OPHTALMOPATHIE BASEDOWIENNE. Gaumond (Paris) Dr E. Requeda (Corbeil)

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1 OPHTALMOPATHIE BASEDOWIENNE Dr M-Ch. M Gaumond (Paris) Dr E. Requeda (Corbeil)

2 Les problèmes Dénomination Pathogénie mal comprise Evaluation difficile Evolution spontanée variable Nécessité d études contrôlées Rôles des traitements de l hyperthyroïdie Traitements de l ophtalmopathie non parfaits

3 FORMES COMPLEXES

4 Terrain Hyperthyroïdie: Basedow (90%) Pas de prédisposition génétique claire Sexe ratio : 5 F / 1H Plus grave chez l homme âgé Plus fréquent chez le tabagique Chronologie % Basedow Avant : 20% Contemporain : 40% Après : 40% Hypothyroïdie: Hashimoto ( 4%) Euthyroïdie ( 6%) TAO Thyroid Associated 0phtalmopathy Bartley1996 Am.Journ of Ophtalmlogy 1996;121:

5 Prévalence Maladie de Basedow: 1-2.7% 1 Signes cliniques d OB: 25-50% Explorations ( TDM, IRM ): 70-95% Formes sévères: 3-3 5% des OB Cawood. BMJ 2004,329:

6 Physiopathologie Bahn. JCEM, 2003 ;88:

7 Facteurs mécaniques Augmentation de volume des tissus intraorbitaires Muscles Précocement: élargissement accumulation de GAG et œdème Stade tardif: fibrose et atrophie Tissu adipeux Hypertrophie (GAG) et adipogénèse Protrusion des globes Compression du nerf optique Diminution retour veineux et lymphatique Chémosis et oedème périorbitaire Hypertonie oculaire

8 Facteurs immuns Infiltration lymphocytaire T++,B Production de cytokines Th 1 profil : IL2, IFN γ,, TNFα proinflammatoire dans OB active Th 2 profil : IL4,IL5, IL1 différenciation lymphocytes B et production AC dans OB inactive Macrophages et fibroblastes: IL1, IL6, IL8,TGFβ,, RANTES Migration lymphocytes T

9 Quels antigènes? Récepteur de la TSH : meilleur candidat Exprimé dans l orbite Taux corrélé à sévérité de OB Protéines musculaires 55 kda = G2s = portion de F0XP1 64kDa = Fp S-U U flavoprotéine de succinate deshydrogénase mitochondriale AC anti G2S et anti Fp dans myopathies - collagène XIII AC dans formes congestives Récepteur de IGF1 AC cause ou conséquence?

10 Facteurs cellulaires Fibroblastes orbitaires Synthèse GAG et enzymes du métabolisme Réponse exagérée aux cytokines proinflammatoires Production de cytokines Différenciation en adipocytes ( rôle d un agoniste PPARγ?)

11 Atteinte ophtalmologique Signes palpébraux rétraction de la paupière supérieure, asynergie oculo-palpébrale, lipoptose (poche palpébrale) Atteinte inflammatoire/oedémateuse des tissus mous: paupières, conjonctive (hyperhémie, chémosis) glande lacrymale, caroncule Exophtalmie (20-30%) Atteinte des muscles oculomoteurs diplopie: parfois initiale, souvent régressive Atteinte cornéenne (kératite, ulcère) Neuropathie optique

12 Cas clinique n 1 33 ans Depuis 2 mois Signes d hyperthyroïdie Larmoiement, picotement brûlures, sensation de sable surtout OD TSH< 0.01 mu/l, T4l : 40 ng/l ( ) T3l : 8 ng/l ( ) TRAK : 4 UI/l (positif si >1.5)

13 Cas clinique n 1 Faut- il adresser à l ophtalmologiste? Faut-il une imagerie? L OB est-elle elle sévère? L OB est-elle elle active? Quel traitement de l hyperthyroïdie? Quel traitement à visée ophtalmologique?

