Accueil Collectif de Mineurs

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1 ACCUEIL DE LOISIRS Année : 20 / 20 Accueil Collectif de Mineurs DOSSIER INSCRIPTION PR Sa SP SV PH JD ARRET DE BUS : Important MATIN SOIR. NOM :.. PRENOM Sexe : GARÇON FILLE Né(e) le : / / à DEJ Inscriptions : Fax : Courriel :v.philip@mairie-miramas.fr et ou l.el-mechati@mairie-miramas.fr Château de Cabasse : Courriel :m.evesque@mairie-miramas.fr 1

2 Le responsable de l enfant Père Mère Tuteur Nom :.. Prénom :..... Profession : Etat Civil : Marié Divorcé Célibataire Autres N Assuré Social : / / / /... / /.... Mutuelle :... ADRESSE : Téléphone domicile : Portables : Père : Mère :..... tél. travail père : tél. travail mère :... Autres personnes à prévenir en cas d urgence : NOM : Prénom : TEL : Tél. Domicile : Tél. Portable.. Adresse Mail : Régime Sécurité Sociale parents : Régime Général et assimilé (EDF,RTM, France Télécom, Défense Nationale) Régime Maritime Régime autres : MSA, SNCF, à préciser : N Allocataire:... 2

3 DECLARATION DU CHEF DE FAMILLE Cette déclaration doit être obligatoirement remplie et signée par le responsable légal de l enfant. Je soussigné(e) Madame, Monsieur :... MERE PERE TUTEUR Responsable de l enfant :, Autorise le responsable du séjour à prendre toutes mesures (traitements médicaux, hospitalisation, intervention chirurgicale ) rendues nécessaires par l état de votre enfant (en cas de maladie, les frais médicaux sont à la charge des parents). J accepte Je n accepte pas ces conditions ( barrer la mention inutile ) Autorise dans le cadre des activités de l Accueil de Loisirs, mon enfant :.. à être pris en photo et/ou filmé, seul ou avec d autres enfants. Ma signature apposée à ce document donne au Service Animation de Cabasse, la possibilité de publier ces textes ou ces photos/films dans un contexte uniquement d information et sans objet commercial. J accepte Je n accepte pas ces conditions ( barrer la mention inutile ) SIGNATURE DU RESPONSABLE : A MIRAMAS, LE 3

4 CONSTITUTION DU DOSSIER Vous venez de déposer la fiche de renseignements afin d inscrire votre enfant au Centre Aéré. Veuillez vous présenter en Mairie Annexe de L Espiguette en fonction du Calendrier qui vous a été remis en même temps que ce dossier. LES DOSSIERS INCOMPLETS SERONT REFUSES PIECES A FOURNIR : La fiche santé dûment remplie et signée par les parents. Photocopie de l Assurance responsabilité Civile en cours de validité et ou l attestation scolaire mentionnant «extra scolaire». Dernier Avis d imposition ( original plus la photocopie) Attestation de paiement CAF ou autres organismes même si montant est égal à zéro (SNCF, MSA,.) Photocopie du DT Polio. Le Jugement de divorce pour les parents divorcés (photocopie de la partie concernant la garde de l enfant). Pour les enfants de 3 à 6 ans, remplir une «autorisation de partir» avec une autre personne que le responsable légal (obligatoirement majeure) 4

5 Document destiné au Responsable de groupe RAPPEL DES INFORMATIONS ET SIGNATURE Accueil de loisirs Année : ARRET DE BUS Important MATIN SOIR. Nom et Prénom de L ENFANT : Né(e) le : à GARÇON FILLE PERE :... MERE :... Responsable Légal (si différent) :.... Adresse :... N de TEL domicile :.. Portable PERE :.Portable MERE :..... TEL (travail, ) :. TEL (travail, ) :. Autres personnes à contacter en cas d absence N TEL :... Le mineur suit- il un traitement médical régulier OUI NON Le trouble de la santé implique t-il une conduite particulière à suivre en cas d urgence OUI NON Le mineur est à jour de ses vaccins. OUI NON.... Allergie alimentaire Allergie médicamenteuse. Asthme Autres.. Cause de l allergie et conduite à tenir :..... DIFFICULTE DE SANTE (Maladie, Crises convulsives, Opération, Rééducation, etc)... Précautions à prendre : RECOMMANDATIONS UTILES (Port de lunettes, lentilles, prothèses, régimes particuliers)... Le Responsable de l enfant autorise «traitements médicaux, hospitalisation, intervention chirurgicale, etc» OUI NON Photos et Textes autorisés OUI NON DATE, ET SIGNATURE DU RESPONSABLE (OU TUTEUR LEGAL) : 5

6 Accueil de loisirs Année : Autorisation pour les enfants âgés de 3 à 6 ans (à remplir obligatoirement) Conformément à la réglementation en vigueur, et par mesure de sécurité, la personne qui viendra chercher l enfant à la fin de journée devra obligatoirement être majeure (18 ans). Aucun enfant de moins de 6 ans ne sera libéré, si cette condition n est pas respectée. Dans le cas d un empêchement de votre part, nous vous demandons de remplir et de signer l autorisation cidessous, permettant à une ou plusieurs personnes majeure(s) en possession d une pièce d identité de récupérer votre enfant le soir. Eventuellement, vous pouvez prendre contact avec la Directrice de la structure pour la présenter. Autorisation Je soussigné(e), Madame, Monsieur. Responsable légal de d enfant., autorise la ou les personne(s) suivante(s) à le récupérer le soir, au Centre Aéré ou à la descente du car. Nom et Prénom Qualité (ami, parent, voisin.) N de téléphone Signature : 6