appui son équipe de prestataires de soins. En plus de soins curatifs, la structure offre des services spécifiques comme la promotion pour le changement de comportements, la prévention de la transmission des IST/VIH/SIDA, la prise en charge globale des IST/SIDA et la planification familiale. Le projet a aussi mis en place un centre d accueil et d orientation avec une équipe de 8 pairs éducateurs issus des groupes cibles (routiers et travailleuses du sexe) formée et encadrée par l ONG, qui travaille en étroite collaboration avec les prestataires du poste de santé et les autorités locales de la zone. Effet sur l interface entre services et programmes Le poste de santé qui était fréquenté par 1015 malades par jour en reçoit maintenant 60 à70 patients par jour qui bénéficient des services curatifs et préventifs pour l ensemble des problèmes de santé y compris le VIH/SIDA. Un système de référence et de contre référence entre le poste de santé et l hôpital préfectoral fonctionne aussi bien pour le VIH/SIDA que pour les autres activités du poste de santé. On constate une amélioration de la qualité des soins, un environnement de travail plus adéquat, une disponibilité des médicaments, des compétences du personnel renforcées, un respect de la confidentialité et un système de référence et de contre référence cohérent. La pertinence du projet pour le groupe cible est évidente. Comme la prévalence du VIH est plus élevée chez ce groupe, le fait que les services aient été rendus plus disponibles accroît l accès pour ces patients. On constate aussi une moindre stigmatisation du VIH/SIDA au sein de la population générale, et un accroissement des dépistages volontaires. 4 Le rôle des gestionnaires de services de santé Collaboration entre le Programme de lutte contre la Trypanosomiase et les zones de santé du Sud de la province de l Equateur en RDC Augustin Ebeja Le Programme de Lutte contre la Trypanosomiase Humaine Africaine (PNLTHA) est un exemple d un véritable programme vertical qui traditionnellement a travaillé avec des équipes mobiles de personnels spécialisés qui couvrent plusieurs districts. Ce programme essaie de s adapter aux changements de la politique sanitaire en RDC. Voici le partage d une expérience de collaboration entre le programme vertical et la zone de santé. L intervention Entre 1998 et 2003, le PNLTHA, ensemble avec MSF, a mis sur pieds une stratégie de lutte impliquant les structures verticales et les structures fixes de 5 zones de santé au Sud de la province de l Equateur. Les chefs de zones étaient impliqués dans la planification et supervision des activités et le chef des équipes mobiles était membre de l Equipe Cadre de Région (ECR). Le circuit d information a été adapté : le rapportage à la coordination provinciale du programme passait d abord via l Equipe Cadre de Zone (ECZ). Les zones ont été dotées d équipement de laboratoire, de tests, de médicaments et de vélos. A partir de 2004, dans la phase postintervention, les activités se limitaient aux structures fixes. Conclusions La relation entre le programme et le service de santé s est améliorée. Il existe maintenant une supervision commune, un partage d information, une planification commune et des actions conjointes. Les perspectives à court terme laissent entrevoir que le poste de santé va devenir un centre de santé. Par ailleurs les effets du projet PSAMAO/ PSAMAG sont encourageants et poussent à la mise en place des structures de soins transfrontalières pour la prise en charge du VIH/SIDA, des épidémies (comme le choléra et les méningites) et des accidents de circulation. De plus, grâce aux voyages d étude réalisés par des équipes des pays voisins, des projets de construction de sites modèles transfrontaliers sont en développement en Sierra Leone, au Liberia et en Guinée Bissau. Les résultats De 1998 à 2003, la prévalence de la THA est passée de 3% à 0,12%. Les structures fixes ont été rendues capables de détecter les cas de THA et de les prendre en charge. Sur un total de 1052 malades, 368 malades, soit 35% des cas, ont été détectés et soignés par les structures fixes des zones de santé. Après la cessation des activités de dépistage actif, les structures fixes ont examinées personnes et détectées 191 nouveaux malades. Il y a avait quand même une différence entre les zones de santé pendant et après l intervention en termes de la moyenne annuelle des populations totales examinés et des nouveaux cas déclarés (voir Figures 4 et 5). 21

23 tombe sans support après le départ de MSF). La faible prévalence de 0,12% à la fin de l intervention a été l argument pour le partenaire d arrêter le dépistage actif par les équipes mobiles. Maintenir les acquis par la stratégie unique de dépistage passif dans les structures fixes n est pas possible : cette stratégie résulte dans une diminution drastique de la population examinée, une sousdétection des cas qui en plus sont détectés dans un stade plus avancé. Le PNLTHA considère mettre en place un système de surveillance pour compléter la détection des cas. Figure 4 : Moyenne annuelle des populations totales examinées (PTE) pendant et après l appui dans les zones de santé de Lukolela, Bomongo et Befale Discussion Les zones de santé impliquées avaient un différent niveau de fonctionnalité avant l intervention : Lokolela comptait avec un appui global de la zone par le Bureau Diocésain des Œuvres Médicales (BDOM) tandis que Bomongo n avait pas de support d un partenaire. Le renforcement des services de santé de base est définitivement un préalable pour l intégration des activités de contrôle de la THA dans les structures fixes. De même, pendant la période postintervention on observe de meilleurs résultats en termes de détection de cas dans les zones de santé avec partenaires (Lukolela est encore appuyé par le BDOM, Befale a le support de COOPI et Bomongo Figure 5 : Evolution du nombre des nouveaux cas (NC) détectés en dépistage passif dans les trois zones de santé de 2000 à 2007 Planification des activités de lutte contre la Trypanosomiase Humaine Africaine par Zone de Santé en RDC Florent Mbo Dans le passé, le Programme National de Lutte contre la Trypanosomiase Humaine Africaine (PNLTHA) planifiait les activités en se basant sur les rapports élaborés par les unités mobiles et les coordinations provinciales ainsi que sur les données épidémiologiques. Le programme était exécuté par des structures spécialisées (équipes mobiles et Centres de Dépistage, Traitement et Contrôle). Les Equipes Cadre des Zones de Santé et des District (ECZ, ECD) n étaient pas impliquées de façon active dans la planification, la mise en œuvre et la gestion des matériels et intrants. La reprogrammation des activités de lutte contre la THA, comme par exemple la formation du personnel des structures de santé ainsi que l intégration de certaines activités dans les structures sanitaires comme les centres de santé (CS) ou les hôpitaux généraux de référence (HGR), était proposée par les médecins coordonnateurs et les membres des équipes mobiles. Parfois les MCZ apportaient leur concours. Au cours de cette année 2008, pour s inscrire dans la logique 22

24 de la nouvelle stratégie de renforcement du système de santé prônée par le ministère de la santé de la RDC, le PNLTHA a redéfinit son rôle : dans les zones endémiques la lutte contre le THA fait partie du Paquet Minimum d Activités (PMA) des Centres de Santé (CS) et du Paquet Complémentaire d Activités (PCA) des Hôpitaux Généraux de Référence (HGR), les équipes mobiles appuient les Zones de Santé (ZS) et les matériels et intrants du programme sont mis à la disposition des CS et HGR par l entremise des ECZ. A cette fin le PNLTHA a organisé dans toutes les provinces endémiques des ateliers de planification des activités de lutte au cours desquels les ECZ des zones de santé endémiques ont été impliqués. Ils étaient entourés des membres des unités mobiles travaillant dans leurs zones de santé respectives. Durant ces ateliers les ECZ se sont attelées à planifier les activités de lutte contre la THA à intégrer de façon progressive dans les activités des CS et des HGR de leurs zones en tenant compte de leur niveau de fonctionnalité. La liste des activités potentiellement intégrables était la suivante : la suspicion clinique des cas, le dépistage sérologique, le diagnostic parasitologique, la détermination du stade, le traitement des malades en 1er stade, le traitement des malades en 2ième stade, le suivi post thérapeutique et la lutte antivectorielle. Avec les équipes mobiles de leur ressort et en se basant sur les données épidémiologiques de 5 dernières années, les ECZ ont proposé la liste des villages endémiques qui feraient l objet du dépistage actif au courant de Elles ont aussi établi le plan de formation des infirmiers des CS et des HGR. Comme prévu dans la Stratégie de Renforcement des Services de Santé (SRSS) ces plans d activité se sont incorporés dans les plans de développement des zones de santé. Résultats Après l atelier les ECZ se sont approprié la démarche. Des supervisions intégrées incluant aussi des activités de contrôle de la trypanosomiase ont été faites dans les CS et les HGR. De même les équipes mobiles ont été supervisées sur terrain par les ECZ, qui ont aussi suivi le programme de dépistage actif dans leurs ZS respectives. Enfin les ECZ ont assuré le suivi du plan d activités comme par exemple la formation du personnel et l intégration progressive des activités de lutte contre THA dans les activités des CS et HGR. Il y a cependant aussi eu des difficultés : d abord avec les zones qui ne bénéficiaient pas d un appui externe, ensuite parce que le niveau de fonctionnement de certaines structures était insuffisant et enfin certains agents ont demandé à être rétribué. Quels ont été les apports du PNLTHA aux services de santé? Le programme a permis d améliorer la qualité des soins et d augmenter l utilisation des services. La qualité s est améliorée du fait de la formation, de la supervision formative, et de la participation à des essais cliniques qui a permis d amener en discussion les pratiques cliniques. Les services ont bénéficié d équipement et de réhabilitation. Enfin le dépistage actif a aussi amené des opportunités : l infirmier accompagne les équipes mobiles dans les villages et a pu vacciner les enfants, suivre les femmes enceintes, identifier de possibles cas de tuberculose et référer des cas de lèpre vers le CS. Quels ont été les apports des services de santé au PNLTHA? D abord et avant tout, les services ont permis d améliorer la couverture en dépistage passif : un sérodépistage a été fait chez tous les consultants et malades hospitalisés et chez leurs accompagnants tant au CS qu à l HGR. Enfin les services de santé ont facilité le travail des équipes mobiles en les orientant sur le terrain, ils ont aussi assuré le suivi des patients après traitement et enfin ils ont permis à l équipe du PNLTHA de faire leurs recherches dans de meilleures conditions. Prévention de la transmission mèreenfant du VIH au Burkina Faso : différentes approches Contexte Francine Ouedraogo Le Burkina Faso est frappé par l épidémie de VIH qui s est généralisée. Un premier cadre stratégique de lutte contre le VIH/SIDA avait été élaboré pour la période Ce plan comprenait deux volets : la mise sous traitement antirétroviraux des patients dans certains hôpitaux de district par des médecins prescripteurs spécialement formés, et un programme de prévention de la transmission mèreenfant (PTME). C est sur ce point qu est centrée cette présentation. Le programme PTME se posait comme objectif de réduire de moitié le taux de transmission verticale du VIH de la mère à l enfant à travers le dépistage d au moins 50% des femmes enceintes pour le VIH et la réalisation d au moins 90% de couverture prophylactique au couple mère enfant. La mise en place de la PTME représente un défi d intégration d activités de lutte contre le VIH au sein des centres de santé (CS). Elle s est faite progressivement selon plusieurs approches. De 2001 à 2003, la PTME/VIH a d abord été expérimentée sous forme de programme pilote dans trois des 55 districts de santé. 23

25 Trois approches différentes Dans le district urbain du secteur 30 de Ouagadougou, l approche a été contractuelle. Un seul site, le centre de santé Saint Camille géré par une ONG confessionnelle a mis en place la PTME. Le centre a fait l objet d un renforcement institutionnel important. Des experts internationaux ont assuré la mise en œuvre des activités grâce à un financement de la coopération bilatérale Burkina/ Italie et l appui de l université de Brescia. Le lancement officiel du projet s est fait en mai Dans cette approche on note une faible implication de l équipe cadre de district (ECD). VIH+ A Ouahigouya, district sanitaire rural, l implémentation de la PTME a été entièrement conduite par une association de lutte contre le VIH/SIDA située sur l aire de responsabilité du district. Elle assurait tant la coordination technique du programme que le financement, grâce à une mobilisation de fonds privés d origine française qui s ajoutait au financement de l Etat. L ECD a participé à l identification des sites, à la planification opérationnelle des activités, à la formation du personnel et à la supervision des agents. Un comité intersectoriel de pilotage s est constitué sous la tutelle de la Direction Régionale de la Santé (DRS). Les activités ont commencé début Le district de santé Bobo 22 est un district semi urbain et rural qui n a pas d hôpital propre et réfère au CHU de Bobo. Dans ce contexte c est l équipe cadre du district qui a piloté la planification opérationnelle du programme PTME/VIH y compris la mobilisation et gestion de ressources, l équipement des centres et la formation continue du personnel. Les partenaires financiers et techniques étaient principalement l Etat burkinabé accompagné par l UNICEF. La mise en œuvre s est faite à partir d avril 2003 dans quatre Centres de Santé et de Promotion Sociale (CSPS) choisis pour leur bonne fréquentation. Simultanément une campagne de mobilisation sociale et un plan intégré de communication a été lancé en collaboration avec les leaders d opinion. Résultats des trois expériences pilote Nouvelles CPN Adhésion au test VIH Prise de résultats Accouchements assistés Prophylaxie complète Secteur 30 ( ) (22,2%) 546 (99%) 76 (14% ) 100% 100% des mères et des enfants Secteur DS 22 ( ) (34,15%) 3131 (87,21%) 416 (11,5%) 105 (25,24%) 29 (27,61%) Ouahigouya ( ) (24%) 1202 (62%) 63 (3,25%) Dans le Secteur 30 de Ouagadougou où l expérience de contractualisation a eu lieu, on observe une excellente expertise en matière de PTME. Les résultats sont meilleurs tant pour la qualité des prestations que pour celle du suivi. Il y a eu une plus grande mobilisation des ressources, l équipement avec techniques PCR et comptage des CD4 a élevé le plateau technique du Centre Médical Saint Camille. Peu d agents ont été formés mais leur formation est de grande qualité. Par contre, on note une faible capacité de l ECD à réguler et coordonner la contractualisation, un différentiel de compétence entre experts du Centre Médical au détriment des membres de l ECD et une faible proactivité de l ECD pour s informer, s impliquer et s approprier l expérience. Dans le district rural de Ouahigouya l expérience mixte de copilotage aboutit à une définition claire des attributions de chaque intervenant. L expérience montre que la contractualisation avec le monde associatif pour certains soins de santé est possible et pas toujours négative. On note aussi le rôle actif de l hôpital de référence dans le processus. Cependant on constate que l ECD ne s approprie quasi pas le processus : son rôle se limite à collecter et acheminer les prélèvements de sang au labo et à une supervision limitée aux 4 CS du District. Elle n a quasi pas d influence sur les associations et sur l hôpital de région. Le comité de pilotage reste sous la tutelle par la Direction Régionale Sanitaire. Une des contraintes est qu il y a plusieurs circuits ; il en résulte une perte plus importante de femmes/enfants. Enfin l intervention de l association française est limitée à trois ans ce qui soulève la question de la pérennisation de l expérience quand le financement s arrête. Dans le district du secteur 22 à Bobo, l expérience a été complètement pilotée par l ECD. On observe une intégration financière et opérationnelle de la PTME dans les activités du district et une offre des prestations PTME par le personnel du CS. Grâce à son personnel polyvalent et compétent, l ensemble de l équipe de CS s implique et organise la gestion partagée de la nécessaire confidentialité. L équipe organise des réunions mensuelles entre tous les acteurs impliqués. L expérience peut compter sur la participation communautaire à travers ses relais communautaires et à travers la collaboration intersectorielle. L ECD s approprie le processus mais nécessite l appui technique de la coordination nationale du programme. Par contre 35 couples mères enfants Tableau 2 : Résultats atteints dans trois projets pilote en PTME au Burkina Faso 24

