Monique Kohler 7 ème Journée du CPDPN Strasbourg, octobre 2016

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1 Monique Kohler 7 ème Journée du CPDPN Strasbourg, octobre 2016

2 Fausse couche DC MC SA 1.8% 12.2% Mort périnatale DC MC >24 SA 1.6% 2.8% X 6 X 2 Retard de croissance DC MC Foetus 12% 21% X 2 Accouchement prématuré DC MC Gestation <32 SA 5.5% 9.2% X 2

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4 diagnostic de chorionicité

5 une grossesse gémellaire sur 80 naissances 2/3 dizygotes (faux jumeaux), 1/3 monozygotes (vrais jumeaux) les dizygotes sont bichoriales biamniotiques parmi les monozygotes: 70% MCBA 30% BCBA 2% MCMA 75% BCBA, 25% MCBA, 2% MCMA

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7 dizygote bichoriale monochoriale 1 masse placentaire bichoriale di ou monozygote monozygote monochoriale (2 placentas fusionnés)

8 zygocité = génétique monozygotes: issus d un même œuf, même patrimoine génétique dizygotes: 2 ovules, 2 spz, 2 patrimoines génétiques chorionicité et amnionicité = organisation placentaire et membranaire placentation d une grossesse monozygote: fn de la date de division du zygote après la fécondation: 4 j: bichoriale 4 à 8 j: MCBA 8 à 13 j: MCMA

9 obligation de résultat lors de l écho du 1er trim plus c est précoce, plus c est fiable ( mais pas avant 6 SA ) intérêt: différence de mortalité, morbidité, complications, surveillance MC vs BC, prise en charge diagnostique et thérapeutique en médecine foetale ( RPC 2009)

10 Avant 10 SA: Nbre de sacs: 2 dans BCBA, 1 avec 2 embryons dans MC Compte des VV, avant la visualisation de l amnios: MCBA = 2 VV, MCMA = 1 VV (Bromley 1995)) Entre 10 et 14 SA: BC: 2 masses placentaires, ou 2 sacs, avec cloison de 2 amnios et un chorion = signe du lambda (Bessis 1981) = triangle de tropho; diagnostic de certitude de BCBA (VVP 100%, mais VPN 92%) jn de la membrane interamniotique «ent»: MC (Carroll 2002)(Bora 2008) Voie endovaginale+++

11 6SA 11SA BCBA «T», MCBA

12 BCBA MCBA

13 BCBA, 11 SA, Signe du lambda 16 SA

14 MCBA à 12 SA, chercher la membrane

15 Les sexes fœtaux (20% de MC, 80% de BC (1/2 de même sexe), donc env 60% de même sexe) Le twin peak = lambda du 1er trim (Finberg 1992). 20% des lambda ont disparu après 20 SA, donc BC ne peut pas être exclue (Selpuveda 1997) Le nombre de masses placentaires mais 50% de masses disjointes dans les BC et 3% de bilobées dans les MC (Lopriore 2006)

16 Le twin peak du 1 er trim est le lambda du 2 ème trim signe du twin peak BCBA, perte du signe du lambda, 20% ont disparu à 20 SA

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18 L épaisseur de la membrane interamniotique: Évaluation qualitative: aspect, «fine», «épaisse» Évaluation quantitative: détermination un seuil d épaisseur ( Winn 1989:2mm pour BC: VPP 95%, Sens 91%, VPN 82%, Spéc 90%), variabilité interobserv 15%, intraobs 10%) technique : perpendiculaire, près du placenta Seuil plus discriminant: 1,8mm (Senat 2006)

19 épaisseur de la membrane BCBA

20 épaisseur de la membrane MCBA

21 Le nombre de feuillets de la membrane: 2 feuillets :MC 3 ou 4: BC (Vayssière 1996, diagnostic de chorionicité 95%, nbre de feuillets pour Dc de BCBA = VVP 100%, Sens 94%, Spéc 100%, VVN 80%. Pas de variabilité intraobs, 3% interobservateur.

22 nombre de feuillets 2 feuillets, en «T», 17SA, MCBA

23 nombre de feuillets 3 feuillets, BCBA

24 nombre de feuillets 2 feuillets, MCBA 3 feuillets, BCBA 4 feuillets, BCBA

25 Au 1er trimestre++, puis perte de la performance échographique Compte rendu et iconographie Combinaison des sexes fœtaux, localisation placentaire, compte des couches de membranes amniotiques, ==> détermination chorionicité aux 2è et 3è trim = 90%

26 problématique de la datation

27 .déterminé par la plus petite LCC ( la mieux mesurée?).déterminé par la date de ponction ovocytaire si la grossesse est obtenue par FIV.tel que lorsqu il est fixé, une discordance de LCC > 10 mm majore le risque d aneuploïdie et de complications vasculaires et que l on discute un prélèvement du plus petit

28 Rechercher une insertion cordonale vélamenteuse, une différence de volume placentaire ( surtout si différentiel de P de 20% ) MIU 7X plus fréquente que dans G simple touche env 5% de toutes les grossesses gémellaires plus fréquente dans la MC (2,6 à 7,6%) que dans la BC (1,1% à 1,5%) le risque de MIU existe pdt toute la grossesse se complique de prématurité EurJOGBR 2011

