Aspects juridiques liés au conseil diagnostic et thérapeutique

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1 Journées Régionales des référents en antibiothérapie 21 Mai 2015 Aspects juridiques liés au conseil diagnostic et thérapeutique (responsabilité du référent) E. TERRIER J. CROUZET

2 14ème conférence de consensus de la SPILF Mars 2002 Comment améliorer la qualité de l antibiothérapie dans les établissements de soins? Préserver l intérêt collectif sans nuire à l intérêt individuel du patient

3 Mise en place de référents infectiologues : Circulaire DHOS/E2-DGS/SD5A-n mai 2002 Décret du 20/09/2013 sur CME / politiques du médicament Une personne pour coordonner toutes les actions : - évaluation et amélioration de la qualité de la prescription antibiotique - examen de la consommation antibiotique et de la résistance bactérienne - rédaction des recommandations de bonnes pratiques - formation continue au sein des unités de soins - animation de la consultation mobile d infectiologie - Interface avec la médecine libérale Objectifs : Qualité - Economie de prescription et de coût

4 Référent Désigné par le directeur sur proposition de la CME Reconnaissance de la compétence et acceptabilité par les prescripteurs Formé à l antibiothérapie - DESC de Maladies Infectieuses et Tropicales - à défaut titulaire d un DU d antibiothérapie ou compétence reconnue attestée par une expérience clinique et éventuellement des publications Rend compte de son activité à la CME (rapport annuel de la commission des antibiotiques) Synergie indispensable avec le pharmacien et le microbiologiste

5 Quatre acteurs privilégiés Multidisciplinarité et Concertation - Clinicien référent en infectiologie - conseil sur demande ou sur alerte - coordination, formation, suivi - Microbiologiste - diagnostic - alerte - suivi épidémiologique - Pharmacien - analyse des prescriptions dispensation - qualité et conformité de la prescription suivi - Prescripteur - diagnostic - responsabilité thérapeutique

6 Répondre aux besoins du bon usage des ATB Un diagnostic précis et précoce Une bonne indication thérapeutique, un traitement adapté, réévalué cliniquement et microbiologiquement Le meilleur rapport bénéfice/risque individuel et collectif - dont les effets indésirables sont les plus faibles à efficacité égale - assurant l impact écologique le plus faible Une décision médicale fondée sur les meilleurs preuves disponibles La prévention de l émergence de bactéries multirésistantes

7 Questions des référents JNI 2014 Activité transversale pure ou partagée Impact sur la qualité du soin Légitimité vis à vis du médecin prescripteur Que faire en cas de désaccord ou de non respect d un avis Qualité de l interlocuteur Validité d un avis sur dossier Validité d un avis téléphonique Qui assure la continuité des soins -> Responsabilité médico-légale?

8 Référent ATB = multiples activités Activités cliniques en service de soins Activités de consultations Activités transversales (avis) Autres (CLAT, CDAG, CIDDIST,formations, protocoles )

9 Problème de disponibilité? Activités sans limites géographiques précises (conventions inter-établissement), non programmées et sans interruption Notion dans ETP/nombre de lits MCO: 0,3/400 lits dans ICATB2 mais pas dans le décret du 20/9/2013 Pourrait-on justifier un manque de disponibilité (difficulté de répondre à toutes les activités) par un ratio ETP/lit insuffisant?

10 CAS CLINIQUE Mme G. 70 ans, vit à domicile avec son mari dans la région comorbidités cardio-vasculaires : HTA Traitements : Zestril Vient aux urgences pour Fièvre, asthénie Toux non productive de survenue brutale Compte tenu de l âge, le médecin préfère l hospitaliser via les urgences

11 CAS CLINIQUE Aux urgences Température : 39 6, pouls: 98/mn, TA: 145/85, FR: 22/mn auscultation pulmonaire: ronchi bilatéraux auscultation cardiaque : souffle systolique d IM examen somatique normal par ailleurs GB 15000/μl (92%PNN) CRP: 152 mg/l, Créat 176 μmol/l (insuffisance rénale aigue) BU négative radiographie pulmonaire évocatrice de pneumopathie Traitement antibiotique proposé : Augmentin 2 g x 3 IV

12 CAS CLINIQUE Avis de l infectiologue référent à H4 requis par voie téléphonique En l absence de signe de gravité, choix de molécule adéquate Posologie inadéquate

13 CAS CLINIQUE Il est 23h, la patiente est toujours aux urgences et aucun lit n est disponible dans mon service. Il est proposé d héberger cette patiente dans un autre service. Question 1 : sachant que je n ai jamais vu cette patiente, que j ai donné un avis téléphonique et que l urgentiste a réalisé la prescription médicale de son côté, qui engage sa responsabilité durant l hospitalisation de cette patiente? Question 2 : Aurais-je pu m opposer à cet hébergement en prétextant ne pas vouloir assumer une quelconque responsabilité sans voir la patiente?

14 CAS CLINIQUE La procédure d hébergement a été réalisé contre mon gré. En effet, il existe une procédure interne d hébergement (dégradé selon le diagnostic médical ou chirurgical) que l urgentiste peut utiliser sans me prévenir. Question 3 : Si la patiente décède puis-je reporter la faute sur l hôpital (et cette procédure interne)?

15 CAS CLINIQUE La patiente est rapidement récupérée dans notre service le lendemain matin. Mais, on s aperçoit que le traitement proposé initialement a été maintenu Question 4 Qui engage sa responsabilité en cas de non suivi du conseil?le médecin prescripteur qui n a pas tenu compte d un avis «d expert»? l infectiologue qui ne se serait pas donné les moyens d argumenter au mieux auprès du médecin prescripteur / de le mettre en confiance?

