Traitement an*coagulant en chirurgie gynécologique. J.- C. Mangin Tours - 21 juin 2012

Transcription

1 Traitement an*coagulant en chirurgie gynécologique J.- C. Mangin Tours - 21 juin 2012

2 3 situa*ons cliniques Préven*on de la MTEV en chirurgie gynécologique Prise en charge péri- opératoire des pa*entes sous AVK Prise en charge d un évènement thromboembolique chez la pa*ente cancéreuse

3 Préven*on de la MTEV Les facteurs de risque Liés à la pa*ente Liés au type de chirurgie Liés au type d anesthésie

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5 Les facteurs de risque Pathologies médicales Cancer Insuffisance cardiaque ou respiratoire Insuffisance rénale sévère Obésité Age Les traitements Chimiothérapie Hormonothérapie Radiothérapie orale Pathologies vasculaires du pa*ent ATCD thromboembolique veineux Thrombophilie familiale majeure Accidents vasculaires cérébraux avec déficit neurologique Situa*ons temporaires Alitement prolongé Grossesse et post- partum Tabac

6 Le risque lié à la chirurgie Le risque thromboembolique postopératoire sans traitement prophylac*que en chirurgie gynécologique est très mal évalué.

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8 Incidence des ETEV en l absence de prophylaxie en chirurgie diges*ve TV Proximales TV Distales EP Chirurgie abdominale majeure Chirurgie carcinologique % 3-8 % 1,5 % 40 % Chirurgie de l obésité 5 % 1,2 % Chirurgie mineure 0,1 à 0,6 %

9 Incidence des événements thromboemboliques veineux Phase hospitalière Après hospitalisa*on N = 2380 N = ,9 % n = 22 n = 19 TVP EP n = 12 n = 6 1,4 %%pa*ents avec au moins une TVP durant l étude (34 pa@ents). 1 % pa*ents avec au moins une durant l étude (23* pa@ents). * 2 pa&ents ont présenté une EP en phase hospitalière et après l hospitalisa&on) Au total, 1,9% des pa*ents avec au moins un ETEV durant l étude (46 pa@ents) C.- M. Samama et al. Préven'on du risque thromboembolique veineux après une interven'on pour cancer abdomino- pelvien (étude PréObs). SFAR 2011 N de résumé : SFAR EP 9

10 Risque faible ( 1,5 %) Risque modéré ( 3 %) Risque élevé ( 6 %)

11 2012 Risque très faible : < 0,5 % Risque faible : 1,5 % Risque modéré : 3 % Risque élevé : 6 %

12 Stratégies de préven*on La conten*on élas*que La compression pneuma*que intermicente La compression plantaire Les médicaments HNF HBPM Fondaparinux Danaparoïde

13 Recommanda*ons du traitement préven*f de la MTEV en gynécologie Peu de nouveautés dans l actualisa*on des recommanda*ons de la SFAR 2011 Chirurgie du sein avec prothèse Abdominoplas*e Chirurgie bariatrique Indica*ons du fondaparinux pour les pa*entes à risque thrombo*que élevé

14 Risque chirurgical Type d interven*on Risque lié au pa*ent Recommanda*ons Grade Faible Modéré Elevé IVG, curetage, bartholinite, conisa*on, hystéroscopie opératoire, ponc*on d ovocytes, cœlioscopie diagnos*que ou < 60 min, chirurgie bénigne du sein Hystérectomie vaginale Hystérectomie cœlio Cœlio > 60 min Laparotomie exploratrice Chirurgie carcinologique du sein Hystérectomie voie haute Prolapsus Chirurgie pour cancer pelvien (utérus, col, ovaire) - Rien ou BAT + BAT D - + HBPM ou HNF à doses modérées ou BAT HBPM doses élevées ou fondaparinux 2,5 mg ± BAT HBPM doses élevées ou fondaparinux 2,5 mg ± BAT D D D D D A D