26 elle n a qu une faible influence sur l hôpital de référence qui, rappelonsle, est un CHU ayant un rôle national. (Un hôpital de district est actuellement sous construction.) Leçons apprises 5 Les systèmes d appui aux programmes et services de santé On note une atteinte partielle des objectifs du programme sur la période dans toutes les approches. Une phase préparatoire a été nécessaire partout. Dans les trois expériences on constate différents degrés de renforcement des capacités de coordination et de leadership de l ECD. Quand il existe un nombre important de partenaires les capacités de coordination par l ECD sont mises sous tension et il y a un risque de fragmentation du système de santé de district. Chaque type d acteur a un domaine d expertise donné qu il faut mettre à contribution. Par exemple: le Centre Médical de Saint Camille est devenu désormais un site de formation pratique PTME pour les prestataires de plusieurs districts. Dans les situations de passage à échelle des interventions de PTME, la contractualisation est une opportunité à prendre en compte. De même il ne faut oublier le partenariat avec le monde associatif pour le soutien psychosocial et le lien avec la communauté pour améliorer la continuité de l utilisation des services santé. Conclusion Quelques clés pour le succès du passage à échelle de la PTME basée sur les districts de santé ont été identifiées. Au niveau de l ECD il y a lieu de renforcer les compétences techniques sur la PTME, de la former à la gestion financière des ressources, à la coordination et au management des ressources humaines et en technique de supervision des tâches déléguées. La contractualisation avec le monde associatif pour certaines prestations s avère utile et efficace. Il est souhaitable de solliciter l appui et la supervision de la DRS, de la coordination nationale et/ou d experts médicaux en PTME. Concernant les prestataires de soins des centres de santé, il est conseillé de s assurer que le personnel est en nombre suffisant, que l équipement est adapté et que la formation comme la supervision se déroulent régulièrement. Il est nécessaire d avoir des tâches bien définies pour pouvoir déléguer et superviser, un cadre de concertation fonctionnel est souhaitable de même que la motivation des agents. Enfin il ne faut ni oublier d assurer la disponibilité des intrants nécessaire à la PTME ni négliger le renforcement des capacités au niveau communautaire. Gestion de la logistique des médicaments et intrants de santé à Madagascar Rija Andriamihantanirina A Madagascar l approvisionnement des centres de santé de base (CSB) en médicaments a été évalué en On a constaté une multiplicité et une variabilité des systèmes logistiques des différents programmes verticaux qui entravent le bon fonctionnement des formations sanitaires. En effet, les prestataires doivent assurer la gestion logistique des médicaments et intrants de chaque programme vertical selon l exigence de ce programme malgré l existence au CSB d une pharmacie fonctionnelle qui gère les Médicaments Essentiels et Génériques (MEG) et qui est approvisionnée par la Centrale d Achat SALAMA et financé par un système de recouvrement des coûts. Les prestataires de soins perdent un temps précieux qui pourrait être mieux utilisé pour la consultation, par conséquent la qualité des soins et leur continuité laissent à désirer. Au niveau des programmes, malgré les mesures prises, les médicaments et intrants, qui sont gratuits et/ou subventionnés, sont souvent soit en rupture soit en surstock. C est la conséquence d un système d approvisionnement fait par estimation au niveau central des quantités nécessaires sans tenir compte des besoins réels des CSB (comme est le cas pour les MEG). A cela s ajoute l utilisation irrationnelle des ressources matérielles et financières : il existe 12 magasins de stockage des différents programmes au niveau central avec leur propre canal d acheminement des médicaments vers les formations sanitaires. Suite à cette évaluation on a mis en place un Programme d Action pour l Intégration des Intrants de Santé (PAIS) visant un seul système pharmaceutique logistique à tous les niveaux du système. Le programme cherche à renforcer le système d approvisionnement existant et à intégrer les différents systèmes logistiques des programmes verticaux. Ceci impliquera une mobilisation et réorientation de ressources financières et un développement de ressources humaines additionnelles afin de libérer les agents de santé et prestataires de soins de la gestion logistique. 25

27 Pourquoi intégrer La décision d intégrer a été prise pour faciliter la coordination, rendre le suivi de l information plus aisé, recentrer le travail des agents sur leurs tâches cliniques et techniques. Des considérations économiques ont aussi prévalu : diminution des coûts en diminuant les magasins de stockage de 12 à 1, diminution des frais liés au transport, diminution des perturbations des formations sanitaires qui pourront à l avenir recevoir tout leurs intrants en une fois. Par ailleurs la standardisation du système en facilitera la gestion dans les 111 districts du pays. Tout cela traduit la volonté politique du gouvernement de voir se mettre en œuvre à Madagascar l essentiel de la Déclaration de Paris où le Ministère de la santé comme les bailleurs s engagent à s aligner et à harmoniser leurs procédures. Les défis à relever ne sont pas simple : le Ministère devra faire réellement preuve de leadership visàvis des bailleurs de fonds et les programmes verticaux comme bailleurs de fonds devront accorder leur confiance au système d approvisionnement existant. Programme National de lutte contre la Tuberculose et Système National d Information Sanitaire au Burundi Le Système National d Information Sanitaire (SNIS) est géré par une cellule qui dépend de la Direction Générale de la Santé Publique alors que le PNLT dépend de la Direction des Services et Programmes de Santé. Comme le SNIS est récolté et traité avec retard, et comme il est souvent imprécis et incomplet (p.ex. manque de données des hôpitaux), le PNLT a été obligé de mettre en place son propre système d information (SIS) qui permet d assurer la promptitude et la complétude des données. A cet égard les exigences sont strictes et par exemple, le Fond Mondial exige que les rapports lui parviennent dans les 45 jours. Le SNIS organise sa collecte et sa saisie de données de manière d abord décentralisée au niveau des régions avant de colliger toute l information au MSP. Or les niveaux intermédiaires apparaissent peu fiables dans ce processus. Les négligences et la démotivation du personnel pèsent sur la qualité du travail. De plus le SNIS souffre de faiblesses dans la gestion des données, des problèmes de compétence de ses personnels insuffisamment qualifiés et de manque d outils de collecte de données pour les indicateurs exigés par les bailleurs. Le PNLT est bien conscient du gaspillage de ressources et du surcroît de travail que constitue ce double rapportage et aussi du problème d image : il est vu comme trop verticaliste. Ainsi, arriver à réunifier le système est un objectif qui pourrait être atteint via une concertation avec les autres programmes pour définir les données nécessaires à chacun et les intégrer au SNIS. Dorothée Ntakirutimana Le Programme National Lèpre et Tuberculose (PNLT) du Burundi est l un des programmes verticaux du Ministère de la Santé Publique. Il vit presque à 90% de financements extérieurs apportés par différents bailleurs et/ou donateurs : Action Damien, Coopération technique Belge (CTB), Fonds Mondial (FM), Organisation Mondiale de la Santé (OMS), Global Drug Facility (GDF). A mesure que les projets de ces différents donateurs se mettent en place, l obligation de rendre des comptes sur les financements et sur les résultats convenus, annoncés lors du démarrage du projet, prend de plus en plus d importance. L atteinte des objectifs fixés est contrôlée par des indicateurs de suiviévaluation. Les données permettant de mesurer ces indicateurs doivent être collectées, traitées et analysées. D où la nécessité d avoir des systèmes de suiviévaluation efficaces donnant des informations de qualité. L appui de la CTB à la cellule nationale du SNIS est une opportunité pour arriver à ce but. Le projet d harmonisation des indicateurs de tous les programmes et d intégration dans un seul format de rapport des centres de santé et des hôpitaux est en bonne voie : l atelier d harmonisation et d intégration a eu lieu, la validation des indicateurs et du format de rapport est en préparation et l intégration dans la collecte des données de routine est prévue. En plus il y a des perspectives pour améliorer le traitement et la gestion des données au niveau national et intermédiaire à travers le système informatisé «GESIS». Il sera cependant nécessaire d institutionnaliser le contrôle de la qualité des données à tous les niveaux. 26

28 Résultats 6 D autres formes d intégration Les données présentées cidessous (Tableau 3) ne concernent que la région de Gao. Campagne intégrée au Mali : le cas de la Région de Gao Fatoumata Cisse Pour interrompre la transmission de la rougeole au Mali, au moins 95% de la population doit être immunisée contre cette maladie. Suite à des campagnes nationales de vaccination entre 2001 et 2004, un plan d action de contrôle pour réduire la morbidité et mortalité rougeoleuse est mis en œuvre. Dans ce plan il était prévu d organiser une campagne de suivi pour la rougeole combinée avec la distribution des moustiquaires imprégnées d insecticide. Dans le cadre de l intégration des activités de survie de l enfant, trois autres activités se sont ajoutées à cette campagne : la vaccination contre la poliomyélite, la distribution de vitamine A et la distribution d albendazole. Ainsi du 13 au 19 décembre 2007, cette campagne a été menée sur toute l étendue du territoire national à fin d atteindre les objectifs suivants: renforcer la protection contre la rougeole en vaccinant 95% des enfants de 9 à 59 mois renforcer la protection contre la poliomyélite en vaccinant 95% des enfants de 0 à 59 mois protéger 80% des enfants de 6 à 59 mois et de 80% des Femmes en PostPartum Immédiat (FPPI) contre la carence en vitamine A protéger 80% des enfants de 12 à 59 mois et 80% des Interventions Tranche d âge femmes en postpartum immédiat contre les vers intestinaux protéger 80% des enfants VAR VPO 959 m 059 m de moins de cinq ans contre le paludisme en distribuant des moustiquaires imprégnées d insecticide Vit A Vit A fppi 659 m 5% La préparation de la campagne a consisté à aider les Equipes Cadres de Cercles (ECE) à préparer la micro planification des activités de la campagne pour la mobilisation des ressources ; à informer et sensibiliser tous les acteurs, à former et à recycler tous les agents ; à élaborer un plan de communication et à mettre à disposition de la région un consultant national. Albenda Alben fppi 1259 m 5% Analyse des effets de la campagne sur les Services de Santé de Gao A travers cette campagne les programmes ont permis aux services de renforcer les ressources matérielles et financières, la compétence technique du personnel et leur capacité d organisation et d évaluation. Cependant force est de constater que les campagnes perturbent aussi les activités de routine dans les services de santé polyvalents : ainsi la campagne s est trouvée en compétition avec les autres activités des services de santé, elle a eu pour effet d augmenter la charge de travail des équipes cadres régionales et au niveau cercle, et elle a fait diminuer la motivation du personnel de santé pour les autres activités du centre à cause des per diem de la campagne. Conclusion Dans l ensemble la campagne intégrée s est bien déroulée dans la région de Gao. Avec l engagement des autorités sanitaires, politiques, administratives et l adhésion de tous, nous avons pu obtenir des bons résultats en termes de couverture des différentes interventions. L intégration des activités a permis de rendre efficient la campagne, quand on sait qu une campagne nationale prend du temps, consomme énormément de ressources et ralenti les activités de routine au niveau opérationnel pendant cette période. Pop cible Total vacciné Couvert (%) Tableau 3 : Résultats de la campagne intégrée du 13 au 19 décembre 2007 dans la région de Gao 27

29 DOTS Communautaire au Burundi Province d intervention Ngozi Province témoin Gitega Nimer Ortuño CDT/CT : Technicien de Promotion de la Santé & infirmiers Centre de Dépistage (CDT) Centre de Traitement (CT) Dans la stratégie DOTS le traitement antituberculeux doit être directement observé par le per TDO par sonnel soignant. Cela implique des problèmes d application. Au niveau système de santé il y a souvent un manque de ressources humaines et matérielles. Pour le malade le DOT est stigmatisant, et parfois il a des difficultés à aller au Centre de Santé (CS) à cause de son état général, des coûts directs et indirects, de la distance à parcourir, etc. L une des solutions proposées est l approche communautaire du traitement de la TB appelé DOT communautaire (CBDOT): Il s agit d une application du traitement directement observé par un accompagnateur (un bénévole de la communauté, un ami, un membre de la famille et non plus un agent de santé). Avant de lancer cette stratégie le Programme National de Lutte contre la TB avec son partenaire le Fonds Damien a voulu étudier la faisabilité du DOT (Directly Observed Treatment) communautaire au Burundi. Recrutement des malades Accompagnateur: Agent de Santé Communautaire CBDOT par différents raisons : l âge du patient (enfants ou personnes âgées), handicaps physiques, temps pour arriver à CS/hôpital, non permission de l employeur, voyages fréquents, Résultats TDO par personnel soignant Recrutement des malades TDO par personnel soignant Figure 6 : Recrutement des malades dans les 2 sites Nouveaux cas Ngozi 257 Gitega 272 Méthode de l étude de faisabilité Il s agit d une étude d intervention communautaire. Pendant le deuxième semestre de 2007, tous les nouveaux cas de TB ont été recrutés dans deux provinces du pays. Un consentement verbal a été demandé. Les malades qui ont refusé et ceux qui ont été transférés en dehors des provinces de l étude n ont pas été repris dans l étude. TPM(+) TPM() TEP La province avec intervention (Ngozi) a appliqué le DOT communautaire, les malades recrutés ont eu le Traitement Directement Observé (TDO) assuré soit par le personnel soignant, soit par un accompagnateur (Agent de Santé Communautaire (ASC)). Dans la province témoin (Gitega) le DOT classique a été appliqué, donc le TDO a été assuré par le personnel soignant (Figure 6). Tableau 4 : Distribution des cas de TB dans les 2 sites Le taux de dépistage de cas TPM+ est de 35% des cas attendus à Ngozi et de 28% des cas attendus à Gitega, contre 34% et 26% respectivement au premier semestre Avant le démarrage de l étude tous ces intervenants ont bénéficié d une formation. En plus d effectuer le TDO les ASC étaient chargés de référer les suspects de TB au CS, d accompagner les malades tuberculeux au CS pour les consultations de suivi et de réaliser un rapport mensuel d activités. Les ASC étaient supervisés par des infirmiers des centres de santé, des superviseurs polyvalents de districts sanitaires ou des Techniciens de Promotions de la Santé (TPS). La décision de faire suivre les patients par des ASC était inspirée Le personnel soignant et les TPS ont visité 107 ASC, dont 100 (93%) respectent le TDO, 95 (89 %) tiennent à jour la fiche de traitement du malade, 98 (91%) conservent correctement les médicaments, 89 (83%) ont accompagné les malades pour les examens de contrôle, 93 (86%) connaissent la définition du suspect de TB et 71 (66%) ont transmis leur rapport mensuel à temps. Les résultats du bilan du traitement ne sont pas encore disponibles. 28