29 Fréquence: Singleton : 7,8% (1,5%vélamenteuse, 6,3% marginale Gémellaires: 16,9% (6% vélamenteuse, 10,9% marginale) (Registre norvégien: singletons, gémellaires) (Ebbing et al. 2013)

30 modalités de dépistage de la trisomie 21

31 MC: risque d avoir au moins un fœtus porteur d aneuploïdie est identique à celui du singleton pour le terme et pour l âge maternel: le risque de la grossesse est comprise entre ces bornes BC: 90% de dizygotes, chaque fœtus a le risque d un singleton: le risque de la grossesse est la somme des 2 risques Supériorité de 3% à la naissance entre les incidences de T21 chez les singletons et les jumeaux

32 mesure de la nuque et seulement elle Le risque doit être rendu sous forme d échelle de risque dont les bornes seront constituées par les valeurs respectives des épaisseurs de clartés nuquales des 2 fœtus (AP) attention aux signes précoces de STT, RCIU, MIU MS du 1 er trimestre et MS du 2 ème trimestre: Pb de sensibilité et de taux de faux positifs Risque global: quel est le fœtus atteint? Pas de risque intégré possible On somme les risques de faux positif Prélever les 2 fœtus? Non!

33 .et le DPNI?

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36 Grossesses gémellaires Nb Etudes Foetus Aneuploides Fœtus Euploides Taux de détection (%, 95%CI) Taux de Faux Positifs (%, 95%CI) Trisomie ( ) 0.23 ( ) Trisomies Trop peu d observation ( 9 T18 et 2 T13) Intérêt DPANI: MSM non applicables pour gémellaires Pb technique: Qté ADN du fœtus T21 / fœtus euploide Gil MM et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2015 Leung TY et al Prenatal Diagnosis 2013 Bevilacqua E et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2015 QuJZet al. Clin Chem2013 StrubleCA et al. FetalDiagnTher2014

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39 - étude qui tient compte des IMG et des accouchements - Nbre de T21 pour les GG < Nbre attendu, car plus de FCS - chute (artificielle) du taux de T21 après 42 ans lié au don d ovocyte

40 La prévalence attendue de T21 chez les grossesses gémellaires est diminuée de 60% vs les grossesses uniques, car il y a plus de FCS de GG que de grossesses simples C est un argument supplémentaire à la fois pour ne pas faire en routine les MS du 2 ème trimestre et s ils ont été faits pour ne pas les interpréter de la même façon Il y a plus de «non rendus» du DPNI chez pour les grossesses gémellaires (aujourd hui) retarder le terme du prélèvement maternel pour avoir plus d ADN fœtal potentiel???? On va vers une prise en charge du DPNI.

41 surveillance échographique

42 La patiente doit être informée dès le début de la grossesse du type de gémellité, des risques potentiels et du suivi proposé la surveillance doit être assurée par un praticien travaillant en étroite collaboration avec une structure de soin expérimenté dans le suivi de ce type de grossesse (accord professionnel AP) En cas de doute ou de complications, il est recommandé d adresser la patiente pour avis au CPDPN (AP) Une surveillance mensuelle en consultation et bimensuelle en échographie ( dès 16 SA) sont recommandées (cœur, vessie et cerveau) (AP) Lors de l échographie bimensuelle, l estimation de poids fœtal, le doppler ombilical et la PSV sont conseillés en routine De même que l appréciation de la quantité de LA ( plus grande citerne ) et la visualisation de la membrane Il est raisonnable d envisager l accouchement à partir de 36 SA sans dépasser 38 SA et 6j (AP) RCP 2009

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44 Car plus : de MIU et de pertes fœtales (85% 2 vivants, 7,5% 2 décès) de risques de STT ( 10 à 15%), de TAPS ( 5 % ) de discordance de croissance fœtale et de RCIU (=> 30%) de malformations ( 5 à 10%) de complications non spécifiques aux grossesses monochoriales

45 Pas d argument pour un suivi de mesures du col si la grossesse gémellaire est asymptomatique. Si la mesure de la longueur du col utérin par échographie endovaginale est réalisée : dans cette population asymptomatique, un col long (> 30mm) est plus rassurant (VPN élevée) qu un col court (< 25 mm) n est inquiétant (VPP faible). Sentilhes JGOBR 2009

46 échographie du col si la grossesse gémellaire est symptomatique Corticothérapie pour maturation pulmonaire en cas de risque imminent d accouchement ( efficacité à 7 jours )

47 Aucun moyen de prévention démontré. Inutilité (voire iatrogénie): du repos strict (NP2), de l administration de tocolytiques par voie orale à visée prophylactique (NP2), de l'administration de progestérone (NP2), du cerclage prophylactique chez les patientes avec ou sans modifications cervicales (NP2).

48 conclusion

49 le diagnostic de chorionicité est incontournable, idéalement au 1 ER trimestre chercher aussi les insertions funiculaires vélamenteuses. la datation est réalisée au 1 ER trimestre à partir de la plus petite LCC. le dépistage de la T21 repose sur la mesure de la nuque, et potentiellement sur le DPNI pas de MS la surveillance clinique est mensuelle, la surveillance échographique est bimensuelle

50 merci!