EXAMEN DE CONTROLE APRES CHIRURGIE DE L AORTE OU DES ARTERES INTRA ABDOMINALES

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1 EXAMEN DE CONTROLE APRES CHIRURGIE DE L AORTE OU DES ARTERES INTRA ABDOMINALES TECHNIQUE Conditions Générales : L examen doit être réalisé en véritable collaboration avec le chirurgien vasculaire et implique une description précise du montage réalisé et du matériel utilisé, des artères sacrifiées ou exclues de principe, des éventuelles complications survenues et du terrain vasculaire préalable du patient. De la part du médecin vasculaire, il faudra fournir un compte rendu exprimant clairement l état anatomique et fonctionnel de la restauration grâce à des données objectives, reproductibles et validées qui permettront de bien comprendre la situation et de limiter le recours à d autres examens complémentaires ou encore de poser l indication d une thérapeutique en urgence. On comparera les données obtenues avec celles de l examen prépératoire. Matériel : L exploration de structures abdominales profondes impose le recours à des sondes de basses fréquences (2 à 4 MHz). Dans ce type d examen les performances de l appareil utilisé conditionnent beaucoup la qualité des examens rendus. L imagerie harmonique est très utile

2 Préparation du patient : Le patient est impérativement à jeun six heures avant l examen. On peut proposer un régime sans résidu trois jours avant l examen dans les cas difficiles. En post opératoire précoce, on utilise du gel stérile et on interpose un dispositif transparent pour minimiser le risque d infection. Les zones de suture récentes sont fréquemment douloureuses. INDICATIONS Il est indiqué d effectuer un contrôle post opératoire après toute procédure invasive vasculaire : ce contrôle sa fait avant la sortie du patient, puis au cours des trois premiers mois et ensuite de façon régulière tous les ans. En fonction des symptômes du patient, on peut rapprocher la surveillance. L exploration dépend du type d intervention réalisée. La méthodologie d exploration a déjà été décrite précédemment ; nous traitons ici des spécificités de l examen post intervention

3 RESULTATS AORTE L aorte est examinée sur la totalité de son trajet en coupes transversales et longitudinales. En mode B : En cas de mise à plat-greffe Les zones d anastomoses sont particulièrement étudiées, à la recherche d une mauvaise congruence prothétique ou encore de pseudo anévrysme à rechercher systématiquement à chaque examen. La zone d anastomose est repérée anatomiquement. L échogénicité de la prothèse est différente de celle de l artère native : absence d intima, aspect festonné (Dacron) ( fig 1) ou image en rail (PTFE) (fig 2). Le mode B évalue également la présence d hématomes musculaires (psoas, grand droits ) ou rétropéritonéaux, le cas échéant au contact de la prothèse. Le diagnostic d une infection de prothèse repose sur des signes cliniques et biologiques. L échographie montre parfois un aspect de couronne péri prothétique hypo échogène sur une hauteur variable de façon aspécifique (fig 3). D autres anomalies peuvent être mises en évidence en mode B, en particulier au niveau du triangle de Scarpa : abcès, lymphocèles ou plus rarement séromes

4 Dans le cas d une endoprothèse, si elle a été mise en place pour traiter un anévrysme abdominal, on mesure le diamètre anévrismal antéro-postérieur et transverse. L endoprothèse est examinée en coupes transverses et longitudinales sur toute sa hauteur ( fig 4 et 5). En mode doppler couleur, énergie et pulsé : On étudie la perméabilité de la prothèse et ses anastomoses. L étude en Doppler couleur visualise la réimplantation éventuelle de l artère mésentérique inférieure ou d une artère hypogastrique dans la prothèse. Le flux couleur permet de détecter des faux anévrysmes. En mode pulsé on mesure la vitesse systolique maximale sur le trajet aortique ; celle-ci est de l ordre de 100 cm/s en moyenne et doit rester identique sur tout le trajet prothétique. En ce qui concerne les endoprothèses aortiques traitant un anévrysme, l étude en doppler couleur est d un grand apport : elle visualise les fuites aortiques de type I ou II en montrant une circulation dans le sac anévrysmal ; il est nécessaire de baisser la PRF et d augmenter le gain couleur pour voir ces fuites (fig 6). Il faut les localiser préciser leur origine. En cas de sténose d une prothèse, on évalue le retentissement d aval grâce aux pressions distales (IPSc) et à l écho doppler artériel des membres inférieurs