30 Discussion et conclusion Le TDO chez les malades suivis par les ASC est de 95%, ceci démontre que la collaboration avec les ASC permet d assurer une bonne observance du traitement. Même si le taux de dépistage dans la province témoin reste stationnaire cela peut être expliqué par le manque de réactifs pendant le quatrième trimestre de l année Néanmoins la contribution des ASC au dépistage (19%) n est pas négligeable et cette stratégie a également permis d augmenter l index de suspicion au niveau des structures de soins, car chaque malade référé par un ASC doit être confirmé en tant que suspect de TB par le personnel soignant. Le réseau communautaire représenté par les ASC s est bien intégré avec le niveau périphérique (centres de santé et district), les visites de supervision effectuées par le personnel soignant témoignent que la responsabilité de la prise en charge des malades est restée au niveau des structures des soins. Notons cependant que 44% des ASC n ont pas transmis le rapport à temps, cela est expliqué par les erreurs de remplissage commis par les ASC, ces erreurs ont été détectées par le personnel soignant qui vérifie les rapports avant la transmission. En conclusion, les résultats préliminaires de l étude démontrent que le DOT Communautaire est faisable au Burundi et a un potentiel de contribuer à l amélioration de la lutte antituberculeuse. 7 Réflexions et synthèses des discussions Réflexions et questionnements sur les problématiques liées à l interface entre services et programmes Paul De Munck L intégration d activités de programmes dans les services de santé de base soulève la question des enjeux (pouvoirs, bénéfices secondaires, financement, etc.) pour au moins quatre types d acteurs : les bailleurs des programmes, les responsables des programmes, les services de soins et les patients. A chaque type d acteurs peut correspondre des logiques propres parfois contradictoires. De la rencontre des logiques et du dialogue peut naître une approche consensuelle. Qui a vraiment intérêt à pousser l intégration? Qui y gagne, qui y perd? Comment faire pour que ce soit du «gagnantgagnant»? A force de vouloir tout intégrer dans des services bien souvent déjà incapables d assurer leurs activités de base, ne risqueton pas de provoquer un effet paradoxal, à savoir le renforcement de la verticalisation? Avant d intégrer quoi que ce soit de nouveau, ne faudraitil pas garantir que les activités de base soient assurées avec un minimum de qualité? Si ce n est le cas, l intégration de nouvelles activités de dépistage, de diagnostic et de traitements ne risquetelle pas de nuire aux activités de base déjà déficientes? La formation de base Comment se faitil que la formation en amont des personnels de santé n est jamais prise en compte? Pourquoi n associeton quasi jamais les formateurs des écoles de santé dans les formations assurées par les programmes? Si les écoles formaient des personnels disposant des compétences requises par les programmes, on pourrait peutêtre inverser la tendance à la «formationnite chronique active» post curriculum, pathologie coûteuse et dont l efficacité à long terme reste à prouver! L intégration des compétences requises par les programmes dans les formations de base n estelle pas un des facteurs de réussite si pas LE facteur de réussite à long terme de l intégration? La question de la survie des programmes A force d intégrer de plus en plus, les programmes ne risquentils pas de se désintégrer, de 29

31 scier la branche sur laquelle ils sont confortablement assis? N y auraitil pas une logique qui veut que toute disparition d un programme en génère un autre? Quelle nouvelle vie envisager pour les programmes après la mort des programmes qui se substituent aux services intégrés? Que devrait faire un programme et que ne devraitil pas faire? Comment garantir aux programmes que tout ce qui devrait être fait sera fait? Synthèse des discussions sur l interface entre services et programmes Bart Criel, FrançoisXavier Nsiesi, Francine Ouedraogo, Marjan Pirard Tout se vend, tout s achète! Jusqu à quand les programmes et projets achèteront les soins et services qu ils demandent aux personnels? Pourquoi ne pas s inscrire contre ces logiques qui finiront par aboutir à des logiques de paiements à l acte? Le personnel sera enclin à renégocier tout ce qu il fait dans ses activités de base pour que tout soit «primé». Les bailleurs semblent prêts à tous les sacrifices pour que ce qui doit être fait dans le cadre de leurs projets et programmes le soit. C est la course aux résultats et non aux effets ou impacts. Dès lors, ne faudraitil pas que celles et ceux qui se revendiquent de l école d Anvers montent aux barricades pour oser promouvoir le changement de paradigme qui interdit aux bailleurs le financement de salaires, des conditions de travail et de conditions de vie plus motivants pour les personnels soignants? Par ailleurs, l avènement de l ère de la contractualisation et des primes à la performance ne risquetil pas de privatiser petit à petit le service public avec le risque de développer une médecine à deux vitesses? La plupart de grands programmes s accordent pour dire qu il faut renforcer les systèmes de santé? Qui le fait réellement? Et dans la durée? C est un peu le «faites ce que je vous dis mais pas ce que je fais». Et la clinique? Sans des personnels soignants plus performants, les programmes continueront à essuyer des échecs à répétition. Ne faudraitil pas mettre en place des mécanismes qui valorisent celles et ceux qui soignent? Pourquoi les fonctions cliniques généralistes en périphérie ne constituentelles pas des perspectives de carrière suffisamment attractives? Pourquoi être médecin clinicien de district, ou infirmier dans un centre de santé, n est pas un métier à part entière mais un passage obligé vers une spécialisation? Une sorte de purgatoire ou de service civil déguisé? Et finalement, fautil encore former tant de médecins de santé publique? Ne risqueton pas de tomber dans le syndrome de la marine anglaise à savoir : plus de gens dans les bureaux que sur les bateaux? Tout au long de la réunion, un petit groupe de participants a été particulièrement attentif aux présentations et aux débats. Il s est ensuite réuni pour faire la synthèse des communications, idées et messages les plus importants présentés et discutés durant ces deux journées. Le fruit de ces réflexions est présenté ci après. Le point de rencontre entre programmes et services constitue certes un champ de tension mais aussi un lieu de complémentarité. Un champ de tension parce que les programmes mettent l accent sur une souspopulation de malades présentant un problème de santé donné. Ils sont donc «sélectifs» par nature, alors que les services tentent d apporter une réponse globale aux différents problèmes de santé que la population présente. Un lieu de complémentarité parce que le contrôle de maladies contribue à une meilleure santé de la population et parce que les programmes sont une ressource pour les services de santé généraux auxquels ils apportent qui de nouvelles connaissances, qui des finances, qui de la logistique. Pour mieux comprendre cette importante question de l interface services / programmes il est utile de la replacer dans son contexte international. On assiste en effet à un mouvement de «verticalisation» de l aide internationale avec comme paradigme que la santé n est rien de plus que l absence de maladies. Une vision qui en quelque sorte marquerait l échec de la stratégie d Alma Ata. De plus dans de nombreux pays, on observe des difficultés et des faiblesses dans le fonctionnement des services de santé. Enfin la solidarité internationale, nécessaire et indispensable, est de plus en plus souvent canalisée via des programmes de contrôle de maladie, et ce malgré le mouvement de financement par secteur (SWAP) et la reconnaissance de la légitimité d appuis directs aux budgets de la santé des Etats. Cependant, derrière ces défis se dégagent aussi des opportunités : les programmes pourraient être des occasions pour renforcer les systèmes de santé, alors que justement on fête le trentième anniversaire de la déclaration d Alma Ata qui plaidait pour le renforcement des systèmes de santé. Pour aborder sereinement le débat sur l interface entre services et programmes il serait souhaitable de se focaliser sur les questions techniques et d éviter une approche (trop) idéologique de la question. Pour étudier la nécessité éventuelle de l intégration d activités de programme dans un 30

32 service de santé il est important d aborder les trois questions techniques suivantes : L intégration estelle souhaitable? Estil pertinent de vouloir intégrer? Estce potentiellement utile? Y a til une plus value par rapport à une situation de nonintégration? L intégration estelle techniquement possible? Estce possible d arriver à un niveau de standardisation suffisant pour qu un personnel polyvalent puisse opérationnaliser les activités avec un niveau de qualité acceptable? Estil opportun d intégrer? Les conditions pour qu une intégration puisse réussir sontelles réunies? Le défi consiste à optimiser l articulation entre programmes de contrôle de maladies et services de santé. Le tableau 5 aide à mieux comprendre les préoccupations de chacun en regardant la question de leurs points de vue respectifs. Point de vue du contrôle des maladies Point de vue du système de santé Opportunités de l intégration Extension de la couverture du programme Capacité accrue du service à répondre aux besoins ressentis des gens Menaces de l intégration La maladie perd son statut privilégié Déséquilibre dans l offre de soins Tableau 5 : Opportunités et menaces de l intégration Aspects opérationnels de l intégration D un point de vue opérationnel il n y a certainement pas de recettes miracles, de solutions passepartout, mais au contraire il s agit de faire sur mesure en fonction d une analyse du problème et du contexte local. Cela a clairement été illustré par les diverses présentations de ces deux journées plus particulièrement sur la lèpre (Cameroun), le VIH/SIDA (RDC, Côté d Ivoire, Guinée, Cameroun, ) et la trypanosomiase (RDC) et sur les tentatives d harmonisation des procédures d approvisionnement en médicaments (Madagascar) et des systèmes d information (Burundi). Voilà une lueur d espoir, un message positif : des progrès sont possibles! Les expériences présentées permettent une meilleure compréhension des conditions qui facilitent une bonne interface entre programmes et services. Parmi cellesci soulignons les plus importantes : Un leadership des gestionnaires des services de santé que ce soit au niveau central ou au niveau périphérique est indispensable pour que les activités puissent s intégrer harmonieusement. La communication et dialogue entre programmes et services et plus particulièrement avec l Equipe Cadre de District (ECD) sont des conditions requises pour rendre possible une bonne coordination et planification commune qui respecte les spécificités de chacun. Les spécialistes amènent leurs connaissances de la problématique en question et le tout est rééquilibré par le travail de l ECD. Un équilibre est à trouver pour obtenir une répartition optimale entre activités à intégrer et celles à conduire de façon verticale. Les services de santé doivent évidemment disposer des ressources suffisantes, tant pour leurs activités de routine que pour celles à intégrer. Enfin l intégration doit pouvoir compter sur du personnel formé et motivé. Les expériences présentées en montrent l importance tant pour les ECD que pour les autres personnels de santé. Les expériences des anciens soulignent aussi les dérives observées et les effets pervers de certaines politiques comme : La disproportion de certains financements verticaux qui déstabilisent le système et désintègrent l offre de soins. L intégration de spécialistes dans les équipes de soins au détriment de la polyvalence. L émergence de spécialistes dans la communauté. La distribution de primes à la performance dans un contexte où les salaires de base sont insuffisants et qui déséquilibrent l offre de soins et le travail en équipe. L existence de systèmes de recueil de données parallèles qui entraînent des inefficiences et de la confusion pour ceux qui doivent collecter les données. 31

33 Quels rôles pour la recherche? Mieux comprendre l intégration que ce soit d un point de vue conceptuel comme d un point de vue opérationnel aurait beaucoup à gagner de recherches bien menées. A partir des expériences présentées et des discussions qui ont suivi, voici une petite synthèse des principales pistes à explorer. Il paraît important d analyser et de documenter les discours et pratiques des programmes et des initiatives globales en termes de renforcement des systèmes de santé. A cet égard mieux comprendre les expériences avec le Fond Mondial au Rwanda, le GAVI en RDC ou la coordination des bailleurs de fonds au Malawi, semble une piste prometteuse. Dans le domaine de la recherche sur le système de santé il serait très utile d étudier comment adapter l opérationnalisation du modèle du district sanitaire à un contexte changeant : émergence d un secteur privé de plus en plus important ; transition épidémiologique, avènement d une société civile responsable ; apparition de nouvelles technologies. Cependant beaucoup est déjà connu et dans ce sens la recherche ne doit pas être un alibi à l inaction. Par ailleurs le fossé entre politiques et pratiques n est pas toujours dû à un manque de connaissances. La décentralisation des responsabilités qui prévaut de plus en plus dans les systèmes de santé pose la question de recherche quant au rôle du niveau intermédiaire, comme par exemple dans le contexte congolais le rôle des provinces dont le nombre est appelé à plus que doubler prochainement. De même étudier dans différents contexte comment opérationnaliser le contrôle de maladies dans un système de santé local est un domaine d étude plus que pertinent : comment le faire? Que faire à quel échelon dans le système de santé de district? Quelles activités à intégrer? Et quelles activités à mettre en place de façon verticale? Qu en estil de la médicalisation / démédicalisation de la prise en charge? Ces questions sont certainement très pertinentes pour les nouvelles maladies (VIH/ SIDA), mais aussi pour les anciennes maladies pour lesquelles les éléments techniques de la prise en charge évoluent (diagnostic, suivi, traitement, ). En guise de conclusion nous ferons quatre propositions pour une interaction rationnelle entre protagonistes des systèmes «Contrôle de Maladies» et «Services de Santé». Nous pensons vraiment qu il est temps de laisser derrière soi le discours parfois dogmatique et d abandonner la distinction simpliste et contreproductive de «eux» et «nous». Nous plaidons pour une reconnaissance mutuelle des forces et faiblesses respectives des systèmes «Contrôle de Maladie» et «Services de Santé» et pour l acceptation de l existence d un champ de tension intrinsèque entre les deux. Nous pensons aussi qu une collaboration optimale entre services et programme se base sur une recherche de solutions opérationnelles contextualisées. Enfin nous enjoignons chacun à accepter que les soins de santé de base sont un droit, et que ce droit n est pas en contradiction avec l existence de programmes de contrôle de maladie fonctionnant en coordination avec les services de santé et pas à leur place. Merci aux anciens pour ces débats francs et constructifs! 32