14 Bilan ophtalmologique Interrogatoire Modifications de l apparence des yeux, des paupières Symptômes liés à la cornée : sable, larmoiement nocturne, photophobie, intolérance aux lentilles Symptômes liés aux muscles : diplopie intermittente ou permanente Douleurs orbitaires, sensation de pression rétro-oculaire oculaire Troubles de la vue : vision floue, baisse de l acuité visuelle, modification de l appréciation des couleurs Difficulté d occlusiond des paupières Evolutivité des symptômes

15 Bilan ophtalmologique Examen Rougeur de la conjonctive, des paupières Paupières : œdème, épaississement, rétraction Chémosis : œdème conjonctival Exophtalmie ( Hertel ) Mobilité oculaire : strabisme, position anormale de la tête, limitation dans regard extrême Cornée, occlusion palpébrale Ceci peut être fait par un endocrinologue

16 Sévérité : NO SPECS N = no signs,, no symptoms O = only signs,, no symptoms S = soft tissue involvement P = proptosis E = extraocular muscle involvement C = corneal involvement S = sight loss

17 NO SPECS

18 Score d activité clinique: CAS Douleurs Rétro oculaires À la mobilisation des globes Rougeur Paupières Diffuse de la conjonctive Œdème Chémosis Caroncule Paupières Aggravation des signes après 2 mois Augmentation de l exophtalmie > 2 mm Baisse de l acuité visuelle >1 Diminution de la mobilité oculaire > 5 1 point 1 point 1 point 1 point 1 point 1 point 1 point 1 point 1 point 1 point OB active si CAS > 3/10

19 Evolution : courbe de Rundle

20 Cas clinique n 1 NO SPECS Signes et symptômes = 1 Œdème palpébral minime = 2a pas de chémosis Protrusion modérée (21mm) = 3o Pas d atteinte des muscles = 4o Pas d atteinte de la cornée = 5o Pas d atteinte de l acuité visuelle = 6o CAS = 0/ 10 Ophtalmopathie minime, et non active

21 Intérêt de l imagerie Confirmation diagnostic Evaluation de la sévérité degré de protrusion épaisseur des muscles volume de la graisse orbitaire évaluation de l apex état du nerf optique Evaluation de l activité Pas d indication ici

22 Traitement ophtalmologique 1 Arrêt du tabac Fumeurs OR=4.4 de OB Sévérité corrélée au nombre cigarettes/j Réduction du risque avec arrêt du tabac Risque d aggravation après Iode 131 Résistance au traitement (corticoïde, radiothérapie) Vestergaard J.Endocrinol.Invest.27: , 2004

23 Traitement ophtalmologique 2 Eviter agressions Lunettes de soleil, protège écran Larmes artificielles: Refresh, Gel-Larmes, Larmabak, Unifluid, Lacryvisc, Lacrinorm Collyres ou pommades à action trophique : Vitamine B12, pommade Vitamine A Surélévation nocturne de la tête.

24 Traitement de l hyperthyroïdie ATS Eviter hypothyroïdie et hyperthyroïdie Pas d influence sur évolution naturelle de OB Effet plutôt positif, indirect lié à correction de l hypert Pas de bénéfice démontré des doses fortes ATS + T4 Risque de rechute de l hypert à l arrêt des ATS réactivation de l l auto-immunit immunité récidive OB sous une forme moins sévères Bartalena N Engl J Med 1998,338:73-8

25 Cas clinique n 1 La patiente récidive son hyperthyroïdie 6 mois après arrêt des ATS L OB reste minime et non évolutive Quel traitement radical lui proposer?

26 Traitement de l hyperthyroïdie Thyroïdectomie Après préparation médicale Peu ou pas d influence sur évolution naturelle de OB Etude rétrospective (Sridama( Sridama) Développement OB : 7 % Progression OB : 10 à 15 % (idem ATS) Etude prospective (Tallstedt( n=168) Développement et progression OB: 11% (idem ATS) Pas de différence entre thyroïdectomie totale ou subtotale Pas d intérêt de la corticothérapie Prévention de récidive de l hyperthyroïdie Sridama Am J Med 1989,87:70-3. Tallsted N Engl J Med 1992,326:173-8

27 Traitement de l hyperthyroïdie Iode 131 Controversé Mécanisme? Libération d antigènes Etudes non randomisées contradictoires (>10) Etudes randomisées - Tallstedt ( n= 168) en 1992 aggravation: 33% Iode, 10% ATS, 16% Chir controversée( fumeurs et pas de correction de l hypot hypot) - Bartalena ( n= 450) en 1998 aggravation: 15% Iode, 0% ATS, 0% si iode+ corticoïdes - Perros ( n= 72 OB peu actives prétraitées par ATS) en 2005 aggravation: 0% mais T4 systématique Aggravation possible chez une minorité de patients Bartalena NEJM 1998;338:73-78 Perros, JCEM 2005,90:

28 Traitement de l hyperthyroïdie Iode 131 Risque d aggravation Tabagisme Sévérité de l hyperthyroïdie initiale ( T3 ) Taux élevé de TRAK OB préexistante, surtout active Non correction de l élévation de TSH post Iode Prévention de l aggravation par corticoïdes Prednisone per os ( 0.4 à 0.5 mg/kg) début 2 jours après l Iode 131 pendant 1 mois, réduction progressive. Durée totale 3mois. Bartalena NEJM 1998;338:73-78

29 Cas clinique n 1 La patiente a une thyroïdectomie totale TSH normale sous 100μg Levothyrox depuis 6 mois TRAK = 2 UI/l Elle est demandeuse d une chirurgie des paupières Qu en pensez-vous?

