Infections respiratoires et urinaires

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1 1 40ÈME JOURNÉE DU COLLÈGE LORRAIN DE MÉDECINE D URGENCE ABBAYE DES PRÉMONTRÉS PONT À MOUSSON MARDI 02 JUIN 2015 Infections respiratoires et urinaires

2 Mes liens d intérêts 2 Spécialiste en médecine générale en activité Membre du comité d interface de l ANSM Vice président d Antibiolor Je déclare n avoir aucun lien, direct ou indirect, avec des entreprises ou établissements produisant ou exploitant des produits de santé non plus qu'avec des organismes de conseil intervenant sur ces produits* * Mention obligatoire selon l'article L du Code de la Santé Publique (inséré par la Loi n du 4 mars 2002, art. 26 du Journal Officiel du 5 mars 2002)

3 Nos sources documentaires 3 Les recos SPILF de nov. 2011et mars 14 Antibioville 2015

4 Nos choix pédagogiques 4 Deux situations fréquentes Où le recours à l antibiothérapie est problématique Mais où un un fil directeur est une aide à la décision.

5 Monsieur Max Sean a mal à la tête 5 Il a 25 ans, est enrhumé depuis 5 jours (et ça l agace++) : son nez coule vert, il a 37 8 et il se plaint de céphalées en regard du sinus maxillaire D Quels arguments cliniques pour le diagnostic de sinusite? Et si ce n est pas une sinusite : qu est ce?

6 Virale ou bactérienne? 6 La majorité : virale Réserver l antibiothérapie aux situations évoquant une origine bactérienne Fièvre persistante /élevée Douleur /écoulement purulent unilatéral Aggravation secondaire sinusite aigue : données factuelles Médecine2012;8,

7 Et si c était une sinusite : quelle 7 prise en charge? Maxillaire?... et si il a vraiment très mal+++ Frontale?? Autre???

8 8 Sinusite maxillaire : indications de l antibiothérapie lorsque le diagnostic de sinusite aiguë maxillaire purulente est posé++ en cas d échec d un traitement symptomatique initial ou en cas de complications (AP) en cas de sinusite maxillaire unilatérale associée à une infection dentaire homolatérale de l arc dentaire supérieur (AP).

9 9

10 10

11 Monsieur S. Fron à mal à la tête 11 Le même, mais il a cette fois des céphalées frontales Mêmes questions!

12 Sinusite frontale 12 Diagnostic à ne pas galvauder+++

13 13 Et les quinolones antipneumococciques : lévofloxacine (tavanic ) et moxifloxacine (izilox ) réservées aux situations cliniques les plus sévères et susceptibles de complications graves les sinusites frontales, sphénoïdales, ethmoïdales, Pansinusites ou en cas d échec d une première antibiothérapie dans les sinusites maxillaires. moxifloxacine : risque plus élevé de survenue d effets indésirables graves réservée au traitement des sinusites radiologiquement et/ou bactériologiquement documentées lorsqu aucun autre antibiotique ne peut être utilisé (jamais??)

14 Sinusites : tts associés 14 Antalgiques en association avec des vasoconstricteurs locaux (durée maximale : 5 jours) Les corticoïdes par voie orale en cure courte (durée maximale : 7 jours) dans les sinusites aiguës hyperalgiques.

15 15 Sinusites : à retenir Un diagnostic clinique, à ne pas galvauder Promouvoir la rhinoscopie (antibioville) Sinusalgie n est pas synonyme de sinusite Sinusite maxillaire sans rhinite : dent? Amoxicilline en 1 ère intention Sinusite frontale = AB

16 Monsieur Jean Peuplu, en 16 bonne santé Mais il tousse, depuis 8 jours et a eu une fébricule et un rhume qq jours, Il est déjà passé à la pharmacie et a pris sirop et suppos Puis il est allé voir son médecin traitant qui a dit qu il avait les bronches prises et a donné un autre sirop Et maintenant, il revient du travail..son médecin n est pas disponible (et il n a pas été efficace), alors il vient aux urgences il voudrait savoir ce qu il a et en être débarrassé «(à l hôpital, c est quand même mieux»). Ca dure depuis 10 jours, il dort mal à cause de la toux mais n a plus de fièvre Examen clinique : qq ronchi isolés (pas obligatoire!)