34 Chapitre 4 La réforme du système de santé en RDC Historique de l interface entre services et programmes en RDC Ensuite jusqu en 1990, le système se développe rapidement. La politique des soins de santé de base est adoptée et elle mène à l intégration des interventions des programmes dans les services de santé généraux. Le pays est découpé en 306 ZS dans lesquelles on dénombre 400 hôpitaux et CS. Une douzaine de programmes spécialisés existent et sont coordonnés par la quatrième direction du Ministère de la Santé. De grands projets voient le jour comme Santé Rurale et Santé Pour Tous à Kinshasa. L Etat reprend le leadership et établit un plan de développement sanitaire. La part du budget de l Etat consacrée à la santé dépasse à nouveau les 9 %. Durant cette période, les personnels bénéficient de programmes de formation continue et l on peut dire que la politique de santé est vraiment basée sur la stratégie des Soins de Santé Primaires (SSP). Le système tout entier repose sur sa composante opérationnelle de base qu est la Zone de santé avec son Hôpital Général de Référence et son réseau de Centres de Santé. Enfin le système d approvisionnement en ME et équipement est à nouveau fonctionnel. Pierre Lokadi Opetha L histoire du système de santé congolais de 1885 à 1960 se confond avec la médecine clinique des colonies établie sur un réseau de dispensaires et d hôpitaux. Une grande importance est donnée à quelques programmes verticaux disposant d équipes mobiles et de services spécialisés. L Etat exerce un fort leadership et environ 15 % du budget est consacré à la santé. Un système d approvisionnement en médicaments essentiels et en équipement est opérationnel. L Etat a développé la contractualisation avec les Eglises et les fondations qui gèrent directement des formations sanitaires. L administration générale du système est considérée comme efficace. De 1960 à 1980 le Congo vit plusieurs crises politiques, qui se traduisent par un relâchement de la lutte contre les maladies et une diminution du budget consacré à la santé sous la barre des de 9% du budget de l Etat. Le leadership de l Etat devient relatif et le système d approvisionnement en MEG et en équipement commence aussi à se relâcher. En 1978, la nécessité d une restructuration s impose et elle se cristallise dans le Manifeste de la Santé et du Bien être. Le pays adopte la charte africaine du district sanitaire et met progressivement en place une contractualisation avec des ASBL et des personnes privées. En comparaison à ce qui précède, les années de 1990 à 2006 peuvent être appelées la période noire. Tout d abord la coopération structurelle connaît une rupture brutale. Le système vit de multiples crises qui deviennent chroniques et se doublent d un désengagement de l Etat. La part du budget de la santé dans le budget de l Etat descend en dessous de 1 %. Les ONG deviennent les intermédiaires financiers pour l aide logistique, technique et pour la gestion des rares projets qui subsistent. Des agences d exécution sont alors crées pour chaque projet se qui se traduit par une perte de leadership de l Etat, réduit à un rôle marginal. Les infrastructures publiques se dégradent fortement, et la lutte contre la maladie se voit externalisée hors des services de santé de base. Dans le même temps, l administration du système sanitaire se développe inutilement : le MSP compte aujourd hui 13 directions et 52 programmes, et ces directions et programmes sont euxmêmes démultipliés au niveau provincial. Heureusement à partir de 2006, suite au processus démocratique la réforme sanitaire est lancée. Elle s appuie sur un audit institutionnel qui a été fait en 2005 et qui mène à l élaboration de la Stratégie de Renforcement du Système de Santé (SRSS). Cette stratégie constitue le cadre de la réforme en cours. Parallèlement l Etat renforce son effort pour la santé et y consacre 6 % de son budget. Une seconde importante réforme est lancée : la décentralisation instaurée par la nouvelle constitution. Cependant, de nombreux problèmes subsistent. Tout d abord, l état réel du système de santé actuel est mal connu. La politique sanitaire nationale n est pas encore adaptée à la nouvelle donne et le Plan Directeur de Développement Sanitaire n est prévu que pour La carte sanitaire nationale actuelle n est plus adaptée aux réalités du terrain. Le secteur de la santé ne peut toujours pas s appuyer sur une loi cadre. L Etat est en train de perdre son leadership au profit des privés à finalité publique et des privés indépendants. Et en 2008, la part du budget de l Etat consacrée à la santé est tombée à 2,5% ce qui entraîne une plus grande dépendance visàvis de l aide extérieure. Pour couronner le tout les résistances aux changements se 33

35 renforcent. Enfin une tendance à la verticalisation, plus spécifiquement dans les programmes de lutte contre le VIH/SIDA et le paludisme, voit le jour et débouche parfois sur l externalisation de certaines fonctions. Des perspectives se dégagent cependant. Les autorités sont en train de procéder à un état des lieux du secteur de la santé et à une actualisation de la Politique nationale de Santé. Une loi cadre sectorielle est en discussion et un nouveau cadre organique du MSP est sur le point d être adopté. Un plan de développement des ressources humaines est à l étude et l assainissement des instituts techniques de formation des infirmiers et des auxiliaires est entamé. Au niveau législatif deux nouvelles lois sont en chantier : la loi financière pour la santé et la loi hospitalière. Les autorités sont en train de redéfinir le rôle des ONG, des bailleurs de fonds et des services de l Etat dans le montage institutionnel des projets et dans leur mise en œuvre. Enfin au niveau opérationnel la définition d un Paquet Minimum d Activités pour les CS et d un Paquet Complémentaires d Activités pour les HGR est en cours et se basera sur le principe d intégration d activités de programme et sur les synergies entre services et programmes de santé. Stratégie de Renforcement des Systèmes de Santé et intégration en RDC : état de la question Etat des lieux Hyppolite Kalambay L état du système de santé congolais est aujourd hui très délabré. Même si ça et là on note l existence de quelques îlots où des Zones de Santé (ZS) fonctionnent de manière satisfaisante force est de constater que souvent les services de la ZS sont désarticulés, fragmentés et que l Hôpital Général de Référence (HGR) est marginalisé. On observe que des activités offertes par les programmes verticaux descendent parfois jusqu au niveau de la communauté. Enfin, un secteur privé lucratif émerge, sans aucune coordination et représente parfois un danger pour les populations. La figure 7 représente les facteurs qui entraînent la verticalisation de la réponse aux problèmes de santé. A cet égard, l urgence sanitaire joue un grand rôle : pour répondre à un grave problème apparaissant dans un environnement sans système de santé quoi de plus facile que de proposer un service spécialisé pour ce problème précis! Le mode de financement intervient de deux manières. D abord il pousse à la verticalisation car le plus souvent les bailleurs interdisent l utilisation des fonds avancés pour n importe quel autre objectif (y compris un renforcement des services de base). Ensuite le mode de financement (et de contrôle du bon usage des fonds) poussent les ministères euxmêmes à se «verticaliser» en créant des programmes verticaux jouissant d une certaine indépendance par rapport aux services de santé. Figure 7 : Facteurs influençant la verticalisation des services de santé 34

36 Cependant la perspective est en train de changer. La vision des pays diffère de celle des organismes internationaux et des bailleurs : en 2004, à la conférence de Copenhague, les bailleurs ne plaçaient les soins de base qu au treizième rang de priorité alors qu en 2006, à la conférence des Nations Unies de Washington, les pays, cette fois, considéraient les soins de base comme la première priorité. Stratégie de Renforcement des Services de Santé (SRSS) système en introduisant le «basket funding» au niveau régional. Une attention particulière est portée par la SRSS à la zone de santé et à son développement. Ici, la réforme porte sur l intégration de l équipe cadre de zone qui désormais comprend la direction de l Hôpital Général de Référence. Cette équipe intégrée gère le niveau local de dispensation des soins et l opérationnalisation de l ensemble des programmes. De cette manière concrète et pragmatique le niveau opérationnel pourra pallier la fragmentation du système. Pour réorienter le système de santé et lui permettre de répondre aux nombreux besoins des usagers, la Direction des Etudes et de la Planification (DEP) a proposé un cadre stratégique général donnant une vision d un système plus intégré : c est la Stratégie de Renforcement des Services de Santé (SRSS). Sans rentrer dans tous les détails de la SRSS soulignons cependant deux de ses plus importants axes : les actions stratégiques et les actions aux niveaux intermédiaires : Les actions stratégiques consistent à d abord défragmenter le système de santé. Il s agit de clarifier la mission de chaque programme, d en préciser le degré d intervention sur le système : le programme atil un rôle de régulateur? Ou encore d opérateur? La normalisation de leur action doitelle émaner de la structure verticale ou des services horizontaux? Ensuite l action stratégique vise à défragmenter l action des bailleurs. Le Groupe informel de concertation Inter Bailleurs en Santé (GIBS) se voit reconnu et intégré au Comité National de Pilotage de la SRSS ce qui permet d accélérer l alignement des bailleurs et offre les conditions 160 d une harmonisation des actions dans le secteur de santé; 140 Les actions au niveau 120 intermédiaire visent à faire évoluer le rôle de ces niveaux qui, d intermédiaires répondant au 100 niveau central, deviennent des pôles d appui 80 au développement des 60 zones de santé. Leur structure aussi se modifie et désormais ils 40 ne seront plus la simple reproduction au niveau intermédiaire de 20 la structure nationale 0 du MSP. Enfin il est prévu de passer d un financement vertical à un financement du millions USD Quelques résultats La démarche de la SRSS sera encore longue mais elle porte déjà ses premiers fruits. Ainsi on constate que l ensemble du groupe des bailleurs (GIBS) a marqué son adhésion à la stratégie. On observe certains projets antérieurs qui sont en train de se restructurer en fonction de la stratégie mais surtout on note l alignement de tous les projets postérieurs à la SRSS par exemple : la Global Alliance for Vaccines and Immunization (GAVI), etc. Par ailleurs le processus d harmonisation est en cours et les outils de planification intégrée sont au point. Ils permettent de définir l affectation des ressources comme par exemple dans les plans de développement sanitaire des zones de santé. Enfin l ensemble des bailleurs s est mis d accord sur des modalités communes de paiement des primes au personnel. L effet de la SRSS sur l attitude des bailleurs apparaît clairement dans la figure 8 cidessous qui montre à partir de 2006 le rééquilibrage des financements externes des programmes vers les services de santé appuis système appuis verticaux Figure 8 : Evolution de la répartition du financement de la santé en RDC,

37 Qu avonsnous appris? En matière de financement de la santé, il est désormais clair qu il faut d une part augmenter le financement domestique de la santé parallèlement à l amélioration de l affectation budgétaire des crédits. Du point de vue la politique de santé, ce sont les financements internationaux qui doivent s adapter à la stratégie nationale de renforcement et non la stratégie qui doit s adapter aux outils financiers internationaux. Enfin, pour arriver à un alignement effectif une stratégie nationale est insuffisante : il faut aussi mettre les bailleurs autour de la table en dialogue avec les autorités sanitaires. Cependant ce processus est long et doit faire face à des résistances à tous les niveaux y compris au niveau global. Dans ce cas, la seule façon d avancer est d avoir dans les pays un leadership technique et politique fort. La stratégie sectorielle santé de la DGCD La stratégie actuelle (qui est en voie de révision) est basée sur les principes suivants : le droit aux soins de santé est universel, et la provision des soins de santé est un moyen de lutte contre la pauvreté. L approche préconisée est intersectorielle et les interventions doivent être basées sur l évidence. La philosophie de la coopération est le partenariat dans la solidarité en insistant sur les résultats et l impact. S appuyant sur ces principes, la coopération belge est d avis «que les soins de santé primaires de qualité, accessibles à tous, doivent être au cœur de sa politique de coopération internationale en matière de santé avec les partenaires du Sud». La note stratégique traduit cette approche en soulignant l aspect prioritaire des Soins de Santé Primaires (SSP) avec 3 accents mis sur la santé reproductive, le VIH/SIDA et les maladies transmissibles y compris les maladies négligées. La DGCD et la Coopération belge au développement en RDC JeanPierre Noterman et Urbain Menase Missions et organisation La Direction Générale de la Coopération au Développement (DGCD) est la structure administrative en charge de la coopération au développement de la Belgique avec 18 pays partenaires dont la R.D. Congo. Elle relève directement de la compétence du Ministre de la Coopération au Développement. Dans chaque pays partenaire la DGCD est représentée par le bureau des attachés de Coopération dans l Ambassade de Belgique. Il existe plusieurs canaux de coopération : Au niveau gouvernementale il y a la coopération bilatérale où la Coopération Technique Belge (CTB) est l agent d exécution, la multilatérale à travers Organisation des Nations Unies (ONU), la Banque Mondiale (BM), la Banque Africaine de Développement (BAD) le Fond Européen de Développement (FED), etc et la coopération par les administrations des communautés, régions et communes. A coté des activités dites gouvernementales il existe aussi une coopération non gouvernementale exécutée par les ONGs, les Universités & Institutions Scientifiques. Enfin il existe des projets spécifiques comme le Fond Belge de Survie, l aide alimentaire, l aide d urgence, Suite à l évaluation du secteur santé de la coopération belge en 2005, l avant projet de la nouvelle note stratégique prévoit une série de principes additionnels sur lesquels devront être basée les actions de la coopération belge. Parmi ceuxci figurent deux notions clés: l action de la coopération doit être complémentaire tant de l action du pays partenaire que de celle des autres bailleurs. Les actions doivent aussi viser à intégrer les activités des programmes nationaux aux soins de santé primaires. La DGCD et le Groupe InterBailleurs Santé La Coopération belge est un des membres actifs du Groupe InterBailleurs Santé (GIBS) qui regroupe les acteurs des coopérations bilatérales et multilatérales intervenant dans le domaine de la santé. Avant le GIBS existait depuis 2003 un Groupe Thématique Santé qui était une structure de simple coordination et d échange d informations entre partenaires. Depuis mars 2005, le GIBS a évolué vers une structure qui organise entre ses membres le partage et l harmonisation des différentes stratégies et interventions. Le GIBS vise à la synergie et la complémentarité des actions soutenues par les principaux bailleurs de fonds avec la vision du gouvernement congolais. De plus en plus il est utilisé comme le canal de communication privilégié du Ministère de Santé Publique (MSP) avec l ensemble des bailleurs et il est souvent cité en exemple par d autres secteurs que celui de la santé. Le GIBS se réunit régulièrement avec le MSP sous la présidence du Ministre. La Coopération belge en a assuré la coordination durant deux mandats depuis Les Principes de la coopération belge en RDC La coopération belge entend assurer un accompagnement de la RDC dans la mise en œuvre d actions concrètes de développement, à impact visible et immédiat aidant à la sortie de la crise. Cet accompagnement se base sur les principes suivants : l alignement visàvis des orientations politiques nationales et l harmonisation entre les bailleurs de 36