5 ARTERES SPLANCHNIQUES En mode B : On visualise les endoprothèses sur l artère mésentérique supérieure ( fig 7) ou un pontage sur cette même artère; direct ou encore en C (ilio-mésentérique) pour éviter les plicatures. En mode doppler couleur et pulsé, on mesure les vitesses sur le trajet du tronc coeliaque (fig 8) et de l artère mésentérique supérieure ( fig 9) (cf chapitre artères digestives). ARTERES RENALES Les artères rénales peuvent être revascularisées de plusieurs façons : endartériectomies, pontages anatomiques ou extra anatomiques, chirurgie ex-situ, traitements endoluminaux. A chaque fois, il convient de suivre le trajet des artères rénales en totalité (fig 10). En mode B : On suit le trajet artériel et on visualise les endoprothèses et leur déploiement. Il arrive que l endoprothèse rénale déborde, de façon normale, dans la lumière aortique de 2 ou 3 mm (fig 11) Le suivi des interventions comporte l état du - 5 -

6 parenchyme rénal: taille des reins, épaisseur corticale. On recherche des signes d ischémie chronique rénale : taille, aspect bosselé, mauvaise différentiation corticomédullaire, calcifications intra parenchymateuses ainsi que d autres complications : hématomes, lymphocèles. En mode doppler pulsé et couleur On étudie les vitesses sur le trajet du pontage ou de l artère traitée pour dépister les sténoses (fig 12) ainsi que les résistances d aval. Les critères de sténose sont ceux habituellement utilisés (cf chapitre echodoppler des artères rénales). Dans le cas des pontages anatomiques, on suit le trajet du pontage en place de l artère rénale. A droite le pontage chemine en supra cave au lieu de rétro-cave ( fig 13). Quelquefois, un pontage spléno-rénal gauche ou hépato-rénal droit est réalisé : il faut alors bien examiner la perméabilité du tronc coeliaque qui vascularise le montage. De même, lorsqu il existe une anomalie vasculaire complexe, comme une dysplasie étendue des artères rénales, un traitement endoluminal seul est insuffisant, on peut être amené à contrôler une chirurgie ex-situ. Le rein est prélevé, réparé, et ré-implanté en fosse iliaque droite ou gauche. Le montage vasculaire est souvent iliorénal ou aorto-rénal

7 REIN TRANSPLANTE La surveillance d un rein transplanté commence par l étude morphologique du greffon en mode B. L examen est poursuivi en doppler pulsé et couleur. Les critères de sténose sont les mêmes et l étude du rein transplanté diffère peu de celle du rein natif. Le rein est souvent plus superficiel, en fosse iliaque, ce qui rend l examen plus facile et ne nécessite pas que le patient soit à jeun. La fréquence des lymphocèles est plus importante. Si une dilatation anévrysmale est décelée, il faut craindre un faux anévrysme infectieux. Les vitesses sont étudiées sur tout le trajet artériel ainsi que celles de l artère iliaque donneuse, en amont et en aval. Il existe fréquemment un excès de longueur de l artère du greffon, source de boucle pouvant donner une fausse image de sténose en doppler couleur. Les résistances rénales sont mesurées: elles sont souvent élevées chez le transplanté ; et ce pour diverses raisons (toxicité médicamenteuse, infection, HTA pré existante, rejet). On peut aussi rechercher une nécrose corticale sous la forme d une absence de perfusion en Doppler énergie au niveau du cortex rénal