DOSSIER D INSCRIPTION

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1 DOSSIER D INSCRIPTION Année Scolaire

2 PIECES A FOURNIR (EN PHOTOCOPIES) Document C.A.F. précisant le Quotient Familial du foyer (uniquement pour les roubaisiens) Justificatif de domicile (quittance loyer ou E.D.F.) datant de moins de 3 mois Carte d identité de l élève (recto/verso) en cours de validité ou livret de famille (page des parents et de l élève) 2 photos d identité (format carte d identité) Attestation d assurance extra-scolaire (MAE, PEP ) ou copie d assurance responsabilité civile (document à fournir au plus tard le 15/09/2016) Certificat médical de non contre-indication pour la pratique de la Danse, l Eveil et Initiation musicale et corporelle datant de moins de 3 mois, obligatoire pour le 1 er septembre Attestation de récompenses (pour les élèves venant d un autre conservatoire) Dès réception de la facture, les droits d inscription et de scolarité seront à payer impérativement avant le samedi 17 décembre Merci de ne joindre aucun paiement à ce dossier! TARIFS ANNUELS D INSCRIPTION Pour les roubaisiens Tarifs basés sur le Quotient Familial de la C.A.F. Tranches Quotient Familial Inscription Formation Par discipline Musicale enseignée De 0 à ,00 11,00 11,00 De 261 à ,50 16,50 16,50 De 401 à ,00 23,00 23,00 De 506 à ,00 34,00 34,00 De 611 à ,00 46,00 46,00 De 821 à ,00 51,00 51,00 De 1051 et plus 60,00 60,00 60,00 Pour les non roubaisiens Non roubaisien Disciplines gratuites : Elève de 3ème Cycle Le tarif roubaisien s applique aux élèves du 3 ème cycle M.E.L. résidant dans l agglomération lilloise. Cursus Etudiant 52 Réservé aux étudiants inscrits au sein d écoles supérieures de Roubaix Réductions pour fratrie : - 25 % dès le 2 ème enfant - 50 % dès le 3 ème enfant et plus Unités d enseignement 3ème cycle : 14 euros par matière Commentaire d écoute Initiation à l orchestration Orchestration Atelier voix Ecriture Initiation à la réduction d œuvres Découverte de l orgue et de la basse continue Piano complémentaire Initiation à l accompagnement vocal, instrumental et chorégraphique Atelier Choral, Musique de Chambre, Orchestres, Ateliers «Scène» Bases de l écriture Bases de l arrangement TARIFS ANNUELS DE LOCATION D INSTRUMENT Cette location fait l objet d une facturation séparée et payable au moment de la prise en charge de l instrument. TRANCHES (selon la valeur déclarée de l instrument) MONTANT ANNUEL (année scolaire de septembre à juin) Inférieur ou égal à ,00 De 916 à ,00 De à ,00 De et plus 125,00 Assurance OBLIGATOIRE pour tout instrument loué (document à fournir lors de la location de l instrument). Précision des modalités au moment de la location : * Le prêt d un instrument ne peut s envisager que dans la limite des instruments disponibles.

3 ETAT CIVIL DE L ELEVE Nom :... Prénom :... Nationalité :... Masculin Féminin Date de naissance :... Lieu de Naissance :... Etablissement Scolaire Rentrée 2016/2017 :... CHAM Ecole Albert Camus Ecole Anatole France Internat Van Der Meersch Niveau scolaire 2016/2017 : Maternelle Primaire Collège Lycée Autres Classe : Classe :. Classe :. Classe :.... Ville scolaire 2016/2017 :... FAMILLE Nom et Prénom du Père :... Nom et Prénom de la Mère :... Nom du Responsable légal du foyer :... Adresse 1 : Quartier de Roubaix Code postal :... Ville :... Centre Est Adresse 2 :... Nord... Ouest Sud Code postal :... Ville :... Situation familiale : Marié(e) Pacsé (e) Divorcé(e) Séparé (e) Veuf (ve) Tél domicile :... Tél travail :... Tél portable élève :... Portable mère :... Portable père :... Mail Je souhaite recevoir les informations par mail Oui Non Catégories socioprofessionnelles des parents Coller une photo Mr Mme Catégorie Socioprofessionnelle Mr Mme Catégorie Socioprofessionnelle Mr Mme Catégorie Socioprofessionnelle Agriculteur et exploitant Cadre Admin et Comm d'entreprise Employé adminis. d'entreprise Artisan Ingénieur Cadre Tech d'entreprise Employé de Commerce Commerçant et assimilé Instituteur et assimilé Service direct aux particuliers Chef d'entreprise 10 salariés ou + Profession interm. Santé, social Ouvrier qualifié Profession libérale Profession interm. Adm. Commerce Ouvrier non qualifié Cadre de la Fonction Publique Technicien Ouvrier agricole Commerçant et assimilé Contremaître Agent de maîtrise Retraité Professeur et assimilé Agent fonction publique Demandeur d emploi Profession Information, Arts, Spect. Fonctionnaire de Police et militaire Sans activité professionnelle Tout dépôt de dossier est considéré comme une INSCRIPTION DEFINITIVE. En cas de démission, les droits d inscription restent acquis. Fait à Roubaix, le : Signature D é p o s é l e C o m p l e t P i è c e s m a n q u a n t e s Document C.A.F. Certificat médical Eveil - GS A B Justificatif de domicile Attestation de récompenses Initiation 1 - CP A B C Carte d identité de l élève Initiation 2 Formation Musicale 2 photos d identité Initiation 2 Danse Attestation d assurance Imuse A g e n t a y a n t r é c e p t i o n n é l e d o s s i e r : R M O B C M M H H P R A u t r e Conformément à l article de la loi n du 6 janvier 1978 modifiée relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, vous pouvez obtenir communication, le cas échéant, rectification ou suppression des informations vous concernant, au Conservatoire à Rayonnement Départemental de Roubaix.

