Cœur et Diabète Une prise en charge ciblée. Dr Michel Varroud-Vial CHSF

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1 Cœur et Diabète Une prise en charge ciblée Dr Michel Varroud-Vial CHSF

2 Complications du diabète Etudes ECODIA Complication Rétinopathie Protéinurie Polynévrite Cardiopathie ischémique Artérite AVC Ulcère/Amputation ,8% 4,3% 8,8% 22% 11% 6,1% 2,1% / 0,8% ,9% 2% 12,1% 21% - 4% 2%/0,6%

3 Délivrance des médicaments à visée cardiovasculaire dans le DT2 ENTRED traitement à visée CV 82% IEC/ARA 44% Diurétiques 35% Antithrombotiques 33% Inhibiteurs calciques 25% Bêtabloquants 24% Alphas et centraux 9% Statines 25% Fibrates 18%

4 Le risque CV des diabétiques est-il équivalent à celui des coronariens? Le diabète augmente le risque de maladie coronarienne - RR 2 chez les hommes et RR 3 chez les femme mais ce risque dépend des FR associés: Situation Homme diabétique Homme coronarien non diabétique Femme diabétique Femme coronarienne non diabétique Diabète + seulement 1 ou 2 FR Diabète + multiples FR Incidence de MCV à 10 ans 25,9% 57,4% 19,1% 58,4% 14% 60% Diabetes Care 2006, 29:

5 Qui sont les diabétiques à haut risque cardiovasculaire? 1. Les diabétiques en prévention secondaire 2. Les diabétiques en prévention primaire ayant Une atteinte rénale: protéinurie ou clairance de la créatinine <60 ml/mn. Un diabète de durée >10 ans + 2 facteurs de risque cardio-vasculaire. 3. Les diabétiques en prévention primaire ayant un risque d événement coronarien calculé par une équation de risque > 20% à 10 ans

6 Les FR à prendre en compte pour évaluer le risque CV 1. Age : homme de 50 ans ou plus, femme de 60 ans ou plus 2. Antécédents familiaux d accident CV précoce (IDM ou mort subite): < 55 chez le père, < 65 chez la mère. 3. Tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans 4. HTA permanente traitée ou non traitée 5. HDL cholestérol <0,40 g/l (1 mmol/l) 6. Microalbuminurie >20 mg/l 7. Et un facteur protecteur: HDL Cholestérol >0,60 g/l (1,5 mmol/l): soustraire alors un risque au score de risque

7 Quels objectifs de prévention cardiovasculaire des diabétiques? PA <130/80 mmhg. LDL <1 g/l si haut risque, <1,30 ou 1,60 g/l si risque modéré. Pas de tabagisme. HbA1c <6,5% (à moduler selon la durée du diabète, les co-morbidités et l âge). Recommandations HAS/AFSSAPS, à paraître

8 Quelles interventions en cas de haut risque cardiovasculaire? Prescription d une statine à dose efficace Prescription d un anti-agrégant (aspirine 75 à 160 mg) Prescription d un IEC à forte dose (ou d un sartan) Après un infarctus : prescription d un bêta-bloquant (ou de verapamil si asthme) Consultation avec un cardiologue et tests de stimulation à une périodicité selon le risque Conseil minimal +/- consultation de tabacologie si tabagisme persistant

9 IEC et risque cardiovasculaire des diabétiques Micro-Hope (2000): 3557 diabétiques à haut risque CV dont 58% hypertendus traités pendant 4.5 ans par 10 mg de Ramipril v placebo, Réduction indépendamment de la baisse de la PA Des décès CV: RR 0.66 Des IDM: RR 0.78 De la mortalité totale: RR 0.75 Des AVC non fatal: RR 0.67 L effet apparaît à partir de la 1ére année

10 Quels médicaments pour traiter l HTA des diabétiques? 1. Diurétiques (hydrochlorotiazide) Indispensable si insuffisance cardiaque et patient d origine africaine 2. IEC (ou sartans) En première intention si microalbuminurie 3. Inhibiteurs calciques (amlodipine) 4. Bêta-bloquants Indispensable si antécédent d infarctus 5. Centraux

11 Une polythérapie est prescrite à 43% des patients 100% 80% 60% 40% 25% 38% 49% 56% 20% 0% <55 ans ans ans 75 ans Absence 32% Monothérapie 25% Bithérapie 23% Trithérapie 13% Quadrithérapie 7%

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13 Total CV events and procedures among subgroups Diabetes No diabetes Current smoker Non-current smoker Obese Non-obese Older (>60 years) Younger ( 60 years) Female Male LVH according to ECG or ECHO No LVH according to ECG or ECHO Previous vascular disease No previous vascular disease Renal dysfunction No renal dysfunction With metabolic syndrome Without metabolic syndrome All patients RR 0,87 (0,76-0,99) Amlodipine ± perindopril mieux Atenolol ± thiazide mieux The area of the black square is proportional to the amount of statistical information

14 Quelle stratégie de traitement hypolipémiant? 1. Prévention secondaire Statine systématique objectif <1 g/l ou moins Gemfibrozil si TG >4 g/l, LDL 1 g/l, HDL <0,40 g/l? 2. Prévention primaire à haut risque cardiovasculaire Statine objectif < 1 g/l 3. Prévention primaire à risque cardiovasculaire modéré Diabète sans autre FR: statine si LDL >1,60 g/l Diabète + 1 seul autre FR: statine si LDL > 1,30 g/l TG >4 g/l + LDL normal + HDL <0,4 g/l: fibrate?

