Dr Benjamin JULLIAC. Urgences gynéco - obstétriques

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1 Dr Benjamin JULLIAC Urgences gynéco - obstétriques

2 Urgences Possibles gynécologique Torsion d annexe Salpingite Kyste hémorragique Grossesse extra utérine Fausse couche spontanée obstétrique : Accouchement en dehors d une structure de soins Accouchement prématuré et menace Hématome rétro-placentaire Placenta Prævia Hémorragie de la délivrance Eclampsie Embolie pulmonaire Autres causes non obstétricales chez une femme enceinte

3 GEU Nidation ectopique de l'œuf en-dehors de la cavité utérine, le plus souvent au niveau tubaire, plus occasionnellement au niveau ovarien ou abdominal 2 % des grossesses soit par an en France Facteurs de risques : Les M.S.T., salpingites et les endométrites Le dispositif intra-utérin Les antécédents de chirurgie tubaire ou pelvienne Toutes les autres causes d'altération de la paroi tubaire : endométriose, tuberculose, bilharziose, Distilbène. La fécondation in-vitro et le transfert d'embryons. Le tabac

4 GEU : Clinique Retard de règles Métrorragies Douleur fosse iliaque spéculum : - Un col congestif de grossesse, - Un saignement d'origine endo-utérine. Au toucher vaginal : Un utérus gravide moins volumineux que ne le voudrait le terme de la grossesse, Parfois une masse unilatérale, latéro-utérine Cris du douglas en cas d épanchement

5 GEU : Examens complémentaires β HCG positifs: Qualitatif urinaire dès 4 SA,! 25 % de faux négatifs Qualitatif sanguin dès 4 SA Quantitatif Échographie pelvienne Interprétable après 5 SA ou β HCG >1000 UI/ml Fait le diagnostique : 75% ampoule, 20% de l'isthme 3% de l'infundibulum Première semaine: 10 à 30 miu/ml. Deuxième semaine: 30 à 100 miu/ml. Troisième semaine: 100 à 1000 miu/ml Quatrième semaine: 1000 à miu/ml - Deuxième, troisième mois: de à miu/ml

6 GEU : Traitement Traitement symptomatique : Douleur Stratégie remplissage +/- transfusion Selon avis gynécologique : Chirurgical : Traitement conservateur de la trompe (rare), salpingotomie Salpingectomie Médical : Methotrexate, IM le plus souvent (contrôle hépatique) Suivi de la cinétique de décroissance des β HCG jusqu à negativation (J7) Rhophylac

7 Torsion d annexe Kyste de l ovaire de plus de 5 cm, rarement absent Urgence chirurgicale <6h (heure de début) Douleur pelvienne très brutale, intense, sans fièvre signes généraux souvent associés: Vomissement Malaise général Diagnostic par échographie (retrouve le kyste, élimine les autres causes) Cœlioscopie au moindre doute Traitement chirurgical par cœlioscopie : Détorsion, appréciation vitalité de la trompe Kystectomie ou polarisation

8 Kyste hémorragique Kyste de l ovaire avec saignement intra kystique ou intra péritonéal Urgence chirurgicale si déglobulisation (kyste rompu), Douleur pelvienne brutale, sans fièvre Kyste parfois connu Diagnostic étiologique par échographie Traitement chirurgical par cœlioscopie rarement nécessaire : Hémostase locale Kystectomie

9 Salpingite : clinique Douleur en fosse iliaque, bilatérale souvent, d apparition progressive. Fièvre > 38.5 C (40% des cas) pertes vaginales purulente (60% des cas) Douleur à la mobilisation utérine et au TV Forme subaigüe possible (de plus en plus souvent: chlamydiae, gonocoque) Diagnostique différentiel : Appendicite aigue Pyélonéphrite diverticulite

10 Salpingite : Examens complémentaire Hyperleucocytose >10 G/l (50%) Augmentation de la CRP (souvent minime) Bactériologie sur prélèvements génitaux: Chlamydia +++ (brosse endocervicale) Gonocoque Autre : Strepto, anaérobie (<5%) Souvent négative Recherche d une autre MST : VIH, VHB, syphilis

11 Traitement Chirurgie : Si doute diagnostique (appendicite) Pyosalpynx État de choc Traitement médical de première intention: Ablation d un stérilet si nécessaire Antibiothérapie : Ofloxacine : 400mg X2/j Metronidazol : 500mg X2/j Pendant 14 j Traitement des partenaires sexuels (MST) (Zithromax monodose) Rapports protégés pendant 3 semaines

12 Fausse couche spontanée Le plus souvent lors du premier trimestre Grossesse connue mais pas toujours Métrorragie pouvant être abondante (après 10 SA) Indolore, sauf au moment de la phase expulsive (CU) Bhcg positive et échographie

13 Fausse couche spontanée Traitement : Réanimation du choc hémorragique (si nécessaire) Bilan : Groupe, numération globulaire, RAI, coagulation VVP de bon débit Remplissage cristalloïde +/- Colloïde Transfusion si nécessaire Prise en charge spécialisée : curetage au bloc opératoire Quelque fois Cytotec : 2cp X3 Antibioprophylaxie Prévention de l immunisation foetomaternelle (Rhophylac) si rhésus maternel négatif

14 Embolie pulmonaire Y penser devant : une douleur thoracique Une détresse respiratoire +/- Un œdème d un membre inférieur Pas de signe biologique (D-dimere et PDF ininterprétable) Première intention : echo doppler Si positif, considérer comme EP Si neg : AngioTDM avec injection Traitement : HBPM thérapeutique

15 Urgences Possibles gynécologique Torsion d annexe Salpingite Kyste hémorragique Grossesse extra utérine Fausse couche spontanée obstétrique : Accouchement en dehors d une structure de soins Hématome rétro-placentaire Placenta Prævia Hémorragie de la délivrance Eclampsie Embolie pulmonaire Autres causes non obstétricales chez une femme enceinte