4 INSCRIPTION DES NOUVEAUX ELEVES ELEVES DEBUTANTS DISCIPLINES CHOIX CONDITIONS Expression artistique Eveil - Enfants nés en 2011 être scolarisé en Grande Section Maternelle * Initiation 1 - Enfants nés en 2010 être scolarisé en Cours Préparatoire * * Joindre un certificat médical de non contre-indication de la pratique de la danse pour le 1 er septembre 2016 délai de rigueur. Vers l apprentissage de la Musique (à partir du CE1) Formation Musicale être scolarisé en CE1 minimum Jeune Ensemble vocal être âgé de 8 ans minimum Chœur «Ados» de la 6 ème à la 4ème Chant/Art Lyrique - sur test d entrée Chant être âgé de 16 ans minimum Art Lyrique être en fin de 2 ème cycle en Chant Musique Traditionnelle Arabo-Andalouse être scolarisé en CE2 Vers l apprentissage de la Danse Initiation 2 être âgé de 7 ans minimum * Danse (sur tests d entrée) être âgé de 8 ans minimum * Cycle... Phase. (se référer au résultat tests d entrée) * Joindre un certificat médical de non contre-indication de la danse pour le 1 er septembre 2016 délai de rigueur. REINSCRIPTION Initiation 1 Initiation 2 Musique Initiation 2 Danse Formation Musicale A partir du 1 c1 NB : L entrée en classes de piano, guitare, flûte et percussion est soumise à un test. Toutefois, en cas de non réussite au test, l accès à une autre classe instrumentale est possible, dans la limite des places disponibles. Cocher ci-dessous la discipline choisie Cursus Voix Cordes Bois Cuivres Claviers Danse Musique Traditionnelle Contrebasse Guitare* Harpe Violon-Alto Violon Violoncelle Basson Clarinette Flûte* Hautbois Saxophone Cor Trombone Trompette Tuba Orgue Percussions* Piano* Art Lyrique* Chant* Jeune Ensemble Vocal Ensemble Vocal Chœur Ados Cycle... Phase Se référer au résultat d examen Musique arabo andalouse * Sur tests d entrée ELEVES 3 ème CYCLE 3 ème Cycle Musique Rencontrer la Conseillère aux Etudes le mercredi 07 septembre 2016 à 16h ou sur rendez-vous vlamy@ville-roubaix.fr et remplir le dossier pédagogique spécifique. 3 ème Cycle Danse phase n.. Dominante : classique contemporain Orientation : CEPI COP CPA

5 INSCRIPTION DES NOUVEAUX ELEVES ELEVES NON DEBUTANTS VENANT D UN AUTRE ETABLISSEMENT L inscription définitive est subordonnée aux attestations fournies, aux limites d âges et aux places disponibles. Ancien établissement :... INSTRUMENT DANSE FORMATION MUSICALE TEST D ENTREE : Le 05 septembre de 13h30 à 16h Le 07 septembre à partir de 17h Niveau/cycle Niveau/cycle Diplôme obtenu Diplôme obtenu Professeur Professeur Niveau sollicité au CRD de Roubaix Niveau sollicité au CRD de Roubaix AUTRES DISCIPLINES PRATIQUES COLLECTIVES Nombre d années Niveau/cycle OPTION ATELIERS CHOREGRAPHIQUES Orchestre Diplôme obtenu Musique de Chambre Professeur Chorale Niveau sollicité au CRD de Roubaix Ateliers Autres