15 Comparaison statines fibrates chez les diabétiques

16 Délivrances d hypolipémiants : 42% 0% Par sexe et âge 50% Types d'hypolipémiants par âge 0% 40% 0% 30% 0% 20% 0% 10% 0% <55 ans ans ans 75 ans 0% <55 ans ans ans 75 ans Femmes Hommes Statines 25% Fibrates 18% Résines 0,4%

17 Niveau de risque vasculaire* et contrôle du LDL-cholestérol dans le diabète de type 2, n=1553 iveau de risque Distribution Statine ou fibrate Objectif LDL (g/l) LDL > objectif (%) Parmi les personnes > objectif, % traitées par statine ou fibrate levé 67% 49% <1 78% 52% odéré 28% 35% <1,6 15% 33% aible 5% 23% <1,9 0% - : risque fonction de l existence ou d antécédents de maladie coronaire u vasculaire, de l état de la fonction rénale, de l âge, del HTA, du bagisme, et du niveau de HDL-cholestérol (source : Afssaps)

18 Délivrances d antithrombotiques 80% par niveaux de risque vasculaire 60% 40% 20% 0% Patients avec complication macrovasculaire Au moins un facteur de risque Ni complication, ni facteur de risque Au moins un trt antithrombotique Antiagrégants plaquettaires AVK Héparines Distribution de la population Facteurs de risque, parmi : HTA, hypercholestérolémie, tabagisme actuel

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20 Les statines réduisent le risque d AVC chez les diabétiques HPS: réduction de 25% du risque de premier AVC (simvastatine 40 mg) CARDS: réduction de 48% du risque de premier AVC (atorvastatine10 mg) SPARCL: réduction de 22% du risque de récidive d AVC chez 4700 patients ayant eu au AVC ou un AIT suivis pendant 5 ans, dont 16% de diabétiques (atorvastatine 80 mg)

21 Quelle stratégie de traitement hypoglycémiant? Prescription médicamenteuse dès le diagnostic: metformine. Bithérapie hypoglycémiante si HbA1c> 6.5% Trithérapie Insulinosecréteur-Metformine- Glitazone possible si HbA1c >7% malgré bithérapie Envisager Insuline + bithérapie si HbA1c >8% sous trithérapie ASG dés la bithérapie.

22 L incidence des complications est liée à l équilibre du diabète La corrélation entre HbA1c et incidence des complications du DT2 est moins nette pour la macroangiopathie 80 Complications microvasculaires HbA1c Infarctus du Myocarde (1) Chanson Ph, Timsit J, Charbonnel B. Données actualisées de l UKPDS : implications pour la prise en charge des patients diabétiques de type 2. mt endocrinologie, 2000, 2 ; 3 :

23 Les effets sur la morbi-mortalité Metformine: réduction de la mortalité totale et cardiovasculaire si surpoids (NNT: 14 patients pendant 10 ans/mortalité totale) Pioglitazone: réduction de 16% des événements CV en prévention secondaire (NNT: 48 patients pendant 3 ans) Acarbose: réduction de 50% de la morbidité CV au début du diabète Sulfamides hypoglycémiants et insuline : réduction des complications microvasculaires IEC à forte dose Bêta-bloquants (post- IDM) Diurétiques: hydrochlorthiazide <25 mg/jour Inhibiteurs calciques (amlodipine) Statines:simvastatineà 40 mg/jour, atorvastatine à 10 mg/jour Aspirine à la dose de 75 à 160 mg/jour

24 Hyperglycémie et risque CV: la preuve par le type 1 DCCT/EDIC Study Research Group (NEJM 2005, 353: ) : 1441 patients inclus entre 1983 et 1989 sans complications ni FR CV Suivi pendant 6,5 ans en étude contrôlée et randomisée (DCCT): différence de 1,7% d HbA1c Puis suivi habituel des 2 groupes pendant 10 ans (EDIC) Critère principal: survenue du premier accident vasculaire (IDM, AVC, décès CV, angor, revascularisation) Réduction de 42% du critère principal Réduction de 57% du risque d IDM, d AVC ou de décès CV

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26 Chez qui, quand et comment dépister l IMS? En cas de reprise de l activité physique En présence d une artérite des membres inférieurs Chez les hommes âgés de plus de 60 ans avec 2 autres FR associés au diabète Test de stimulation: EE ou si CI ou impossible scintigraphie myocardique, echo ou IRM de stress.