15 Risque chirurgical Type d interven*on Risque lié au pa*ent Recommanda*ons Grade Durée Faible Modéré Elevé IVG, curetage, bartholinite, conisa*on, hystéroscopie opératoire, ponc*on d ovocytes, cœlioscopie diagnos*que ou < 60 min, chirurgie bénigne du sein Hystérectomie vaginale Hystérectomie cœlio Cœlio > 60 min Laparotomie exploratrice Chirurgie carcinologique du sein Hystérectomie voie haute Prolapsus Chirurgie pour cancer pelvien (utérus, col, ovaire) - Rien ou BAT + BAT D - + HBPM ou HNF à doses modérées ou BAT HBPM doses élevées ou fondaparinux 2,5 mg ± BAT HBPM doses élevées ou fondaparinux 2,5 mg ± BAT D D 7 à 10 jours D D 10 jours D A 30 jours D

16 2012 Les différences Risque thrombo*que faible : U*lisa*on de la compression pneuma*que intermicente (CPI) chez les pa*entes plutôt que les bas de conten*on (Grade 2C) Risque thrombo*que modéré sans risque hémorragique : HBPM, fondaparinux (Grade 2B) ou CPI (Grade 2C) Haut risque thrombo*que et hémorragique : CPI (Grade 2C) seule jusqu à la diminu*on du risque hémorragique Haut risque thrombo*que sans risque hémorragique : HBPM, fondaparinux (Grade 2B) + BAV ou CPI

17 Chirurgie gynécologique chez la pa*ente obèse Analogie à la chirurgie bariatrique

18 Quelle thromboprophylaxie? Majora*on des doses? 481 pa*entes : BMI 50 Kg /m 2 Enoxaparine : Groupe 1 : 3000 UI x 2 Groupe 2 : 4000 UI x 2 92 pa*entes 389 pa*entes Demographic data Risk factors

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20 HBPM ou fondaparinux + CPI

21 Chirurgie pour reconstruc*on mammaire chez une pa*ente avec cancer du sein Lambeau du grand dorsal TRAM

22 Chirurgie carcinologique du sein Pathologies médicales Cancer Insuffisance cardiaque ou respiratoire Insuffisance rénale sévère Obésité Age Pathologies vasculaires du pa*ent ATCD thromboembolique veineux Thrombophilie familiale majeure Accidents vasculaires cérébraux avec déficit neurologique Situa*ons temporaires Alitement prolongé Grossesse et post- partum Les traitements Chimiothérapie Hormonothérapie Radiothérapie orale

23 La prophylaxie an*thrombo*que n est pas systéma*que au cours du cancer du sein même de la mise en place d un cathéter central ou dans le contexte chirurgical d exérèse ou de reconstruc*on mammaire. Le risque thrombo*que individuel repose sur les facteurs liés à la pa*ente, liés au cancer et à son traitement. Les situa*ons ou conduites thérapeu*ques thrombogènes chez les pa*entes à risque vasculaire accru doivent être discutées individuellement en RCP «thrombose- cancer».

24 Risque plus élevé chez les femmes post- ménopausées Chimiothérapie néo- adjuvante : risque de thrombose de 2,9 % à 6,8 % Cancer métasta*que : 17,6 % Tamoxifène : 5,6 % sur 5 ans Les inhibiteurs d aromatase diminueraient le risque de thrombose Acen*on chez les pa*entes Métasta*ques Ménopausées Ayant une chimiothérapie Sous tamoxifène HBPM à doses élevées ou fondaparinux 2,5 mg pendant 10 jours

25 Ges*on péri- opératoire des pa*entes sous AVK Risque hémorragique faible Risque hémorragique modéré ou élevé Risque thrombo*que modéré Risque thrombo*que élevé

26 Risque hémorragique faible Chirurgie cutanée Poursuite du traitement INR entre 2 et 3, à contrôler avant le geste Pas de médicament ou de comorbidité interférant avec l hémostase