38 fonds. Le but final étant un alignement aux systèmes et procédures du pays. En mars 2007 un Programme Indicatif de Coopération gouvernemental (PIC) a été signé entre la RDC et la Belgique pour une durée 3 ans de 2008 à 2010 et un budget de 195 millions d Euros, dont 44 millions pour la santé. Le PIC est un document dans lequel les deux pays fixent les objectifs, les contenus sectoriels et thématiques, la durée et le budget estimatif du programme qu ils souhaitent exécuter ensemble. Entretemps les ONG belges ont été obligées de développer leurs propres programmes sur six ans en deux phases triennales. En ce qui concerne le secteur santé, un atelier en février 2007 animé par le bureau des attachés avec les acteurs de la santé, a examiné les voies et moyens pour que les acteurs belges s inscrivent dans la logique de la Stratégie de Renforcement du Système de Santé (SRSS) développée par le MSP en Mise en pratique de cette politique de coopération Dans le cadre du PIC, le programme est aligné aux grandes orientations politiques et à la SRSS avec quatre domaines d intervention : Le développement des Zones de Santé à partir des Hôpitaux Généraux de Référence (HGR), et la réorganisation / rationalisation du niveau provincial à travers le projet AS SNIP «Appui au secteur de santé aux niveaux intermédiaire et périphérique» Le processus de défragmentation et d intégration de la lutte contre la maladie au niveau central par le renforcement des capacités institutionnelles de la 4ème Direction du MSP (Contrôle des maladies et de la surveillance épidémiologique). Pour la lutte contre la maladie du sommeil, la Belgique est le seul bailleur de fonds. Le développement du Système National d Approvisionnement en Médicaments Essentiels et génériques (SNAME). Le programme de bourse d étude et de stage en Belgique et au niveau de la RDC et de la sousrégion. Pour les programmes des ONG, l opérationnalisation s organise comme suit. Jusqu ici 12 ONG belges ont transmis leurs programmes triennaux à la DGCD à Bruxelles. L avis des attachés à Kinshasa a été requis pour rapprocher les objectifs de chaque projet/programme les plus proches de ceux développés dans la SRSS, pour réorienter chaque intervention vers le développement des Zones de Santé et pour développer des activités visant l intégration de la lutte contre les maladies au niveau des structures soutenues. Le budget alloué aux acteurs non gouvernementaux totalise au moins pour les trois ans à venir. L harmonisation avec les autres bailleurs se fait par l alignement à la nouvelle stratégie de la santé officiellement revendiqué dans une Déclaration Commune lue par son Coordonnateur lors de la Revue Annuelle du secteur de la santé en février Elle se fait aussi en comptabilisant les approches et positionnement des membres du GIBS sur des dossiers concrets comme celui des salaires et primes du personnel de santé, celui sur l audit institutionnel ou encore l appui au Système d Approvisionnement en MEG, ) Défis L accompagnement de la RDC par la coopération belge dans sa stratégie de développement fait face à de nombreux défis. La coopération devrait : S assurer de l appropriation de la stratégie par l ensemble des directions du MSP sachant qu une restructuration du niveau central en cours. Sur base de dossiers concrets, continuer à faire fonctionner les structures de coordination déjà mises en place entre le Ministère de la santé et ses partenaires. Soutenir l aboutissement du dossier de la réforme de la fonction publique au MSP Appuyer la recherche de solutions aux problèmes des ressources humaines en santé : répartition/motivation/formation (gérer la pléthore). Aider à faire fonctionner et étendre le système national d approvisionnement en médicaments et fournitures médicales essentiels. Maintenir la même dynamique au sein du GIBS après le départ de certains ténors du groupe (assurer la continuité). Accompagner le MSP dans l élaboration d un plan national de mise en œuvre de la SRSS et surtout le soutenir dans son application. Pour la partie belge le programme du PIC est exécuté par la CTB ; le budget annuel pour la santé tourne autour de

39 Intégration des programmes spécialisés : expérience de la lutte contre le VIH/SIDA Augustin Okenge Selon des données de 2006, la prévalence de VIH en RDC est de 4.1% ce qui correspond a personnes vivants avec le VIH. L épidémie qui s est généralisée a tendance à se féminiser, se «juvéniliser» et se ruraliser. Beaucoup d acteurs sont impliqués dans la réponse à l épidémie, par conséquent l offre actuelle des services de prévention et de prise en charge du VIH se caractérise par un saupoudrage des activités (Figure 9). Aucune des zones de santé (ZS) n a une offre complète ce qui affaiblit l impact des interventions. Afin de remédier à cette situation le Programme National de Lutte contre le SIDA (PNLS) a défini le paquet des services essentiels qui devrait être disponibles dans chaque ZS (Tableau 4). Le programme a plusieurs arguments pour intégrer ce paquet dans les soins de santé primaires sous la responsabilité de l Equipe Cadre de la Zone: IEC PTME Sécutrans S/E PEC IST Sécutrans IEC TARV TARV PTME labo VIH PRESERVATIFS labo VIH IEC APS APS Sécutrans PEC IO PTME CDV PTME S/E labo VIH PEC IST TARV PEC IST Coinfection TARV PEC IO CDV labo VIH VIH/ Tb Sécutrans Sécutrans labo VIH PEC IO APS PEC IST PTME PRESERVATIFS CDV Coinfection S/E VIH/ Tb PEC IO Sécutrans CDV IEC S/E S/E CDV CDV TARV APS PEC IO PRESERVATIFS Coinfection VIH/ Tb Figure 9 : Saupoudrage des activités de contrôle VIH Le SIDA est une maladie chronique qui nécessite une prise en charge globale, efficace et continue. Les CS/CSR sont les structures de premier contact des personnes malades et sont utilisés pour tous les problèmes de santé. Offrir tous les services dans la même structure avec le même personnel aidera à minimiser la stigmatisation et la discrimination. COMMUNAUTÉ 1. Promotion des services de lutte contre le VIH/SIDA 2. Sensibilisation : Mobilisation des donneurs Promotion des préservatifs Promotion des comportements à moindre risque Référence des cas suspects vers les structures de soins 3. Soins : Visites à domicile Soins à domicile (Soins de fin de vie, Soutien psychologique, Accompagnement spirituel) CENTRE DE SANTÉ 1. Communication (IEC) 2. Prise en charge des infections sexuellement transmissibles 3. Prévention de la Transmission Mère Enfant du VIH 4. Gestion des médicaments et intrants 5.Soins et traitement VIH 6. Dépistage et conseil initiés par le prestataire 7.Précautions universelles 8.Violences sexuelles HGR 1. Communication auprès des prestataires et malades fréquentant le HGR/CSR 2. Prise en charge des infections sexuellement transmissibles 3. Prévention de la Transmission Mère Enfant du VIH 4.Sécurité transfusionnelle 5. Gestion des médicaments et intrants 6. Soins et traitement VIH 7. Dépistage et conseil initiés par le prestataire Aide et soutien à l adhésion aux ARV 9. Suivi des activités de lutte contre le VIH/SIDA et IST 8. Conseil et dépistage volontaire 9. Précautions universelles 10. Violences sexuelles 11. Suivi des activités de lutte contre le VIH/sida Tableau 4 : Paquet des activités de VIH au niveau de la communauté, le Centre de Santé et l Hôpital Général de Référence 38

40 L intégration facilitera le passage à l échelle des interventions et garantira la pérennisation (exemples des désengagements des ONGs dans la prise en charge aux antirétroviraux). L inspecteur provincial est responsable de l ensemble des services et programmes de santé dans la province. La gestion de cette interface dans un contexte de réforme implique plusieurs difficultés, en voici quelques exemples : Ce processus d intégration cadre dans la SSRS et est appuyé financièrement par plusieurs partenaires mais sa mise en œuvre fait face à de nombreux défis : Les infrastructures en zones postconflit sont vétustes. Les laboratoires ne sont pas équipés pour garantir le suivi des patients (CD4, biochimie). Les services VIH signifient un poids additionnel à porter par les ressources humaines qui sont insuffisantes en nombre et sont déjà fort sollicitées par d autres problèmes de santé. Les ressources financières sont limitées par rapport aux besoins et les partenaires ne sont pas tous alignés sur les objectifs du pays. La structure de pilotage du PNLS n est pas encore adaptée à la SRSS. Au niveau stratégique le PLNS a décidé de normaliser la lutte contre le SIDA et d étendre la couverture de façon progressive, en utilisant une approche par paquet c.à.d. un ensemble synergique d interventions de prévention, de soins, de traitement et de suivi/évaluation. Interface entre services et programmes : point de vue du médecin inspecteur Provincial du Katanga Eric Sompwe La province de Katanga est divisée en 4 districts administratifs mais le secteur santé compte 7 sousprovinces et 67 districts sanitaires. Sur un total de 1100 aires de santé seules 645 (59%) sont fonctionnelles. Onze programmes verticaux (sur 52 au niveau central) ont une coordination au niveau provincial. Les indicateurs donnent une image mixte de l accessibilité aux soins : la couverture en CPN est de 76%, tandis que la couverture en moustiquaires imprégnées parmi les femmes enceintes est de 10,2%. L offre est incomplète : la prise en charge par ARV est décentralisée dans 18 des 67 districts et la PTME couvre 22 districts. Au niveau des ressources humaines : la désignation des coordinateurs/animateurs des programmes est peu concertée, la grande disparité des modes de motivation entre différents programmes crée des tensions parmi le personnel. Au niveau des ressources financières : l apport du gouvernement au financement des programmes est très faible ce qui diminue leur pouvoir de contrôle. A l exception d UNICEF les agences financent directement les programmes et eux à leur tour rendent comptent directement aux bailleurs. Au niveau des ressources matérielles : il y a un appui considérable des programmes en engins (véhicules, motos) et une tendance vers l utilisation polyvalente pour toutes les activités du district mais on est encore confronté avec une inéquité géographique et la non prise en compte des frais d entretien. Au niveau des activités de coordination, on note un manque de leadership du bureau de lutte contre la maladie qui a tendance à exécuter le plan du partenaire au lieu de leur propre plan. Au niveau de la gestion de l information sanitaire : bien qu il y ait une concertation des indicateurs des programmes collectés par le SNIS, les coordinations provinciales sont peu impliquées dans la gestion de l information au sein du quatrième bureau. Mais l inspecteur provincial voit aussi des opportunités comme la réforme en chantier au Ministère de la santé, la mise en place des ECP et ECD avec vision claire, l élaboration des plans d actions prioritaires provinciaux, le début de financement des certaines activités des programmes par le gouvernement provincial et l alignement des partenaires à la SRSS. 39

41 Feedback sur les visites de terrain Le mercredi 20 août, les participants à la rencontre ont eu l occasion de visiter divers services de santé dans la ville de Kinshasa et aux alentours. Un groupe est allé à l Hôpital Saint Joseph et au Centre de prise en charge psychiatrique Telema, un autre groupe a visité l Hôpital Général de Référence de la zone de santé de Kingabwa et un centre de prise en charge des sidéens le Centre Ambulatoire de Traitement (CAT) : Amo Congo. Un 3 ième groupe est allé visiter le labo national de référence VIH et le labo VIH de l Institut National de Recherche Biomédicale (INRB), un 4 ième groupe finalement est allé au Programme National de Lutte contre la Trypanosomiase Humaine Africaine (PNLTHA) et à l Hôpital Biamba Marie Mutombo. Pour aider à la préparation de ces visites, différents sujets d observation ont été suggéré par les organisateurs. Les observateurs étaient invités, autant que faire se peut, à se poser les questions suivantes : Comment se déroule dans l ensemble l interface entre les programmes de contrôle de maladies et les services de santé généraux? Comment les personnels de santé travaillant dans ces structures perçoivent tils cette interface? A partir de leur expérience, quels éléments positifs estce qu ils voient dans cette interface? Et quelles difficultés? Quelles pistes de solution(s) estce qu ils entrevoient pour optimiser la relation complexe et difficile entre programmes et services? Quelles solutions suggéreriezvous vousmêmes? Parmi ces différentes solutions proposées : qu est ce qui est vulnérable/faisable au niveau de la structure visitée, c estàdire au niveau de la périphérie du système, et qu est ce qui relève plutôt des niveaux de décisionnels centraux du système de santé (Ministère de la santé publique, structures centrales des différents programmes de contrôle de maladie)? Visite à l Hôpital Saint Joseph et au Centre Telema Les participants ayant visité ces deux institutions se sont concentrés sur l interface entre service et programme. Ils repèrent les points forts du Centre Telema qu ils ont particulièrement apprécié : Le fait que le centre, qui est une structure spécialisée, propose une formation en santé mentale aux structures périphériques et qui concerne aussi bien les personnels soignant que les leaders communautaires. L élaboration d ordinogrammes en santé mentale pour les soins de base et la publication d un bulletin trimestriel de promotion de la santé mentale considérés comme des indicateurs de la bonne complémentarité entre échelon. Collaboration et apports positifs pour certains programmes (participation aux formations) (Telema et St Joseph). Intrants pour le VIH, le paludisme, la TBC, : Médicaments et réactifs de laboratoire (St Joseph). Ils ont aussi observé des éléments qui posaient problèmes : A Telema ils ont vu la difficulté à concilier le souhait d hyperspécialisation et la difficulté à trouver des ressources humaines pouvant remplir ce rôle. A St Joseph : il leur a semblé que la manière dont les soins aux patients VIH étaient organisés présentait un risque de stigmatisation des patients. De même ils ont été frappés par la multiplicité des programmes. Nous présentons cidessous les analyses présentées le jeudi 21 août par les différents groupes de visiteurs. 40

42 Les observateurs ont aussi formulé des suggestions qui pourraient aider à améliorer le fonctionnement et la cohérence des services. Ils estiment qu il serait souhaitable : D associer les spécialistes à la définition des stratégies et à l élaboration de la planification. D améliorer le dialogue et les canaux de communication entre programmes et services. De profiter de l expertise de spécialistes ayant une vision de Santé Publique pour opérer des changements. Ils suggèrent d améliorer en priorité les point suivants : la prise en charge de l épilepsie, les ordinogrammes en santé mentale et les relations avec la médecine traditionnelle. Visite au PNLTHA et à l Hôpital Biamba Marie Mutombo Au PNLTHA les participants ont observé une série de points qu ils ont considérés comme positifs : L amélioration du dépistage passif L apport en intrants aux services périphériques : pièges, MEG, équipements La formation des personnels des centres de santé Le travail pour impliquer la communauté dans la lutte anti vectorielle et dans l identification de cas suspects Les primes mensuelles versées aux personnels des CS La décentralisation du contrôle de qualité Et enfin le dialogue avec tous les acteurs Ils ont aussi malheureusement observé quelques points qui laissent à désirer : ainsi le personnel est démotivé, les primes sont insuffisantes ce qui entraîne le départ de personnels formés. Par ailleurs l organisation logistique pourrait être améliorée. L Hôpital Biamba Marie Mutumbo est une structure privée à finalité publique et les anciens qui l ont visité ont trouvé très positif les points suivants : Les apports en formation et intrants par le PNTS L adhésion à la politique sanitaire du pays Et la transmission des données au Système d Information Sanitaire (SIS) national. Par contre ils soulignent que, vu le statut de la structure, elle ne reçoit pas de financement pour les formations des agents. Elle pâtit donc d un déficit de subventions. Elle est peu consciente d avoir une place dans un système qui devrait être échelonné et de ce fait développe un plateau technique peu en rapport avec son niveau. Enfin elle ne semble pas avoir d interlocuteur bien défini : elle traite parfois avec le programme, d autres fois avec l équipe de la zone ou celle de district, voire directement avec le MSP. Visite à la zone de Santé de Kingabwa et au CATAMO Congo La zone de santé de Kingabwa est gérée par le Bureau Diocésain des Œuvres Médicales (BDOM) qui est une ONG Catholique. Le Centre de traitement ambulatoire AMO Congo est une structure verticale de prise en charge de patients VIH / SIDA. La visite à l hôpital de Kingabwa et la rencontre avec l équipe cadre de zone (ECZ) a permis de se rendre compte de la bonne intégration des programmes grâce à l appui du BDOM. De même les données existantes sont correctement utilisées pour prendre les décisions et pour la planification des activités au niveau local. Enfin il est intéressant de noter comme autre signe de bonne intégration l existence d une pharmacie unique qui approvisionne les services généraux comme les programmes. Certains éléments laissent penser qu il subsiste quelques difficultés : le personnel trouve que s il y a des surplus des programmes ceuxci devraient pouvoir être utilisés dans l hôpital pour répondre aux problèmes des gens. Et par ailleurs les superviseurs ne respectent pas toujours l organisation locale et viennent parfois directement du 41