17 Le même mais au choix 17 Il est fumeur Diabétique Bien équilibré Mal équilibré

18 Le même : 8 (15?, 20?) jours 18 plus tard..avec les mêmes symptômes Et sa femme, qui a eu la même chose et des antibiotiques!!

19 Bronchite aigue 19 Y compris du fumeur, du diabétique équilibré.ou pas ABSTENTION THERAPEUTIQUE Ni antibiotiques Ni corticoïdes Ni imagerie ni Biologie SAUF Pour s aider, si vraiment nécessaire (doute diagnostique, difficultés à convaincre) RP NF PCR???

20 Jean, fumeur et 20 tousseur depuis toujours 55 ans, bon vivant il tousse et crache tous les matins : «c est normal pour un fumeur» Cette fois, c est différent : il est plus essoufflé et crache sale De quels éléments avez-vous besoin pour préciser la situation clinique? Quel traitement pour quelle situation?

21 21 BPCO : d abord évaluer la fonction respiratoire AVANT l exacerbation

22 22 Exacerbation aiguë de bronchite chronique : L origine infectieuse de l exacerbation? < 50 % des cas et. 50 % des origines infectieuses sont virales!

23 23 L indication de l antibiothérapie? L'argument clinique prépondérant pour une étiologie bactérienne de l'exacerbation de la BPCO : la mise en évidence d'une purulence verdâtre franche des crachats. (un des éléments de la triade d Anthonissen)

24 24 Bronchite chronique et BPCO puis, parfois, traiter

25 Infections urinaires : Nos choix pédagogiques 25 Deux situations fréquentes aux urgences Où le recours à l antibiothérapie est problématique Nouvelles recos sur les infections urinaires 2014 Les préalables. Les antibiotiques sensibles La résistance aux quinolones

26 Résistance aux fluoroquinolones++ 27 La résistance de E. coli aux FQ a augmenté au cours des 10 dernières années Chez la femme entre 15 et 65 ans : 5% Un traitement par quinolones dans les 6 mois précédents expose au risque de sélection de souches moins sensibles. Eviter les prescriptions répétées de FQ chez un même patient : perte de chance ++ Ne pas les utiliser en traitement probabiliste chez un patient déjà traité par quinolones dans les 6 mois précédents (quelle qu'en ait été l'indication)

27 L écologie bactérienne l effet collatéral sur le microbiote intestinal (réservoir des bactéries résistantes), en conformité avec le rapport de l ANSM sur la caractérisation des antibiotiques considérés comme critiques. Caractérisation des antibiotiques considérés comme critiques, J.Birgé et S.Hénard ANSM, 2 juin 2015 Novembre 2013,

28 Madame P, 40 ans 31 Elle a de la fièvre et des frissons Et, en option, des brulures mictionnelles Et c est samedi après midi : elle vient aux urgences Les éléments dont nous avons besoin pour la prendre en charge

29 A définir 32 Infection urinaire à risques de complication? Infection urinaire grave??

30 Modification de la terminologie 33 Recommandations 2008 Recommandations 2014 IU simple IU compliquée Prostatite IU simple IU à risque de complication IU masculine Prise en compte des éléments de gravité : - sepsis grave* - choc septique* - indication à un drainage chirurgical ou instrumental des voies urinaires (hors sondage vésical simple) * Prise en charge initiale des états septiques graves de l adulte et de l enfant. Réanimation 2007, 16: S1-21

31 Facteurs de risque de complications 34 Homme Grossesse Anomalie organique ou fonctionnelle de l arbre urinaire Insuffisance rénale sévère (clairance créatinine < 30 ml/mn) Immunodépression sévère (dont cirrhose) sujets âgés > 65 ans «fragile» : > 3 critères de la classification de Fried : perte de poids involontaire au cours de la dernière année vitesse de marche lente faible endurance faiblesse/fatigue activité physique réduite > 75 ans (sauf exception) Le diabète n est plus considéré comme un facteur de risque

32 Modification de la terminologie 35 Recommandations 2008 Recommandations 2014 IU simple IU compliquée Prostatite IU simple IU à risque de complication IU masculine Prise en compte des éléments de gravité : - sepsis grave* - choc septique* - indication à un drainage chirurgical ou instrumental des voies urinaires (hors sondage vésical simple) * Prise en charge initiale des états septiques graves de l adulte et de l enfant. Réanimation 2007, 16: S1-21