27 Risque hémorragique faible Risque hémorragique modéré ou élevé Poursuite du traitement Arrêt du traitement Risque thrombo*que modéré Risque thrombo*que élevé Pas de relais Relais impéra*f

28 Risque hémorragique modéré ou élevé Arrêt du traitement INR < 1,5 Risque thrombo*que modéré AC/FA sans ATCD thrombo*que Pas de relais Reprise dans les heures post- op

29 Risque hémorragique modéré ou élevé Arrêt du traitement Risque thrombo*que élevé Relais impéra*f Valve cardiaque mécanique AC/FA avec ATCD thrombo*que MTEV < 3mois Au moins 2 évènements de MTEV dont un sans facteur de risque

30 Ges*on du relais AVK pour une Les messages interven*on programmée Contrôle INR et clairance de la créa*nine préalables 2 injec*ons quo*diennes d HBPM : impéra*f pour les porteuses de valve mécanique Contrôle INR la veille de l interven*on Tenir compte du risque hémorragique pour la reprise du traitement

31 Jour de l interven*on (J) J- 7 / J- 10 J- 5 J- 4 Ac*ons thérapeu*ques Dernière prise d AVK (fluindione ou warfarine) Pas de prise d AVK J- 3 1 ère dose d HBPM en SC cura*f le soir ou HNF SC (200 UI/kg) le soir J- 2 HBPM cura*f x 2 ou HNF x 2 à 3/j en SC (400 U/kg/j) J- 1 Arrêt HBPM 24 heures avant chirurgie ou Arrêt HNF SC 8 à 12 h avant ou Arrêt HNF IV 4 à 6 h avant J0 Chirurgie : Pas de risque hémorragique : TT cura*f à H+6 Risque hémorragique : TT prophylac*que à H+6 J+1 Si risque hémorragique : TT prophylac*que INR Contrôle : zone thérapeu*que Contrôle INR. Si > 1,5 : 5 mg de Vit K per os J+2 Reprise héparine (HBPM ou HNF) à dose cura*ve

32 Prise en charge de la MTEV en péri- opératoire chez la pa*ente cancéreuse HBPM et fondaparinux > HNF car : Plus grande commodité d emploi Réduc*on du risque hémorragique démontré pour HBPM Diminu*on du risque de thrombopénie induite Chez le pa*ent cancéreux : AVK moins efficaces et moins bien tolérés

33 Prise en charge de la MTEV en péri- opératoire chez la pa*ente cancéreuse J0 à J10 6 mois Guérison du cancer HNF, HBPM, fondaparinux ou danaparoïde HBPM à dose cura*ve (1 ou 2 injec*ons) HBPM ou AVK en fonc*on des interac*ons médicamenteuses (chimiothérapie) ou tolérance + Bas de conten*on classe III pendant 2 ans

34 Principes de surveillance de la prophylaxie HNF HBPM AVK Fondaparinux HNF de la MTEV post- opératoire En préven*f, pas de surveillance de TCA si risque modéré TCA entre 1,2 et 1,3 fois le témoin si risque élevé Contrôle plaquecaire en situa*on post- opératoire Numéra*on ini*ale 2 fois par semaine pendant 1 mois

35 HBPM Contrôle plaquecaire en situa*on post- opératoire Numéra*on ini*ale 2 fois par semaine pendant 1 mois Pas d an* Xa sauf : Poids < 40 kg et obésité Age élevé Clairance créa*nine entre 30 et 60 ml/min! Indica*ons de la numéra*on plaquecaire en milieu médical Contexte chirurgical récent (< 3mois) (immobilisa*on plâtrée ou entorse) Traitement par HNF ou HBPM dans les 6 mois précédents Comorbidité importante

36 Fondaparinux Pas de contrôle plaquecaire Pas d an* Xa sauf : Pa*ente obèse Clairance créa*nine entre 30 et 60 ml/min AVK Premier dosage le ma*n du 4 ème jour Surveillance régulière régulière toutes les 48 heures puis à chaque changement de dose puis tous les mois à l équilibre