16 CAS CLINIQUE En faisant mon enquête, je découvre que le prescripteur des urgences était un interne de garde. Question 5 Le statut de mon interlocuteur modifie t-il le niveau de ma responsabilité suite à mon avis téléphonique? Si non, qui est responsable d une faute professionnelle d un interne?

17 CAS CLINIQUE Finalement, vous voyez la radiographie thoracique Votre interne vous demande quoi mettre comme antibiotique

18 Quel est votre conseil d infectiologue?

19 CAS CLINIQUE pneumopathie retenue : argument pour un pneumocoque devant opacité systématisée. Selon consensus: amoxicilline seule

20 CAS CLINIQUE Questions 6 L avis d un infectiologue itinérent doit-il être conforme aux consensus formalisés récents? ou peut-il être un avis d expert?

21 CAS CLINIQUE Questions 7 Responsabilité médicale en cas de non respect des consensus? Qui engage sa responsabilité? le médecin prescripteur l infectiologue référent Questions 8 Y a-t-il un degré de responsabilité relative à la formalisation d un avis? Ex: conseil téléphonique versus réponse par fax versus mot formalisé dans le dossier

22 Cas Clinique # 2 Jeune homme de 35 ans vous est adressée en Cs pour une IOA complexe Accident de sport (combat de rue!) avec fracture ouverte complexe tibiale et péronière droite Prise en charge initiale compliquée d une infection sur matériel d ostéosynthèse et 2 lignes d antibiothérapies inefficaces -> parti contre avis Personnalité «instable» et suspicieux (paranoia?) tabagisme actif; angoissé sous 2 benzodiazépines; 1 anti-dépresseur

23 Cas Clinique # 2 Vous récupérez des informations du dossier chirurgical :IOA bimicrobienne : SAMS et pseudomonas ticar-s Ligne 1 : Ticarcilline / Ac Clav + Gentamicine Ligne 2 : Oxacilline + Ciprofloxacine

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25 Cas Clinique # 2 A la prise en charge tableau d IOA complexe évolutive : jambe rouge, chaude avec nécrose tissulaire issue de pus à travers une cicatrice désunie Proposition(s) thérapeutique(s)? Le dossier étant complexe, statuez-vous seul(e) sur cette prise en charge?

26 Cas Clinique # 2 Il devrait être proposé une RCP pour IOA complexe : - CTINILS recommandations nationales Instruction DGOS du 27 Décembre 2010 Définition IOA complexes : - situations chirurgicales nécessitant des gestes majeurs d excision, de couverture, de reconstruction osseuse ou prothétique - infection osseuse ou articulaire en échec d une prise en charge thérapeutique médico-chirurgicale antérieure ayant associé un geste chirurgical d excision et une antibiothérapie.

27 Cas Clinique # 2 Questions : A quoi s expose t-on en cas de fonctionnement en dehors des recommandations? Comment oeuvrer en dehors de ces recommandations?

28 Cas Clinique # 2 Le cas est présentée en RCP, et les modalités thérapeutiques retenues sont: - l ablation du matériel d ostéo-synthèse - l excision des tissus nécrotico-purulents - la réalisation de prélèvements peropératoires - la mise en place d un fixateur externe - une antibiothérapie documentée

29 Cas Clinique # 2 Après explication des conclusions de la RCP, le patient dit être mécontente et ne pas comprendre cette manière de faire (RCP). Il conteste que vous ayez discuté de son cas avec d autres médecins sans en avoir demandé son accord

30 Cas Clinique # 2 Questions : Etait-il nécessaire de parler de RCP au patient avant? Est-ce préjudiciable au plan déontologique et/ou juridique? Y a t il des outils qui permettraient d éviter ce type de situation?

31 Cas Clinique # 2 Le patient accepte les propositions thérapeutiques de la RCP. Il présente une évolution favorable au plan infectieux mais il survient une complication à J10 du DVI avec survenue d une thrombophlébite du membre supérieur droit. Il est décider l ablation du DVI Il refuse un autre système implantable et part contre avis médical.

32 Cas Clinique # 2 Il s agit d une rupture du contrat entre le médecin et son patient. Question : Le médecin est-il encore responsable en cas de survenue de complications suite à une rupture de contrat?

33 Cas Clinique # 2 Vous savez par un collègue de rééducation qu Il est pris en charge en consultation à sa demande sans aucun autre suivi que faites vous?

34 Cas Clinique # 2 Vous le faites rappeler pour convenir d un autre RDV de Cs à court terme car vous souhaitez savoir ce qu il advient Questions : Est-ce dans vos prérogatives? Est-ce dans vos obligations?

35 Cas Clinique # 2 Un chirurgie orthopédique d un autre hôpital vous appelle un jour car il vient d opérer ce patient d une fracture de jambe droite survenue lors d une remise en charge quelque peu brutale

36 Cas Clinique # 2 Il a du mettre en place un clou tibial mais il existe à J6 un écoulement suspect à travers la cicatrice Le prélèvement bactériologique per opératoire est positif : isolement d un streptocoque du groupe B Vous lui proposez une antibiothérapie mais le chirurgien souhaite vous le renvoyer pour nouvelle prise en charge Le patient est aussi demandeur semble t-il.

37 Cas Clinique # 2 Question : Pouvez-vous légalement refuser la prise en charge demandée par le confrère et le patient, sachant que vous êtes l infectiologue référent de cet hôpital et de ce service?

38 Infectiologue transversal Nouveau métier? Modification du type d infections à gérer, du type de patients, circuits courts Pratiques de consultation différentes à réfléchir pour diminuer les évènements indésirables (problèmes de traçabilité)

39 Merci pour votre attention