33 Sepsis grave et choc septique Sepsis grave : Sepsis + au moins un critère parmi : Lactate > 2 mmol/l (ou >1,5 N) HypoTA artérielle systolique < 90 mmhg ou PAM < 65mmHg Dysfonction d organe Respiratoire (PaO2<60mmHg ou sat <90% ou PaO2/FiO2<300) Rénale (oligurie<0,5ml/kg/h ou créat > 177umol/l (20 mg/l)) Coagulation (TP<50%, plaq<100000/mm3, CIVD) Hépatique (bili > 34 umol/l, encéphalopathie avec Glasgow<14) Choc septique : persistance de l hypota ou des signes francs d hypoperfusion (lactatémie > 4 mmol/l, oligurie) malgré le remplissage

34 Indications de la BU 28 BU seule : cystite aiguë simple. Dans toutes les autres situations, elle ne sert que comme aide au diagnostic : chez la femme (en l'absence d'immunodépression grave), par sa bonne VPN, pour faire évoquer un autre diagnostic en cas de BU négative. chez l'homme pour conforter l'orientation diagnostique clinique. Dans ces situations : BU + =>ECBU

35 La BU+++ (du nouveau) 38 Chez la femme symptomatique, l'absence simultanée de leucocytes et de nitrites = très bonne VPN (>95%) en l'absence d'immunodépression grave) BU négative => autre diagnostic (ou guérison spontanée en cours ) Chez l homme, BU + pour les leucocytes et/ou les nitrites = bonne VPP (>90%) BU négative ne permet pas d'éliminer une IU

36 Ce qui est nouveau++ : 39 révision des comorbidités définissant les IU à risque de complication le diabète, même insulino-requérant, ne fait plus partie des facteurs de risque de complication l'indication de drainage chirurgical ou interventionnel constitue un critère de gravité

37 PNA simple (donc chez la femme) et sans gravité : EC 40 BU et ECBU si BU+ Hémocultures : en cas de doute diagnostique. Autres examens biologiques RIEN dans le bilan initial (Mais insce rénale = PNA ARC et/ou grave) Imagerie Echographie rénale dans les 24h en cas de PNA hyperalgique Dans les autres situations, l échographie n est pas recommandée systématiquement lors d'un 1 er épisode de PNA simple sans signe de gravité En cas d'évolution défavorable à 72h échographie rénale (en cas de suspicion de lithiase) uroscanner (en cas de suspicion d'abcès rénal)

38 41 Spécificités du diagnostic d'iu chez le sujet âgé Colonisation urinaire fréquente : > 80 ans.. un tiers à la moitié des femmes présentent une colonisation urinaire et un homme sur quatre pas de définition consensuelle de l IU chez le sujet âgé

39 Les spécificités du traitement du sujet âgé 42 Chez le patient âgé, la symptomatologie d'iu est souvent fruste ou atypique (confusion, chutes, décompensation d une comorbidité). pour les fluoroquinolones : surveillance toute particulière des effets indésirables (troubles neuropsychiques plus fréquents ++a, llongement de l'espace QT..) pour les aminosides: traitements en monodose quotidienne à privilégier, selon les recommandations de l'afssaps Dans les rares cas où un aminoside en monothérapie est indiqué, l estimation de la clairance de la créatinine est indispensable pour déterminer l espacement des doses. La durée du traitement ne doit pas dépasser 3-5 jours. pour la nitrofurantoïne : respecter la contre-indication en cas d insuffisance rénale J.Birgé avec et S.Hénard clairance 2 juin 2015 de la créatinine <

40 AU FINAL et avant de 31 traiter++! Infection simple ou à risque de complication? Grave ou pas? BU? Si BU + : ECBU avant l instauration des antibiotiques +++++

41 PNA simple ET non grave : Critères d hospitalisation 44 PNA hyperalgique, doute diagnostique, vomissements rendant impossible un traitement par voie orale (mais C3G injectables) conditions socio-économiques défavorables, doutes concernant l observance du traitement traitement par antibiotiques à prescription hospitalière (rares situations de polyallergie...)