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31 Cas clinique n 2 40 ans, vient pour 2 avis HyperT traitée par ATS depuis 1 an Aggravation oculaire depuis 2 mois douleurs diplopie intermittente oedème des paupières protrusion 25 OD et 23 OG acuité visuelle 8/10 non modifiée Quel bilan? Quel traitement?

32 Quel bilan ophtalmologique? Acuité visuelle Vision des couleurs Examen des paupières Mesure de l exophtalmie (Hertel) Bilan clinique oculomoteur Examen de la cornée (fluorescéine) Mesure de la tension oculaire Fond d œil Etude du champ visuel Bilan orthoptique et Lancaster cela doit être fait par l ophtalmologiste

33 Intérêt de l imagerie Confirmation diagnostic Evaluation de la sévérité degré de protrusion épaisseur des muscles volume de la graisse orbitaire évaluation de l apex état du nerf optique Evaluation de l activité

34 Scanner orbitaire Technique Coupes axiales et coronales Avec injection après contrôle de l hyperthyroïdie Résultats Mesure la protrusion (indice oculo-orbitaire) orbitaire) Épaississement des corps des muscles (N<4mm) Parfois asymétrique (droit inf > droit médial) Atteinte bilatérale (50 70%), si cliniquement unilatérale Augmentation de la graisse orbitaire Compression du nerf optique Inconvénients Irradiation des cristallins Surcharge iodée Absence d évaluation de l activité

35 SITUATION NORMALE EXOPHTALMIE GRADE I EXOPHTALMIE GRADE II EXOPHTALMIE GRADE III

36 EXOPHTALMIE GRADE II

37 EXOPHTALMIE SEVERE GRADE III

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40 IRM orbitaire Technique Avec gadolinium Résultats Analyse fine de la graisse et mesure du volume Etude des muscles (respect des tendons) mesure T2 reflet du contenu en eau donc de l œdème Evaluation de l inflammation Corrélation avec CAS Corrélation +/- avec réponse thérapeutique Visualisation du nerf optique à l apex Inconvénients coût délai Utech Thyroid1995,5: Kahaly Euro.J of Endo 2001,145;

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44 SCANNER : OS SCANNER : SINUS IRM: INFLAMMATION SCANNER: APEX

45 Octréoscan Méthodes Images 4h après IV 3 mci d octréotide marqué à l indium 111 Résultats Fixation corrélée au CAS - intense dans OB actives, sévères - absente dans OB inactives Prédiction de la réponse thérapeutique? Inconvénients Imprécision Coût Irradiation Dickinson JCEM,2004, 89:

46 Cas clinique n 2 NO SPECS Œdème important = 2c Protrusion = 3b Limitation dans regard extrême = 4a Pas d atteinte cornéenne = 5o AV normale = 6o CAS = 5 Œdème (paupières et chémosis) ) = 2 Douleurs (orbitaires et à mobilisation) = 2 Rougeur = 0 Aggravation des signes depuis 2 mois = 1 Ophtalmopathie modérément sévère et active

47 Corticothérapie 1 Dans OB modérément sévère et sévère actives Per os: efficace 50-60% Prednisolone ou Prednisone Dose mg/j pendant 3 à 5 mois efficace sur chémosis,, œdème palpébral et nerf optique peu efficace sur mobilité oculaire et protrusion Effet 2 : Cushing IV: efficacité supérieure 70-80% Methylprednisolone mg/kg, 1 à 3 IV/ semaine +/_ relais per os Dose cumulée: 6-12gr sur 14 semaines Effets 2 : Cushing moins fréquent, 7 hépatites avec 3 morts Bartalena Endocrine Reviews 21: , 2000;. Marcocci J Clin Endocrinol Metab 86:

48 Corticothérapie 2 Protocole actuel Methylprednisolone IV, dose cumulée: 4.5g 1 inj/s de 0.5 g x 6s puis 0.25 g x 6s +/-10 mg Prednisone Améliore sévérité, AV, CAS, qualité de vie, taux AC Réduit la nécessité de chirurgie décompressive ou du strabisme effets 2 : 0 surveillance enzymes hépatiques, marqueurs viraux, Auto AC Parfois associé à radiothérapie Kahaly J Clin Endocrinol Met 90: , 2005, Bartalena JCEM 2005,90; ,Marcocci JCEM 2001;86:

49 Radiothérapie 1 Utilisée depuis >60 ans Action anti inflammatoire et immunosuppressive 20 g Gy en 10 séances sur 2 semaines Latence: 4 à 6 semaines, effet maximal: 3 mois Peu d effets secondaires Recrudescence modérée, précoce (10%) Aggravation des rétinopathies: diabète (CI), +/- HTA Pas de cataracte ni tumeur radio induites *Gorman Ophtalmology 108: ; 2001**Prummel Lancet : ***Prummel j Clin Endocrinol Metab 89:15-20, 2004

50 Radiothérapie 2 Efficacité discutée mais probable OB inactive* : non efficace OB modérément sévère** et sévère 50-60%: Équivalent aux corticoïdes Efficace sur tissus mous, muscles, nerf optique Inefficace sur protrusion OB minime active***: améliore mobilité oculaire (52% vs 27%) ne prévient pas l aggravation (14%) n améliore pas qualité de vie Indications OB modérée à sévère OB active Sujet > 40 ans, non diabétique Plus efficace si associée à corticoïdes *Gorman Ophtalmology 108: ; 2001**Prummel Lancet : ***Prummel JCEM 89:15-20, 2004

51 Radiothérapie 2 Efficacité discutée mais probable OB inactive* : non efficace OB modérément sévère** et sévère ( 50-60%) Équivalent aux corticoïdes Efficace sur tissus mous, muscles, nerf optique Inefficace sur protrusion OB minime active***: améliore mobilité oculaire (52% vs 27%) ne prévient pas l aggravation (14%) n améliore pas qualité de vie Indications OB modérée à sévère OB active Sujet > 40 ans, non diabétique Plus efficace si associée à corticoïdes *Gorman Ophtalmology 108: ; 2001**Prummel Lancet : ***Prummel JCEM 89:15-20, 2004

52 Traitement ophtalmologique Arrêt du tabac Collyres mouillants Collyres anti-hypertonie oculaire Collyres corticoïdes Prismes temporaires (press( press-on) Anti-oxydants Anti-inflammatoires inflammatoires + vasodilatateurs Information du patient

53 Autres thérapeutiques Analogues de la somatostatine Octréotide 3 SC/j X 3 mois 1 étude contrôlée : < corticothérapie Octréotide LAR (Sandostatine( LP ) 2 études contrôlées vs placebo Pas d effet sur OB modérément sévère*(n=55) Pas d effet sur CAS, effet + sur protrusion**(n=51) Autre analogue? SOM 230 Immunoglobulines IV 1 étude contrôlée: efficacité=corticothérapie***(n=40) Antagonistes des cytokines Antioxydants: Allopurinol, Nicotinamide *Dickinson JCEM 2004; ** Wémeau JCEM 2004;90: *** KahalyClin Exp Immunol1996,106:

54 Cas clinique n 3 58 ans, hyperthyroïdie depuis 6 mois non traitée T4 l et T3 l = 3N Depuis quelques jours difficulté à lire son journal vision floue difficulté à apprécier les couleurs Examen oedème palpébral pas de rétraction pas d exophtalmie

55 Cas clinique n 3

56 Cas clinique n 3

57 Neuropathie optique Rare mais grave (3 à 5%) Formes peu exophtalmiantes Surtout >50 ans, homme fumeur Phase précoce de la maladie Urgence thérapeutique ophtalmologique corticothérapie IV +/- décompression osseuse orbitaire Fondation Rothschild (Docteur Morax) Hôpital des 15/20 (Docteur Tazartes)

58 EVALUATION NON ACTIVE ACTIVE OBSERVER SEVERE MODEREE MEDICAL+RX PROGRESSE STABLE CHIRURGIE COSMETIQUE ET FONCTIONNELLE CHIRURGIE

59 Traitement chirurgical Décompression osseuse Décompression graisseuse Chirurgie du strabisme Chirurgie des paupières Rétraction palpébrale Blépharoplastie Plusieurs temps sont possibles