27 Quels médicaments sont indispensables après un infarctus? (Lancet 2002, 360 : 2-3) Réduction relative du risque Taux d événement CV à 2 ans Aucun traitement 8.0% 25% Aspirine 6.0% 25% Béta-bloquants 6.0% 30% Hypolipémiant (réduction du CT - 58 mg/l) 5.6% 25% IEC 6.0% 75% Les 4 médicament précédents 2.0% 80% Les 4 médicaments + arrêt du tabac 1.6%

28 Les prescriptions réelles chez les diabétiques coronariens Traitements prescrits en cas de cardiopathie ischémique ENTRED 2003 REVEDIAB 2002 REVEDIAB 2003 REVEDIAB 2005 Anti agrégant 74% 77% 81% 94% Bêta bloquant ou verapamil 47% 64% 72% 61% IEC ou sartan 61% 59% 81% 82% Statine 51% 56% 65% 83% Les 4 médicaments associés 16% 25,6% 42% 47%

29 Évolution de la délivrance des médicaments à visée cardiovasculaire chez les DT2 coronariens n= Statines 42% /+9% Antithrombotiques 80% 60% 40% 74% /+5% IEC/ARA 55% /+6% 20% Fibrates 17% /-3% 0% Bêtabloquants 47% /-1% Alphas et centraux 8% /+3% Diuretiques 45% /+7% Inhibiteurs calciques 44% /+1%

30 Fréquence de délivrance d une polythérapie chez les diabétiques de type 2 coronariens, en 2001 et 2003 % 80 Fréquence de délivrance des classes recommandées % 80 Nombre de classes recommandées effectivement délivrées %/45% 0 B- Statines SRA Nb de classes délivrées

31 Itinéraire 2: prise en charge du risque cardio-vasculaire (1) Le risque CV est-il élevé? Prévention secondaire - Protéinurie ou insuffisance rénale - Diabète connu depuis plus de 10 ans + au moins 2 FR - Risque d événement coronarien >20% à 10 ans calculé à partir d une équation de risque Le risque est élevé. Le patient fume-t il? Oui: prescrire Statine, IEC à pleine dose, anti-agrégant. Voir les questions suivantes Non: voir plus loin. Non: passer à la question suivante Oui: arrêt du tabac impératif : conseil minimal, médicament, tabacologue, réseau addiction. Le risque est élevé. Existe-il un FR accessible à la diététique? Non: passer à la question suivante Oui: Adresser à une diététicienne Surpoids, dyslipidémie

32 Itinéraire 2: prise en charge du risque cardio-vasculaire (2) Le risque est élevé. Le patient est-il sédentaire? Le risque est élevé. Le patient a t il une HbA1c >6,5%? Si âge >80 ans HbA1c>8% Non: passer à la question suivante. Oui: prescrire l augmentation ou la reprise de l activité physique, après un bilan cardiaque préalable. Non: passer à la question suivante Oui: intensifier le traitement hypoglycémiant adresser à un diabétologue si l HbA1c reste élevée malgré cette intensification Le risque est élevé en prévention primaire. Le patient est-il âgé de plus de 60 ans? Non: passer à la question suivante Oui: prescrire echodoppler des TSA et adresser à un cardiologue pour rechercher une IMS par un test de stimulation.

33 Itinéraire 2: prise en charge du risque cardio-vasculaire (3) Le patient a-t il une cardiopathie ischémique avérée? Associer aspirine-plavix 1 an après angioplastie - Si asthme prescrire Vérapamil en alternative au bêtabloquant. Le risque est faible à modéré. Les FR sont-ils contrôlés? LDL <1,30 à 1,60 g/l, PA < 130/80 mmhg, pas de tabagisme, HbA1c <6,5% Non: passer à la question suivante. Oui: s assurer de la polythérapie : 1. Statine. 2. Anti-agrégant: aspirine ou Plavix si artérite des MI. 3. IEC à forte dose ou sartan si intolérance. 4. Bêta-bloquant en cas d IDM. Adresser à un cardiologue 1 à 2 fois par an Oui: passer à la question suivante Non: prescrire statine, traitement anti-hta, arrêt du tabac, intensifier le traitement hypoglycémiant.

34 Les bénéfices d un traitement intensif: la STENO 2 STUDY 160 Diabétiques de Type 2 à haut risque (microalbuminurie) randomisés soit pour un traitement intensif soit pour un traitement habituel Durée: 7,8 ans. Traitement intensif Traitement hypoglycémiant par étapes (75% des patients sous insuline en fin d étude): objectif HbA1c < 6.5% Traitement anti-hypertenseur gradué: objectif PA <130/80 mmhg Aspirine et IEC systématique Statine (80 mg) si CT > 1.75 g/l +/- fibrate si TG >1.50 g/l Gaede P et al. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type

35 Steno 2 Study: résultats à 8 ans En faveur du traitement intensif - En faveur du traitement conventionnel 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 Intervalle de confiance 95% Evénements CV 0,47 0,24 0,73 Rétinopathie Néphropathie Neuropathie autonome 0,42 0,39 0,37 0,21 0,86 0,17 0,87 0,18 0,79 HbA1c ( 0,7%), PA et lipides inférieurs dans le groupe intervention tout au long de l étude