42 45 PNA simple ET non grave : TT ambulatoire Fluoroquinolone, par voie orale d'emblée chaque fois que possible (par ordre alphabétique) ciprofloxacine non retenue par Ablor Lévofloxacine non retenue par Ablor ofloxacine. C3G par voie parentérale (par ordre alphabétique) céfotaxime (IV ou IM) ex claforan ceftriaxone (voie IV, IM ou SC)

43 CI aux quinolones 46 traitement par quinolone dans les 6 mois précédents (facteur de risque de résistance le mieux documenté) En cas d'allergie : aminoside (amikacine, gentamicine ou tobramycine) ou aztréonam (azactam )

44 PNA simple : durée du tt++ 48 C3G injectable Ou FQ Ou C3G puis FQ 7 jours Autres (rarissimes) situations : 10 à 14 jours

45 PNA à risque de complication, sans signe de 50 gravité CRP, urée, créatinine uroscanner en urgence, au plus tard dans les 24h En cas de contre-indication, ou si la suspicion de complication est faible, l'alternative est une échographie rénale Tt ID PNA simple sauf C3G en 1 ère intention et FQ en 2 nde intention MAIS durée 10 à 14 jours Le suivi clinique : une réévaluation à 72 heures pas d ECBU de J.Birgé contrôle et S.Hénard sous 2 juin et 2015 après traitement

46 51 J.Birgé FMC St Avold 3 fev.15 Infections urinaires (SPILF)

47 Pyélonéphrite grave BU + ECBU Urée, créat, NFS, CRP, hémocs systématiques Uroscanner en urgence dans les 24h, écho rénale si contre-indication Antibiothérapie et drainage si besoin C3G + aminoside en première intention FQ non indiquées en probabiliste car risque de résistance Prise en compte du risque BLSE

48 Pyélonéphrite grave (prise en compte du risque BLSE) Traitement probabiliste C3G IV (céfotaxime ou ceftriaxone) + amikacine si allergie : aztréonam + amikacine - Si sepsis grave ou geste urologique ET antécédent d IU ou colonisation urinaire EBLSE dans les 6 mois : carbapénème (imipénème, méropénème) + amikacine en cas d allergie aux carbapénèmes : aztréonam + amikacine - si [choc septique] ET [IU ou colonisation urinaire BLSE dans les 6 mois, ou antibiothérapie par péni + inhibiteur, C2G, C3G ou fluoroquinolones dans les 6 mois, ou voyage récent en zone d endémie d EBLSE ou hospitalisation < 3 mois, ou vie en long séjour ] : carbapénème (imipénème, méropénème) + amikacine en cas d allergie aux carbapénèmes : aztréonam + amikacine Relais adapté aux résultats de l antibiogramme Arrêt carbapénème dès que possible Poursuite en parentéral si critère de gravité persistant Puis relais oral : idem PNA sans signe de gravité Durée totale de traitement : 10 à 14 jours

49 PNA grave 54 Hospitalisation Bithérapie avec aminoside = AMIKACINE ++ Pas de quinolones

50 Monsieur P ans Il a des brulures mictionnelles et, en option, de la fièvre De quels éléments à t-on besoin pour le prendre en charge

51 Infections Urinaires 56 Masculines+++ Exit la prostatite!!!! BU avec forte VPP+++ ECBU si BU + pour antibiogramme BU - mais suspicion clinique pour écarter le diagnostic Hémoculture si fièvre. Pas de PSA (ni pdt ni après) Imagerie : Écho sus pubienne dans les 24 heures si signes de gravité seulement. IRM si évolution défavorable

52 57 IUM : tt Forme paucisymptomatique : rien en attente ECBU+++ Traitement documenté Fluoroquinolones : ciprofloxacine, lévofloxacine (non retenues Ablor) ofloxacine les fluoroquinolones ++ : bonne diffusion prostatique. Le TMP-SMX est une alternative aux fluoroquinolones pour le traitement des IU masculines dues à une bactérie sensible : sa diffusion prostatique est très bonne, mais les données cliniques d efficacité sont moins nombreuses.

53 58 J.Birgé FMC St Avold 3 fev.15 Infections urinaires (SPILF)

54 tt probabiliste 59 IU masculine fébrile, ou rétention aiguë d'urine, ou terrain d'immunodépression grave identique aux PNA à risque de complication C3G (ceftriaxone 2g/j) FQ Durée de traitement Peu de données Minimum 14 jours, même dans les formes paucisymptomatiques (FQ ou TMP) 21 jours dans les autres cas

55 Et si on ne retenait que. 61 La terminologie : simple/ ARC / grave Prise en compte du risque BLSE pour les IU graves Les IUM La BU VPN chez la femme VPP chez l homme La place limitée de l imagerie (PNA..)