43 Les enseignements dans la maîtrise sont centrés selon les options sur l organisation des services de santé & le développement ou sur l épidémiologie & le contrôle de maladies. Ils sont organisés selon une approche globale (multisectorielle et pluridisciplinaire) autour de 5 axes avec une vingtaine de modules : (i) Axe santé publique (introduction à la santé publique, services de santé de premier échelon, service de santé de deuxième échelon, systèmes & politiques de santé) ; (ii) Axe méthodes et techniques (épidémiologie, statistique, recherche, management, gestion de projets, analyse verticale et opérationnelle, techniques et outils de communication orale et écrite) ; (iii) Axe aspects spécifiques (hygiène et assainissement du milieu, nutrition, maladies transmissibles) ; (iv) Axe connaissances générales (droit, développeniveau central jusqu à la zones ou l hôpital sans se coordonner avec l ECZ. Pour remédier à ces problèmes, les observateurs suggèrent dans un premier temps de mieux impliquer le médecin chef de l hôpital dans la gestion des activités intégrées et dans les décisions concernant le programme. Au CAT AMOCongo les observateurs ont pu se rendre compte de l excellence de la prise en charge du VIH, les travailleurs ont de bons protocoles qui sont clairs et bien connus. Les 2700 dossiers pour les patients pris en charge sont bien structurés et bien tenus. Tout est fait dans les règles. Cependant si on réfléchit en termes d intégration on se rend compte que le service fonctionne sans aucune interface visible avec les services de santé généraux. Il n y a pas de référence par les services de santé ni de suivi par ceuxci. Enfin le Programme National de Lutte contre le SIDA (PNLS) devrait être capable de travailler avec le CAT et l appuyer, mais tout se passe comme ci c était le CAT AmoCongo qui dynamisait le PNLS Visite du Labo National de Référence du PNLS et du labo VIH de l INRB La visite de ces deux labos très proches l un de l autre a mis en évidence les difficultés qu ils rencontrent et la concurrence inutile qu ils se font. Le Labo National devrait être potentiellement le centre de référence VIH, mais il fait aussi et surtout des examens de routine, tout comme le labo de l INRB d ailleurs. Le Labo national ne voit pas les subsides promis par l Etat lui arriver alors que l INRB reçoit des fonds de l Université de North Carolina (UNC). Pour sortir de cette duplication de fonctions et de cette concurrence inutile les observateurs proposent que les Labo VIH / TB soit transférés à l INRB et reçoivent les subsides de l Etat. Développement d une Maîtrise en Santé Publique à l Ecole de Santé Publique de l Université de Lubumbashi Faustin Chenge et Abdon Mukalay Historique, philosophie et programme de la maîtrise Le précurseur de l Ecole de Santé Publique de l Université de Lubumbasi (ESP/UNILU) est la Chaire UNESCO de l Afrique Centrale créée en 1999 et dont les enseignements étaient centrés sur la santé publique et la communication sociale. L ESP ellemême vit le jour en 2003 et démarra avec les deux premiers cycles (graduat et licence). La maîtrise en Santé publique n a démarré qu en 2005 sous la dénomination de Diplôme d Etudes Approfondies (DEA) avec deux options : DEA en Santé & Développement financé par la Coopération Universitaire au Développement dans le cadre d un PIC (Projet Interuniversitaire Ciblé) et DEA en Epidémiologie & Médecine Préventive financé par la CTB. La maîtrise bénéficie par ailleurs de l appui scientifique de l Université Libre de Bruxelles, de l Université Catholique de Louvain, de l Université de Liège et de l IMTAnvers, notamment dans la conception commune du contenu des cours. Les ressources locales mobilisées pour cette fin sont les locaux, le personnel et certains matériels. Les candidats éligibles pour cette maîtrise sont essentiellement des médecins (80%) travaillant à tous les niveaux du système de santé congolais et ayant une expérience de terrain d au moins 2 ans. 42

44 Rubriques Nombre de dossiers reçus en 3 ans Nombre de dossiers sélectionnés Nombre de maîtrises octroyées Nombre d évaluations externes Proportion de réinsertion professionnelle après la formation Nombre d anciens promus à des postes importants Projets associés initiés Abonnement revue scientifique Résultats ( ) % 6 dont : 1 Médecin Inspecteur Provincial 1 Médecin Inspecteur de District 1 Responsable d ONG 1 Responsable du PEV 3 (PTME, ARV, DGCDCTB) 1 (Web HinariOMS) L assurancequalité de l enseignement se fait à travers : L évaluation de chaque module par les apprenants L évaluation globale de la formation par les apprenants à la fin de l année académique L évaluation externe par l ULB & IMTA : 2 fois par an Le recyclage de 3 professeurs par an en Belgique L actualisation du contenu de cours Le Tableau 5 à la page suivante représente des données d output concernant la maîtrise. Nombre d enseignants recyclés Tableau 5 : Les données d output concernant la maîtrise ment) ; (v) Axe autoapprentissage (informatique, séminaires, stages & travaux pratiques, mémoire). A la fin de cette maîtrise en santé publique, l apprenant doit être capable de : 5 Difficultés rencontrées Motivation insuffisante du personnel (enseignants, administratifs) Lenteur de l internet couplée à l irrégularité du courant électrique Bourse insuffisante pour les apprenants Quasiinexistence des publications scientifiques propres de l ESP/UNILU Manager un système de santé Concevoir, exécuter et évaluer des projets Mener des recherches opérationnelles Diriger son équipe et communiquer efficacement Evaluation des participants & contrôle de qualité Il existe 3 outils d évaluation des apprenants: Perspectives A partir de l année académique , organiser une seule option intégrant Organisation des Systèmes de Santé et le Contrôle de Maladies Augmenter le nombre de visites de terrain Stimuler des publications scientifiques des membres de l ESP/UNILU dans des revues internationales. Examens: chaque apprenant a droit à 2 sessions maximum. Mémoire : dont la guidance scientifique est assurée par un Directeur ayant le grade de professeur et un CoDirecteur ayant le grade d assistant ou de chef de travaux. Examen oral final : dont le point de départ est la défense du mémoire devant un jury composé de 4 Professeurs nommés par le Recteur de l Université. La coordination apporte un appui académique aux participants, notamment par des sessions d information, le suivi des résultats individuels, des conseils. Elle leur assure par ailleurs un soutien administratif (étude des dossiers des candidats, paiement de la bourse d étude et des frais de transport, distribution des documents du cours). 43

45 Chapitre 5 Feedback sur les cours de maîtrise Un des objectifs importants des réunions régionales est d apprécier avec les anciens la pertinence du cours à la lumière de leur expérience professionnelle vécue après avoir suivi le cours. En effet, la perception du cours avec ses forces et ses aspects à améliorer, est fort différente après quelques années de travail sur le terrain. Ce sont ces expériences et ces remarques qui sont récoltées et qui font l objet d une discussion approfondie. Pour que les anciens soient au courant des évolutions des cours tant du point de vue contenus que méthodes d enseignement, Marjan Pirard et Tom Hoerée présentent les deux maîtrises telles qu elles sont enseignées actuellement. Ensuite une séance de travail de groupe est organisée pour laquelle les anciens participants ont été répartis en trois groupes d une quinzaine de personnes chacun. Deux groupes d anciens du CIPS / PMSS et un groupe d anciens du MCM sont ainsi constitués. Voici les questions proposées aux anciens pour guider le travail de groupe : Au vu de votre expérience professionnelle actuelle, et avec le souvenir du Master suivi à l IMT qu est ce qui vous semble particulièrement important dans le cours? Qu estce qui est à absolument maintenir? Quelle(s) partie(s) et aspect(s) du cours vous sont particulièrement utile(s) dans votre travail quotidien? Qu est ce qui vous semble par contre redondant, voir même inutile ou non pertinent, dans la programmation du cours tel que vous l avez suivi? Finalement, réfléchissez aux choses qui selon vous manquent dans le cours et qui vous semblent être essentielles dans votre travail quotidien? A partir de ces questions les trois groupes de participants ont travaillé pendant une heure trente. Les conclusions de leurs discussions ont ensuite été présentées et discutées en séance plénière. Feedback des anciens du CIPS / PMSS Les anciens sont unanimes pour dire que les cours suivants doivent être maintenus : ensemble des cours sur l axe organisation des services de santé (Service de Santé de 1 er Echelon, Hôpital et Système Local de Santé (SYLOS)) ainsi que le cours sur le rôle de l Etat. Dans l axe outils et méthodes, la modélisation, les cadres d analyse, l épistat, l économie et l analyse de la prise de décision sont aussi considérés comme très importants. Dans les habiletés et le savoirfaire les séminaires analytiques sont appréciés en tant que moment privilégié pour exercer sa capacité d analyse et de restitution orale d un travail scientifique. De même les visites de terrain sont un moment d apprentissage valorisé. L interaction croissante avec les collègues du MPH Contrôle des Maladies est très positivement considéré pars les anciens. Enfin ils accordent beaucoup d importance aux liens entre les cours théoriques sur la communication et ses aspects pratiques mis en œuvre dans le travail d équipe ce qui permet au bout du compte le renforcement du dialogue. En ce qui concerne les améliorations à apporter, las anciens conviennent qu une meilleure coordination entre les modules SSPE, SYLOS et Hôpital est nécessaire. La partie sur l hôpital devrait être renforcée, une meilleure articulation entre SSPE et SYLOS permettrait de dégager du temps. La question spécifique de la santé urbaine devrait être mieux couverte dans cette partie du cours. De même les anciens ont le sentiment que la partie du niveau intermédiaire et central devraient être plus abordée. Le module financement de la santé devrait traiter des questions concrètes comme les stratégies à utiliser dans des situations complexes où la principale source de financement demeure l aide extérieure associée à une forte participation financières des usagers. Les aspects de comptabilité pour gestionnaires de services généraux de santé comme les Médecins chef de district devraient aussi être couverts. La planification gagnerait en cohérence en couvrant mieux les aspects de planification stratégique (descendante) et la planification opérationnelle (ascendante). La recherche sur les systèmes de santé, et plus particulièrement la recherche opérationnelle, est considérée comme insuffisamment couverte. Au niveau communication un effort particulier est souhaitable pour diffuser les méthodes de plaidoyer. Les anciens considèrent aussi que leurs compétences à mener des réformes institutionnelles devraient être renforcées. 44

46 Un groupe suggère d organiser des cours d été de mise à jour des connaissances. C est qui est en fait déjà possible en participant aux options en tant que formation courte. Aucuns des deux groupes n a estimé que des sujets enseignés au CIPS / PMSS étaient inutiles ce qui posera problème aux coordinateurs et à l équipe enseignante qui devront apprécier comment couvrir ces nouveaux sujets alors que le programme est déjà fort (trop?) chargé! Les participants concluent en souhaitant que l IMT les aide à formaliser les fédérations régionales d anciens. Feedback des anciens du MCM A renforcer Le suiviévaluation des programmes a été identifié comme élément très important dans le cours mais qui mérite d être renforcé. Le cours théorique est bon et essentiel mais ne suffit pas. Les illustrations lors des options sont appréciées mais la plupart des anciens ne sont pas à l aise dans le domaine du M&E quand ils retournent sur le terrain. Un apprentissage sur le tas est bien entendu possible si on est bien entouré et si les opportunités se posent, mais être mieux préparé est le désir de tous. Comment s y prendre? Il faut plus d exemples de terrain. On insiste sur l évaluation d un programme dans son ensemble. On pourrait inviter une personne (ou des personnes) ayant de l expérience en la matière et qui puisse partager les méthodes et outils à utiliser et ce avec différents exemples concrets à l appui. L approche doit être pragmatique. Les analyses des difficultés au long du processus d évaluation doivent également faire partie des études de cas. En plus il faudrait creuser la littérature sur le M&E des programmes particuliers. Idéalement on devrait descendre sur le terrain pour évaluer un programme comme le PMSS fait pour l organisation des services. Ce qui manque Les cours sur les systèmes de surveillance y compris les visites de terrain dans le cadre du système Belge se sont avérés utiles. Ce qui manque dans l épidémiologie appliquée est la gestion des épidémies. Il ne faut pas seulement savoir investiguer les épidémies mais aussi savoir gérer la pression de la population et des politiciens. En général les problèmes de santé abordés pendant le cours ne sont pas suffisamment situés dans leur contexte socioéconomique. Sur terrain le gestionnaire de programme doit savoir comment gérer les déterminants sociaux et environnementaux et comment impliquer les autres secteurs. Le rapprochement entre le MCM et le PMSS est bien vu. Les anciens suggèrent d ajouter un chapitre fédérateur pour introduire la problématique de l interface entre les services et les programmes de santé, un thème sur lequel il faudrait insister davantage. Dans le module recherche, on demande plus d attention pour la recherche opérationnelle. Particulièrement les anciens aimeraient être mieux préparés à la rédaction des protocoles de recherche. La question se pose s il faut créer une nouvelle option au sein du MCM ou plutôt un nouveau short course indépendant pour les participants qui voudraient renforcer leur capacités de recherche liée au contrôle des maladies. Selon certains les gestionnaires de programmes peuvent se limiter à l interprétation de la littérature evidence based. Le développement de cette capacité est central au MCM, mais d autres insistent sur l importance de pouvoir répondre aux appels d offre dans le domaine de la recherche opérationnelle et aussi de savoir comment commanditer des recherches. Lors des discussions en plénière une autre suggestion surgit : ne fautil pas lancer une nouvelle option sur le contrôle des maladies chroniques comme le diabète, l hypertension, l épilepsie, etc des problèmes qui vont gagner en importance dans les années à venir. Un autre domaine à renforcer est l élaboration de projets. L exercice à la fin des options ne suffit pas. Il faut savoir rédiger une demande de financement selon le canevas demandé par les bailleurs de fonds. Dans l option Santé de la Reproduction on a inclu l analyse critique d une demande au Fond Mondial. On devrait prévoir cet exercice dans les 2 options. On propose d inviter quelqu un du Technical Review Panel pour analyser les points forts et faibles des propositions réussies et échouées. Il faut donc augmenter les opportunités de faire de l analyse critique et il faut pratiquer la rédaction de projets, y compris celle du budget. Finalement on aimerait que le cours sur les méthodes de recherche qualitative soit moins théorique. Ce qui est redondant On a posé la question sur la possibilité d exiger des participants au MCM d avoir connaissance préalable de l épidémiologie et de la statistique de base (Epistat 1) ou que ceux qui en ont besoin suivent un cours d Epistat auparavant (par exemple cours d été à l ULB). D un coté on gagnerait du temps qu on pourrait investir dans d autres modules mais on perdrait la possibilité de remettre les connaissances de tous à la même hauteur. On n arrive pas à un consensus sur ce point qui reste donc à explorer. 45

