RAKOTOMALALA Hoby, RALANDISON Stéphane. La Rhumatologie au Quotidien, 18 mars 2014

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1 RAKOTOMALALA Hoby, RALANDISON Stéphane La Rhumatologie au Quotidien, 18 mars

2 Introduction Douleur de l épaule: motif fréquent de consultation Signe révélateur de diverses pathologies dont la gravité réside surtout sur le handicap fonctionnel 2

3 Objectifs Examiner correctement une épaule douloureuse Connaitre les orientations étiologiques devant une épaule douloureuse 3

4 Plan Introduction Rappel anatomique Données de l interrogatoire Examen physique Orientation étiologique Conclusion 4

5 Cas clinique Femme de 45 ans, mère au foyer Douleur de l épaule droite irradiant à la face externe du bras associée à une impotence fonctionnelle Douleur survenant après des travaux de peinture à son domicile Pas d antécédents particuliers, pas de traumatisme 5

6 Cas clinique A l examen : Limitation douloureuse de la mobilité active, surtout le mouvement d abduction Mobilisation passive conservée mais douloureuse Manœuvre de JOBE douloureuse Signes de conflit sous acromial Examen neurologique normal 6

7 Quel est votre diagnostic? Cas clinique Tendinite du sus épineux sur conflit sous acromial 7

8 Qu attendez-vous des examens complémentaires? Non systématiques RX standard F/P,en rotation neutre, rotation interne et externe : Calcifications péri-articulaires Cas clinique Elévation de la tête humérale avec diminution de l espace acromio huméral (normalement > 7mm) Condensation ou irrégularités en regard du grand trochanter Echographie de l épaule: Recherche de lésions de la coiffe des rotateurs Recherche de conflit sous acromial Recherche de bursite sous acromial 8

9 Cas clinique Exemple de radiographie montrant: - un pincement sousacromial (1) - une condensation du trochiter (2) et - une rupture du cintre omo-huméral par ascension de la tête humérale (3)

10 Illustrations d un conflit sous acromial et d une rupture tendineuse 10

11 Plan Introduction Rappel anatomique Données de l interrogatoire Examen physique Orientation étiologique Conclusion 11

12 Rappel anatomique 12

13 Rappel anatomique 13

14 Rappel anatomique Coiffe: nappe tendineuse constituée de 5 tendons: Sus épineux Sous scapulaire Sous épineux Petit rond Long biceps Stabilisateurs de l épaule et rotateurs externes 14

15 Plan Introduction Rappel anatomique Données de l interrogatoire Examen physique Orientation étiologique Conclusion 15

16 A l interrogatoire Douleur: Mode de début : progressif, rapide ou brutal Siège Irradiations Intensité (quantité d antalgiques nécessaires) Rythme : permanente ou évoluant par poussée 16

17 A l interrogatoire Douleur: Circonstances déclenchantes, d aggravation ou de sédation Horaire : douleur mécanique ou inflammatoire Signes accompagnateurs 17

18 A l interrogatoire Gênes fonctionnelles : Fonction de la douleur et de la limitation de la mobilité Appréciation de sa gravité et son retentissement sur les activités professionnelles Antécédents : Notion de traumatisme ou de microtraumatismes (mouvements répétitifs +++) Épisodes identiques Autres localisations douloureuses articulaires (rhumatisme inflammatoire chronique?) 18

19 Examen physique Inspection : Asymétrie des 2 moignons de l épaule Attitude antalgique Amyotrophie musculaire Anomalie du relief osseux Épanchement articulaire (difficile à apprécier cliniquement sauf si épanchement volumineux) 19

20 Palpation : Trophicité musculaire Examen physique Modification de la chaleur locale Points douloureux en regard des repères anatomiques : À la pression des tendons Au niveau des saillies osseuses Origine de la douleur : articulaire/péri articulaire/ osseuse Epanchement intra-articulaire 20

21 Examen physique Mobilisation de l épaule : Mobilité active : celle qu exerce le patient. Mobilité passive : celle qu exerce l examinateur Mobilisation contrariée 21