6 AUTORISATIONS SORTIES Dans le cadre de notre saison musicale, nous sommes amenés à nous déplacer en dehors du Conservatoire, par différents moyens de transport : bus, métro Autorisez-vous votre enfant à participer à ces sorties? J autorise Je n autorise pas PHOTOS Dans le cadre de notre saison musicale, nous sommes amenés à recevoir la presse écrite et/ou télévisée Autorisation générale Autorisez-vous la diffusion de la photo de votre enfant dans tous les supports de communication : J autorise Je n autorise pas Autorisation partielle Autorisez-vous la diffusion de la photo de votre enfant dans les supports suivants : Oui Non Oui Non Programmes Affiches Télévision Expositions photos Presse écrite Site Internet de la Ville FICHE SANITAIRE DE LIAISON Cette fiche permet, en cas d incident, de recueillir des informations utiles à transmettre au médecin ou service d urgence. NOM et Prénom de l élève :... Date de naissance :... Nom du médecin traitant :... du Médecin :... Adresse :... Renseignements médicaux concernant l élève : Suit-il un traitement médical spécifique Oui Non Si oui, lequel :... Allergies : Asthme Oui Non Alimentaire Oui Non Médicamenteuse Oui Non Autre : Si automédication d urgence, à signaler Personne à prévenir en cas d urgence :... Tél. :... Téléphone Domicile Responsable légal de l élève Téléphone Professionnel Téléphone portable Pour les mineurs : Personne susceptible de venir chercher l élève (sur présentation d une pièce d identité) Nom et Prénom :... Lien de parenté :... Téléphone :... Adresse :... Je soussigné (e)... responsable légal de l enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable de l établissement à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l état de l enfant. Date : Signature :

7 NOMBRE DE CONCERTS OU SPECTACLES OBLIGATOIRES Les élèves en Formation Musicale, Instrumentale et chorégraphique sont tenus d assister à un certain nombre de concerts ou de spectacles chaque année. Niveau de Formation Musicale, Instrumental ou chorégraphique (pour tout élève ne faisant pas ou plus de FM au Conservatoire) Nombre de concerts ou spectacles obligatoires durant l année scolaire Eveil Musical / Initiation 1 concert ou spectacle minimum 1 er cycle 1 ère année 2 concerts ou spectacles minimum à partir du 1 er cycle 2 ème année 3 concerts ou spectacles minimum à partir du 2 ème cycle 3 ème année et 3 ème cycle 4 concerts ou spectacles minimum IMPORTANT Toute absence doit être justifiée : 1. Soit au CRD : par téléphone au ou par mail conservatoire@ville-roubaix.fr. Soit à l Ecole de danse du Ballet du Nord : par téléphone au ou par mail accueilecole@balletdunord.fr suivi d un courrier des parents 2. Par un certificat médical en cas de maladie, 3. Par un courrier adressé à la Direction avec un motif recevable, et à remettre au professeur lors du prochain cours. Par courrier, au préalable, pour toute absence prévue (voyage de classe, ) à remettre au secrétariat. En cas d absence non excusée, un courrier sera adressé aux parents, ou à l élève s il est majeur. Les examens et contrôles sont obligatoires. Toute absence non justifiée à un examen entraînera le passage de l élève au Conseil Intérieur. Les élèves qui quittent le Conservatoire (après les cours, après une répétition, ou éventuellement en l absence d un professeur), le font sous leur entière responsabilité. Absences des professeurs : Une affiche à l entrée du Conservatoire signale l absence éventuelle d un professeur pour raison de santé. Il est prudent de consulter ce tableau avant de déposer votre enfant à son cours. En cas d absence d un professeur, le secrétariat n est pas tenu de prévenir les parents par téléphone. Tout manquement à la discipline fera l objet des mesures suivantes : Réprimande verbale par la Direction, 1 er Avertissement Ecrit, Passage en Conseil Intérieur, pouvant stipuler la radiation de l élève. Tout changement de situation (adresse, téléphone ) doit être formulé par écrit, à l attention du secrétariat du Conservatoire. Toute démission doit être formulée par écrit, à l attention de la Direction du Conservatoire. Les droits d inscription resteront dus en cas de démission intervenant dès le 1 er mois de la scolarité. Tout dossier incomplet ne sera pas traité. INFORMATIONS DANSE Des tenues de danse (réglementaires) sont exigées pour tout élève du Conservatoire. La liste des tenues par niveau, vous sera communiquée dans le courrier d information.

8 CONSERVATOIRE - ADMINISTRATION Adresse postale : 65 rue de Soubise Entrée : 80 rue de Lille ROUBAIX Tél. : Fax : conservatoire@ville-roubaix.fr Studios Roussel/ Ecole du Ballet du Nord 139 rue des Arts ROUBAIX Tél. : Fax : accueilecole@balletdunord.fr Les dossiers sont à rendre avant les dates suivantes : REINSCRIPTION Impérativement avant le Samedi 09 Juillet Passé ce délai, le dossier de réinscription sera soumis à l approbation de la direction. INSCRIPTION Impérativement avant le Samedi 24 Septembre 2016 Administration Téléphone : Télécopie : conservatoire@ville-roubaix.fr Ouverture du Secrétariat Le lundi de 14h à 19h Du mardi au vendredi de 9h à 12h et de 14h à 19h Le samedi de 9h à 12h