47 L analyse causale (dans MAPS) et l arbre à problèmes (formulation de projet) sont redondants. Certains questionnent l utilité de l arbre à problèmes pour les gestionnaires de programmes (on ne fait pas, on n a pas le temps, ), tandis que d autres ont des expériences positives avec cette approche participative qui vise à mieux comprendre les besoins et les points de vue des différents intervenants. Suggestions pour le réseau des anciens La disponibilité des enseignants après le cours pour des questions techniques ou la révision de documents, projets, protocoles serait fort appréciée, mais la faisabilité n est pas évidente. On aussi demande d avoir accès aux documents de cours actualisés sur Blackboard. 46

48 Chapitre 6 Clôture et conclusion Allocution de Francine Ouedraogo Au nom de l ensemble des anciens du CIPS / PMSS et du MCM, Francine Ouedraogo adresse ce petit mot de remerciement aux autorités congolaises, aux organisateurs de la rencontre : l Institut National de Recherche Biomédicale et l Institut de Médecine Tropicale d Anvers. Ces quatre jours de réflexion se sont avérés très pertinents car ils vont nous permettre de mieux nous rendre compte de l importance de notre action. Le choix du thème de l interface entre programmes et services de santé a été une occasion unique d approfondir les concepts, de comprendre les facteurs qui influencent les services et le contrôle des maladies. Nous retenons que dans notre vie professionnelle nous devons être proactifs, vigilants et que nous devons chercher à promouvoir le dialogue entre responsables de services et de programme. Francine remercie les enseignants de l IMT pour le choix du thème pertinent, pour la qualité des échanges, pour la modération des débats, pour l exercice utile d analyse des problèmes de santé. Elle souligne aussi l importance que les anciens accordent à la possibilité de faire des recommandations pour encore améliorer les cours. Elle remercie également l IMT pour l intérêt qu il porte encore aux participants après qu ils aient terminé le cours. Elle adresse encore ses remerciements aux confrères du Congo pour la mise en commun de leurs expériences et l analyse franche des problèmes qu ils rencontrent. Enfin elle remercie les autorités congolaises pour l accueil chaleureux, et les autorités de l ambassade de Belgique et de la DGCD qui ont financé cette rencontre, ainsi que l association des anciens qui l a organisée. Allocution du Professeur Marleen Boelaert Monsieur le SecrétaireGénéral du Ministre de la Santé Publique, Monsieur l Ambassadeur du Royaume de Belgique, Chers collègues, Je vous adresse ces mots au nom du corps enseignant de l Institut de Médecine Tropicale réuni ici. Nos réflexions ont porté sur l interaction entre services de santé et programmes de contrôle de maladies. Le regain d intérêt de la communauté internationale pour la souffrance causée par le SIDA, le paludisme, la tuberculose et les maladies négligées a permis de financer un certain nombre d initiatives axées sur des problèmes de santé spécifiques. Nous avons constaté lors de nos échanges comment ces initiatives publicprivé sont devenues très dominantes sur la scène internationale, combien elles développent des approches souvent très verticales, conçues et dirigées topdown à partir de sièges internationaux très éloignés des malades et de leur réalité. Ces initiatives peuvent parfois profondément perturber un système de sante, surtout lorsque sur le terrain le médecin de la zone doit faire face à une juxtaposition de programmes, chacun avec leurs exigences spécifiques. Cependant, ces initiatives et les financements qu elles génèrent auprès de la communauté internationale sont aussi autant d opportunités à saisir, et nous avons entendu ici plusieurs collègues présenter des études de cas qui avaient réussi dans ce sens. Ici, il convient de souligner que l impact positif d un tel apport sera d autant plus facile à réaliser dans un contexte où le système national de santé est fort, doté d une vision cohérente et d un budget adéquat. Nous plaidons donc pour une approche technique et pragmatique de l interface programmessanté, avec comme finalité le bienêtre des populations, et nous espérons que le dialogue nordsud puisse influencer l agenda international dans ce sens. Nous constatons aussi qu une partie de notre histoire commune jette toujours de l ombre sur le débat actuel. Le fait que certaines administrations coloniales aient jadis limité leurs interventions de santé à des problèmes très spécifiques choisis pour des motifs économiques était une expression d un système d exploitation. Le rejet de cette exploitation a été un moteur important pour exiger et développer après l indépendance des services de 47

49 santé polyvalents qui répondent aux souffrances de l homme dans le respect de sa dignité. En 1978, la communauté internationale s est engagée dans la Déclaration de Alma Ata pour assurer des soins de santé de qualité à tous. Cette déclaration stipule clairement que le contrôle des maladies fait partie des Soins de Santé Primaires. Malheureusement, les problèmes économiques des années 80 et les programmes d ajustement structurels ont empêché la mise en œuvre de cette politique au point à discréditer la politique même. Le financement est en effet le nerf de la guerre. On estime aujourd hui que l organisation de services polyvalents qui offrent de soins de qualité à l ensemble de la population, y compris pour le SIDA, TB, paludisme et autres requiert un budget d au moins 35 USD/habitant/an. C est autant dire que la solidarité internationale sera essentielle pour complémenter l effort des pays à réaliser des progrès. Pour ne citer qu un exemple, le contrôle de la maladie du sommeil en RDC est aujourd hui financé à 90% par la coopération belge. Les travaux scientifiques du confrère le Prof. P. Lutumba ont montré comment l interruption de cette aide en 1991 a mené à une recrudescence rapide du fléau et a eu un impact grave sur la morbidité et mortalité, avec plus de cas de maladie du sommeil rapportés en RDC en Il existe une responsabilité morale des tous les acteurs politiques, techniques ou opérationnels devant ces problèmes de santé. La même responsabilité a été évoquée ici d ailleurs par rapport aux projets SIDA de mise sous traitement ARV. Un intervenant international qui considère un retrait doit être conscient de la souffrance qu un abandon total des patients génèrerait pour les familles touchées, et de l amplification du problème sur le plan de la transmission de la maladie et de la résistance médicamenteuse. Nous faisons donc un appel à un respect d un code éthique en la matière par tous les intervenants. Nous avons été impressionnés lors de la journée consacrée au système de santé de la RDC par le dynamisme et la passion avec laquelle les collègues congolais défendent la Stratégie nationale de Renforcement des Services de Santé. Elle s inscrit pleinement dans l appel d Alma Ata. Ils nous ont rappelé que les Soins de Santé Primaires ne sont qu une partie du système de santé, et qu il y aussi des défis à relever au niveau des autres maillons du système, notamment la qualité des soins cliniques, la médecine hospitalière, le niveau intermédiaire, les laboratoires et la formation universitaire. Cette vision claire et le leadership déployé seront cruciaux dans les mois à venir car nous avons pu observer lors des visites de terrain combien urgents sont les défis à relever. L accès aux soins de santé est un droit de l homme. C est le principe qui motive les activités de recherche, formation et de coopération mené par l IMT. Les cours de Master que nous organisons à l IMT sont une expression de cette volonté de contribuer à l amélioration de la santé des populations, et nous investissons notre espoir et notre confiance dans nos anciens étudiants pour relever ce défi. Nous avons jusqu à présent délivré près de 1500 titres de Maîtrise en Santé Publique et environ une centaine de nos anciens est à l œuvre en RD Congo. Le réseau que nous développons avec nos anciens étudiants grâce au soutien généreux de la coopération belge, se transforme petit à petit dans un mouvement qui pèse sur les politiques de santé. La rencontre et la confrontation des idées des académiciens, des décideurs et des praticiens de terrain permettent une réflexion, et surtout, une occasion pour identifier et poser les vraies questions. Notre prochaine rencontre en 2010 aura lieu dans un autre continent, peutêtre au Bangalore en Inde, voir en Amérique Latine. J espère qu elle sera aussi stimulante et motivante que l expérience que nous avons vécue ensemble ces jours çi. Je veux remercier ici spécialement toute l équipe congolaise qui a préparé et appuyé notre rencontre ici, ainsi que vous tous qui avez contribué par votre présence et votre participation au débat. Je vous remercie. Adresse de clôture du Ministre de la santé Victor Makwenge (discours prononcé par le Secrétaire Général du Ministre, le Dr Miakala) Excellence Mr l Ambassadeur du Royaume de Belgique, Monsieur le représentant du directeur de l IMT, Messieurs les directeurs centraux, Distingués professeurs, Mesdames, Mesdemoiselles et Messieurs, Distingués invités, Une fois de plus, au nom du gouvernement congolais et en mon nom propre, j ai le bonheur de vous adresser la parole à la clôture de ces assises qui ont rassemblé le corps enseignant, les anciens étudiants de l Institut de Médecine Tropicale d Anvers en Afrique francophone, les experts du Ministère de la santé et la Coopération Technique Belge (CTB). Nous voici donc arrivés au terme d un dur labeur que nous avons commencé avec vous il y a quatre jours. Nous avons eu droit à des exposés de haute valeur scientifique et une analyse sans complaisance du système de santé et son interface avec les programmes verticaux. Ne dit on pas que du choc des idées jaillit la lumière, c est ainsi que dans vos discussions vous avez montré que : 48

50 La solidarité internationale (nécessaire et indispensable!) se canalise de plus en plus via des programmes de contrôle de maladie Les financements disponibles pour les programmes sont une opportunité pour renforcer le système de santé dans son entièreté Par rapport aux activités de contrôle de maladie, il faut toujours avoir ce triple questionnement : l intégration estelle souhaitable? L intégration estelle techniquement possible? Intégrer estil opportun? Les programmes et services sont donc un champ de tension intrinsèque mais aussi une complémentarité. La liste des notions que vous avez éclairées est longue et je ne saurais être exhaustif. Une chose est certaine, vos différentes visites de terrain ont en plus été une opportunité d échange d expérience internationale avec les acteurs locaux des services visités. Assurément, tous les partenaires qui ont participé si activement à ces assises s en retrouvent mutuellement enrichis et armés d une énergie nouvelle pour la concrétisation du droit à la santé de nos populations. Le temps est à l action. Vos recommandations à l endroit de chacun des acteurs ou piliers du système ne resterons pas lettre morte. Nous ne saurions pas terminer notre propos sans saluer une fois encore la réussite de cet atelier qui démontre la bonne santé de la collaboration technique et scientifique BelgoCongolaise par le biais de l Institut de Médecine Tropicale d Anvers, l Institut National de Recherche Biomédicale de la RDC, le réseau des anciens étudiants et la CTB. Nous encourageons tous et chacun à persévérer dans cette collaboration. Grande est notre satisfaction par rapport au succès de vos travaux car la RDC reprend sa place dans le concert des nations épris de paix et offrant des conditions d hospitalité plaisantes. Nous disons merci à tous ceux qui nous ont fait confiance et leur souhaitons bon retour dans leurs pays respectifs. Nous espérons que chacun de vous emporte avec lui un certain nombre des bons souvenirs du grand Congo Démocratique. Je réitère ici mes félicitations à la direction de l IMT Anvers pour le souci de perfectionnement de la qualité de la formation qu elle organise, et qui tient compte des besoins et réalités des pays de provenance des étudiants. Je vous remercie. 49

51 Summary in English ITM Alumni meeting in Kinshasa, August Bart Criel Some 55 alumni from the ITM s Masters courses in Public Health met in Kinshasa, Democratic Republic of Congo, in the period from 18th until 21 st of August All of the participants to the encounter originated from French speaking African countries in West and Central Africa. This meeting took place in the frame of the beautiful tradition at ITM to bring together, every other year, alumni from a welldefined region of the world. The first one of these residential meetings took place in Bangkok, Thailand, some 10 years ago. Since then, several other meetings have followed in Cuba, Morocco and Uganda for the alumni of ICHD and in Ivory Coast and Cambodia for the former participants of MDC. These meetings are always powerful opportunities to exchange with our alumni on the contents of the MPH courses organized in Antwerp, on their relevancy for the alumni s daytoday work and on the possibilities to further improve the quality of our teaching programs. Indeed, it is one thing to evaluate the course at the end of the participants stay in Antwerp, it s another thing altogether to evaluate it after a couple of years back on the field It has also become a tradition to identify a thematic subject for these regional meetings so that exchange of experiences on a given topic becomes possible. Also that part of the regional alumni meetings is something that is very much appreciated. This time, the subject selected by the organizers and the alumni was the interface between diseasecontrol programs and health systems, which currently is (again, or rather still) a hot topic in international health policy debates. Finally, such regional meetings are an opportunity for alumni and staff to meet again, to share souvenirs of the past and exchange information on what is happening at ITM these days. Kinshasa 2008 was also special because of yet another reason: it was really the first time to have a fully joint meeting of alumni and staff from the 2 MPH courses that run at ITM: the Master s in Health Systems Management and Policy (HSMP), formerly know as the International Course in Health Development (ICHD), and the Master s in Disease Control (MDC) that exists now for more than 10 years. The Kampala meeting in December 2006, organized for alumni from Anglophone African countries, was a first attempt to have such a common meeting (with the participation of MDC alumni of the host country); in Kinshasa the merge between the two alumni networks has really become a fact! The Kinshasa meeting was coorganized with our colleagues from the National Institute of Bio Medical Research (INRB) that is based in Kinshasa. Without their help and inputs, the meeting could not have taken place. We are very grateful. The INRB also facilitated the organization of field visits to local health services, which also is a fixed ingredient of these regional meetings. Moreover, many Congolese policymakers made the effort to attend the alumni meeting and to give us an insight in the intricacies of Congolese health policies. Last but not least, the Kinshasa meeting was an opportunity for the staff from the School of Public Health of the University of Public Health in Lubumbashi the second city in DRCongo located in the SouthWestern part of the Republic to present their 3year old Masters in Public Health that is developed in collaboration with the ITM Antwerp. The debates on the interface between programs and health services, not a new debate for that matter! The discussion has been ongoing for a few decades now were interesting and inspiring. Some of the principal conditions for integration policies to succeed were discussed, on the basis of concrete experiences. The need for strong leadership within the health system was highlighted, as well as the need for proper communication and dialogue between the various protagonists of the interface debate. Empirical evidence from the field allowed the participants of the Kinshasa meeting to acquire a clearer view on the possible disruptive effects that programs can induce within the functioning of general health services, but also on the occurrence of positive synergies. The atmosphere of the discussions was constructive even if now and then strong opinions did clash. A number of conclusions were presented in terms of research priorities in the times to come. The most important ones were the following: the need to better document discourses and practices of vertical programs and global health initiatives in terms of policies aiming to strengthen health systems. What is said and what is actually done? The need to study how the operationalization of diseasecontrol programs must be adapted to different contexts was also raised, in order to avoid counterproductive onesizefitsall scenarios. The specific role of the intermediate level in the national health system was also mentioned as a topic to be investigated. This is particularly important in the case of a huge country like the RDCongo where decentralization policies to the provincial level are a growing reality. Finally, 4 proposals were made in order to come to a more optimal interface between programs and health systems. First, there is need to leave behind us a dogmatic discourse and to abandon the simplistic and counterproductive dichotomy between us and them, between the good guys and the bad guys. Second, the need to recognize the respective strengths and weaknesses of diseasecontrol systems and general health systems, but also to accept that there is an intrinsic field of tension between the two. Diseasecontrol 50