22 Examen physique Mobilité articulaire de l épaule ABDUCTION : 180 ABDUCTION /ANTEFLEXIO N : 180 ADDUCTION:

23 Examen physique Mobilité articulaire de l épaule Rotation interne 23

24 Examen physique Recherche des signes de conflit sous acromial et de souffrance tendineuse Déclenchement d une douleur conflit sous acromial et/ou tendinopathie Diminution ou absence de résistance aux mouvements rupture tendineuse Absence de douleur tendon intact 24

25 Examen physique: recherche de conflit sous-acromial Recherche de signes de conflit : Impingement syndrom (signe de Neer) 25

26 Examen physique: recherche de conflit sous-acromial Signe de Hawkins : 26

27 Examen physique: recherche de conflit sous-acromial L arc douloureux : en abduction active, pincement douloureux d une structure tendineuse sous le bord antérieur de l acromion (entre 60 et 120 ) 27

28 Examen physique: recherche de Signe de Yocum: conflit sous-acromial Abaissement du coude avec résistance du patient douleur en cas de conflit sous acromial 28

29 Examen physique Etude des tendons de la coiffe (testing de la coiffe): étude analytique des différents éléments de la coiffe des rotateurs grâce à des mouvements de contraction musculaire contre résistance manuelle Examen clinique se basant sur les signes communs aux tendinites: Douleur au niveau de l insertion tendineuse Douleur à la contraction contrariée du muscle Douleur lors de l étirement passif 29

30 Sens du mouvement du médecin et du patient Examen physique: recherche de souffrance tendineuse Manoeuvre de Jobe ( souffance du sus-épineux) : => Douleur provoquée à l abaissement contre résistance du bras du malade: bras à 90 d abduction dans le plan de l omoplate et en rotation interne, pouce vers le sol 30

31 Sens du mouvement du médecin et du patient Examen physique : recherche de souffrance tendineuse Manoeuvre de Patte (souffrance du sous-épineux) : bras du malade à 90 d abduction et avant-bras fléchi à 90 Douleur à la rotation latérale contre-résistance 31

32 Sens du mouvement du médecin et du patient Examen physique: recherche de souffrance tendineuse Palm-up test (souffrance du long biceps) : =>abaissement du bras du malade contre résistance, membre à 90 d antépulsion, les paumes regardant vers le haut. 32

33 Examen physique: recherche de souffrance tendineuse Lift off test et Belly press test (test du sous-scapulaire) 33

34 Examen physique Examen général et régional : Rachis cervical + articulations du membre supérieur Examen neurologique Examen cardio-vasculaire 34

35 Orientation étiologique Douleur à la mobilisation sans limitation des mouvements? Douleur à la mobilisation avec limitation des mouvements? Douleur relative à la mobilisation avec impossibilité des mouvements? Douleur à la mobilisation associée à une fièvre? 35

36 Orientation étiologique Douleur à la mobilisation Pas de limitation des mouvements Tendinopathie dégénérative de la coiffe Tendinite calcifiante de la coiffe Omarthrose et névralgie Conflit acromioclaviculaire Tendinite dégénérative Rupture partielle 36

37 Orientation étiologique Douleur à la mobilisation Limitation des mouvements Rupture complète de la coiffe des rotateurs Neuropathies périphériques Omarthrose et névralgie Hyperostose 37

38 Orientation étiologique Douleur relative à la mobilisation Impossibilité des mouvements Douleur suraiguë de l épaule Epaule bloquée: capsulite rétractile Accès aigu d une tendinite calcifiante Arthrite microcristalline 38

39 Orientation étiologique Douleur à la mobilisation Associée à une fièvre Arthrite septique Arthrite microcristalline Poussée de rhumatisme inflammatoire 39

40 Conclusion Diagnostic d une épaule douloureuse basé sur des éléments cliniques: Siège et facteurs déclenchant de la douleur Présence ou non de limitation des mouvements passifs et actifs Étiologies dominées par les pathologies tendineuses (conflit sous acromial +++) Examens complémentaires non systématiques 40

41 Merci de votre attention 41