52 systems look at one particular health problem, so they are selective by nature; health systems on the other hand start from the problems that the patient experiences, whatever the nature of these problems. Third, the need to think of contextualized solutions on how to optimize the interaction between vertical and horizontal. And finally, the need to explicitly recognize that that health care is a right for all, that this right is not in contradiction with the existence of vertical diseasecontrol programs (on the contrary!), but that programs must function in a coordinated way with health systems, and never in their place. 51

53 Annexe 1 Programme Jour Horaire Durée min Sujet Responsable DIMANCHE 17/8 ARRIVEE aprèsmidi Arrivée des participants au Centre Kagwa / Nadine Nuyts Inscriptions Mimy Vuna LUNDI 18/08 SESSION 1: OUVERTURE Protocol MSP 8h30 9h00 30 Inscriptions (suite) Nadine Nuyts Mimy Vuna 9h00 10h00 60 Séance d'ouverture avec participation de: Le Directeur de l'inrb Le Représentant du Directeur de l'imt L'Ambassadeur de la Belgique en RDC Le Ministre de la Santé Publique Jean Jacques Muyembe Bart Criel Guy Swinnen Victor Makwenge 10h00 10h30 30 Introduction des participants Marleen Boelaert 10h30 11h00 30 PAUSE COCKTAIL 11h00 11h10 10 Introduction du programme Marjan Pirard LUNDI 18/08 SESSION 2: EXPERIENCES D'INTEGRATION Badibanga Nsambuka Dorothée Ntakirutimana 11h10 11h20 10 Expérience d'intégration de la prise en charge de la lèpre: le cas du district de Méri au Caméroun. Basile Keugoung 11h20 11h30 10 Relation entre le programme de lutte contre la tuberculose et les services de santé du district Apollos Derguedbe sanitaire d'am Timan au Chad. 11h30 11h40 10 Intégration des programmes dans les services de santé de 1er échelon: perception des personnels Guy Kasanka de santé. 11h40 12h20 40 DISCUSSION EXPERIENCES D'INTEGRATION 12h20 12h30 10 Informations pratiques Jean Van der Vennet 12h30 14h00 90 PAUSE MIDI LUNDI 18/08 SESSION 3: INTEGRATION PRISE EN CHARGE DU VIH DANS DES HOPITAUX DE DISTRICT L'approche district dans la prise en charge des 14h00 14h10 10 personnes vivant avec le VIH: le cas du district d'agnibilekrou en Côte d'ivoire. 14h10 14h20 10 Projet d'intégration hospitalocentrée du VIH/SIDA dans un district rural en RDC. 14h20 14h30 10 Evaluation de la décentralisation du traitement du VIH dans les hôpitaux de district du Cameroun. 14h30 15h00 30 DISCUSSION INTEGRATION PEC VIH 15h00 15h30 30 PAUSE CAFE LUNDI 18/08 SESSION 4: INTEGRATION PROGRAMMES VIH Contextes et groupes à risque particuliers 15h30 15h40 10 Faisabilité de l'intégration d'un programme VIH/TB dans les structures de santé à Bunia en RDC. 15h40 15h50 10 Traitement et soins des enfants atteints par le VIH: leçons du Rwanda. Interface entre le programme de prévention SIDA 15h50 16h00 10 sur les axes routiers et les services de santé de premier échelon: une expérience de la Guinée. 16h00 16h30 30 DISCUSSION INTEGRATION PROGRAMMES VIH Emile Bongo Serge Mathurin Kaboré Youssouf Dosso Ange Houngbedji Bouba Bassirou Emile Bongo Serge Mathurin Kaboré JeanCalvin Fampou Louis Martin Diouf Abdoulaye Sow 16h30 16h40 10 Annonce: inscription visites de terrain Jean Van der Vennet MARDI 19/08 SESSION 5: INTERFACE ENTRE FINANCEMENT DES PROGRAMMES ET DES SERVICES 8h30 8h40 10 Modalités de financement des programmes et des services de santé au Mali: un champs de tension? 8h40 8h50 10 Gestion d'une Unité de PEC du VIH au niveau de l'hôpital de district à Douala au Cameroun. 8h50 9h20 30 DISCUSSION FINANCEMENT Tony MusindeApollos Derguedbe Sory Ibrahim Bamba Serge Mathurin Kaboré 52

54 MARDI 19/08 SESSION 6: ROLE DES GESTIONNAIRES DES SERVICES DE SANTE Collaboration Programme de lutte contre la 9h20 9h30 10 Trypanosomiase Humaine Africaine et zones de santé: Cas du Sud de l'equateur en RDC. Planification des activités de lutte contre la 9h30 9h40 10 Trypanosomiase Humaine Africaine par Zones de Santé en RDC: Cas de la province de Bandundu. Le programme national de prévention de la 9h40 9h50 10 transmission mère enfant du VIH au Burkina Faso: trois approches d'implémentation. 9h50 10h30 40 DISCUSSION GESTIONNAIRES SERVICES 10h30 11h00 30 PAUSE CAFE MARDI 19/08 SESSION 7: SYSTEMES DE SUPPORT AUX PROGRAMMES ET SERVICES 11h00 11h10 10 Gestion des médicaments et autres intrants des services de santé à Madagascar. 11h10 11h20 10 Renforcement des systèmes de suiviévaluation: le cas du programme de tuberculose au Burundi. 11h20 12h00 40 DISCUSSION SYSTEMES d'appui 12h00 14h PAUSE MIDI MARDI 19/08 SESSION 8: AUTRES EXPERIENCES D'INTEGRATION Tony Musinde Apollos Derguedbe Augustin Ebeja Florent Mbo Francine Ouedraogo Jacques Wangata Abdoulaye Sow Rija Andriamihantanirina Dorothée Ntakirutimana Jacques Wangata Abdoulaye Sow 14h00 14h10 10 Le DOTS Communautaire au Burundi. Nimer Ortuño 14h10 14h20 10 Campagne "intégrée" d'un programme de survie de l'enfant au Mali. 14h20 15h00 40 DISCUSSION AUTRES EXPERIENCES Fatoumata Cisse présenté par Sory Ibrahim Bamba 15h00 15h15 15 Introduction Visites de Terrain Jean Van der Vennet 15h15 15h30 15 Séance Photo 15h30 CAFE / APRESMIDI LIBRE Richard Matendo Xavier Nsiesi Préparation de la Synthèse Francine Ouedrago Basile Keugoung Bart Criel Marjan Pirard MERCREDI 20/08 JOURNEE CONGO SESSION 9: VISITES de TERRAIN 8h00 12h00 4 heures Visites terrain (voir liste) 6 groupes d'environ 10 personnes Groupe Service Guides Groupe 1 Centre Telema de prise en charge ambulatoire des malades avec troubles neuropsychiatriques Annicet Mazaya Centre hospitalier de Kigansani Groupe 2 ZS de Mont Ngafula I Richard Matendo Centre Hospitalier Monkole Groupe 3 Centre hospitalier Kingabwa Faustin Malele Centre de prise en charge du VIH/SIDA Amo Congo Groupe 4 Direction d'études et planification (DEP) Urbain Menase Hôpital Général de Kinshasa (ex Mama Yemo) Groupe 5 Institut National de Recherche Biomédicale (INRB) Godefroid Mayala Labo SIDA Groupe 6 Programme National de Lutte contre la THA Jacquies Makabuza Hôpital Bianda Marie (Mutombo Dikembe) Augustin Ebeja 12h0014h PAUSE MIDI 53

55 MERCREDI 20/08 SESSION 10: le SYSTÈME de SANTE en RDC Miaka mia Bilenge Bart Criel 14h00 14h15 15 Feedback de la réunion des anciens (synthèse) Richard Matendo 14h15 14h30 15 DISCUSSION 14h30 14h40 10 Historique de l'interface entre les services de santé et les programmes en RDC Pierre Lokadi 14h40 14h50 10 La Stratégie de Renforcement du Système de Santé Hyppolite Kalambayi 14h50 15h00 10 Point de vue de la Cooperation Belge sur l'interface JeanPierre Noterman 15h00 15h30 30 DISCUSSION 15h30 15h40 10 Point de vue du directeur du Programme National de Lutte contre la Tuberculose André Ndongosiene 15h40 15h50 10 Point de vue du directeur de programme VIH/SIDA Augustin Okenge 15h50 16h00 10 Point de vue du Médecin Inspecteur de la province du Katanga Eric Mukomena 16h00 16h30 30 DISCUSSION 16h30 17h30 60 COCKTAIL JEUDI 21/08 SESSION 11: RESTITUTION du TERRAIN JeanPierre LokongaAnnicet Mazaya 8h30 9h00 30 Mise en commun des observations de la visite 9h00 10h00 60 DISCUSSION 10h00 10h30 30 PAUSE CAFE JEUDI 21/08 SESSION 12: LES COURS 10h30 11h00 30 Structure actuelle des 2 Maîtrise en Santé Publique (PMSS et MCM) et intro des questions de réflexion 11h00 12h30 90 Travaux de groupes par cours 12h30 14h00 90 PAUSE MIDI 14h00 14h10 10 Le développement d'une Maîtrise en SP à Lubumbashi 14h10 14h40 20 Feedback des réflexions sur les cours 14h40 16h00 80 DISCUSSION sur les COURS Rapporteurs des Groupes Umberto D'Alessandro Bart Criel Tom Hoerée Marjan Pirard Faustin Chenge Abdon Mukalay JEUDI 21/08 SESSION 13: CLÔTURE Protocol MSP 16h00 17h h30 Séance de clôture avec participation de: Un Représentant des Anciens de l'imt Le Directeur du MCM L'Ambassadeur de la Belgique en RDC Le Ministre de la Santé Publique DINER DE CLÔTURE au Restaurant CASSIOPEE 695 Av. Col. Ebeya C/GOMBE Francine Ouedrago Marleen Boelaert Guy Swinnen Victor Makwenge 54

56 Annexe 2 Liste des participants Nom Pays Abdon Mukalay R.D. Congo muk [email protected]; Abdoulaye Sow Guinée [email protected]; Albert Lukuka R.D. Congo [email protected]; Ange Houngbedji Bénin [email protected]; Annicet Mazaya R.D. Congo [email protected]; Antoine Tshomba Oloma R.D. Congo [email protected]; Apollos Nebardoum Tchad [email protected]; Audace Makamba R.D. Congo [email protected]; Augustin Kadima Ebeja R.D. Congo [email protected]; Badibanga Nsambuka Bisala R.D. Congo [email protected]; Bart Criel IMT Anvers [email protected]; Basile Keugoung Cameroun [email protected]; Baudouin Matela Baangi Itutu R.D. Congo [email protected]; Benjamin Atua Matindii R.D. Congo [email protected]; Bouba Bassirou Cameroun [email protected]; Claudia Lodesani Italie [email protected]; Didier Gasigwa Baneti R.D. Congo [email protected]; Didier Mbali Ilonga R.D. Congo [email protected]; Dorothée Ntakirutimana Burundi [email protected]; Eric Sompwe R.D. Congo [email protected]; Fabienne Ladrière R.D. Congo [email protected]; Fatoumata Cisse Mali [email protected]; Faustin Chenge Mukalenge R.D. Congo [email protected]; Faustin Malele Bazola R.D. Congo [email protected]; Fedjo Tefoyet Cameroun [email protected]; Florent Mbo R.D. Congo [email protected]; Francine Ouedrago Burkina Faso [email protected]; François Kitenge Sumbu R.D. Congo [email protected]; Frank Depaepe Belgique [email protected]; Freddy Salumu Mafuta R.D. Congo [email protected]; Galy Bosco Ngosse Saolona R.D. Congo [email protected]; Geert Laleman IMT Anvers [email protected]; Godefroid Mayala Mabasi R.D. Congo [email protected]; Guy Kasanka R.D. Congo [email protected]; Hypolyte Kalambay R.D. Congo [email protected]; Irène Kandu Kafita R.D. Congo [email protected]; Jacques Wangata R.D. Congo [email protected]; Jacquies Makabuza Mukabela R.D. Congo [email protected]; Jean Van der Vennet IMT Anvers [email protected]; JeanCalvin Fampou Cameroun [email protected]; JeanClaude Kazadi R.D. Congo [email protected]; JeanPierre Ilunga Kashala R.D. Congo [email protected]; JeanPierre Lokonga R.D. Congo [email protected]; JeanPierre Noterman Belgique [email protected]; Joelle Kabamba Tshilobo R.D. Congo [email protected]; 55

57 Nom Pays Louis Martin Diouf Sénégal Marjan Pirard IMT Anvers Marleen Boelaert IMT Anvers Martinus Desmet R.D. Congo Miaka mia Bilenge R.D. Congo Molisho Didier R.D. Congo Nadine Nuyts IMT Anvers Nimer Ortuño Burundi Paul De Munck Belgique Paul Mulumba R.D. Congo Pierre Lokadi R.D. Congo Pierre Sambu R.D. Congo Ranaou Abaché Niger Richard Matendo Mwaku R.D. Congo Rija Andriamihantanirina Madagascar Serge Mathurin Kaboré Burkina Faso Sory Ibrahim Bamba Mali Stéphanie Stasse Belgique Tom Hoerée IMT Anvers Tony Musinde R.D. Congo Umberto D'Alessandro IMT Anvers Urbain Menase R.D. Congo Vajeru Lonema Lonu R.D. Congo Youssouf Dosso Côte d'ivoire 56

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