ALGORITHME DIAGNOSTIQUE DANS LA MALADIE VEINEUSE THROMBO- EMBOLIQUE ( MVTE ) Pr M.SARR

Transcription

1 ALGORITHME DIAGNOSTIQUE DANS LA MALADIE VEINEUSE THROMBO- EMBOLIQUE ( MVTE ) Pr M.SARR

2 DEFINITION ALGORITHME : ENSEMBLE DE RÈGLES PRATIQUES PERMETTANT D EFFECTUER UN CALCUL PAR EXTENSION = ARBRE DÉCISIONNEL

3 INTERET QUAND ÉVOLUTION PAS D EMBLÉE FATALE

4 PIECE NECROPSIQUE : EMBOLIE PULMONAIRE MASSIVE.

5 INTERET MANIFESTATIONS MTEV PARFOIS SUBTILES, PARFOIS TROMPEUSES

6 ANGIOGRAPHIE PULMONAIRE: EMBOLIE PULMONAIRE GAUCHE MASSIVE.

7 INTERET AVÈNEMENT EXAMENS NON INVASIFS ( DOSAGE D-DIMÈRES ET ÉCHOGRAPHIE VEINEUSE ) ET RÉHABILITATION ÉVALUATION CLINIQUE

8 INTERET PERMETTENT PROPOSITION STRATÉGIES DIAGNOSTIQUES RATIONNELLES, AVEC RAPPORT COÛT / EFFICACITÉ FAVORABLE

9 DEVANT SUSPICION DE MVTE

10 AVANT DROITE GAUCHE IMAGE DE TOMODENSITOMETRIE HÉLICOÏDALE ( SCANNER SPIRALÉ) THROMBI DE L ARTÈRE PULMONAIRE DROITE ET DE L ARTÈRE LOBAIRE INFÉRIEURE GAUCHE.

11 HAUT D R O I T E G A U C H E BAS SCINTIGRAPHIE PULMONAIRE VENTILATION PERFUSION : EMBOLIE PULMONAIRE LOBAIRE INFÉRIEURE DROITE

12 RADIOGRAPHIE DU THORAX DE FACE SIGNE DE WESTERMARK DILATATION DES VAISSEAUX PULMONAIRES EN AMONT DE L EMBOLE ET COLLAPSUS DES VAISSEAUX D AVAL

13 GAZ DU SANG : HYPOXIE - HYPOCAPNIE

14 VD VG OD OG ECHOGRAPHIE TRANSTHORACIQUE ( APICALE 4 CAVITÉS ) DILATATION DU VENTRICULE ET DE L OREILLETTE DROITS PAR COEUR PULMONAIRE AIGU

15 ECG DE SURFACE 12 DERIVATIONS : ASPECT S1 q3 T3 ( SIGNE DE MC GINN ET WHITE ) ET DE BLOC DE BRANCHE DROIT INCOMPLET

16 ÉCHOGRAPHIE VEINEUSE THROMBOSE DE LA VEINE FÉMORALE COMMUNE

17 BIOLOGIE : D-DIMERES > 500 ug / L : CARACTERE AIGU 500 ug / L : EXCLUSION EVENEMENT AIGU SI

18 PROBABILITE CLINIQUE PEU ELEVEE

19 PROBABILITE CLINIQUE = FONDATION STRATEGIE DIAGNOSTIQUE SCORES

20 THROMBOPHLÉBITE DU MEMBRE INFÉRIEUR GAUCHE

21 ESTIMATION DE LA PROBABILITÉ CLINIQUE DE TVP À L AIDE DU SCORE ( S ) DE WELLS ( Lancet 1997 : 350 : ) CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES Cancer actif en cours de traitement ou découvert depuis < 6 mois ou en traitement palliatif Paralysie, parésie, immobilisation platrée du membre suspect Alitement récent > 3 jours ou chirurgie majeure datant de < 4 semaines Douleur localisée sur le trajet veineux profond Tuméfaction de tout un membre S Tuméfaction unilatérale > 3 cm par rapport au mollet controlatéral Oede me prenant le godet Veines superficielles (non variqueuses) collatérales Présence d un diagnostic alternatif au moins aussi probable que celui de la TVP Probabilité élevée Probabilité intermédiaire Probabilité faible < 1

22 Estimation de la probabilité clinique d EP selon les scores de prédiction cilnique de Wells ( Thromb Haemost 2000 ; 83 : ) et de Genève ( Arch Intern Med 2001; 161 : 92-7 ) Score de Wells S Score de Genève S Antécédent de TVP ou EP +1,5 Antécédent de TVP ou EP +2 Rythme cardiaque > 100/min +1,5 Rythme cardiaque > 100/min +1 Chirurgie récente ou immobilisation +1,5 Chirurgie récente +3 Signe de TVP +3 Age : 60 à 79 ans > 80 ans Diagnostic autre moins probable que l EP +3 PaCO2 : < 4,8 kpa ( 36 mmhg ) 4,8 5,19 kpa ( mmhg ) Hémoptysie Cancer PaO2 : < 6,5 kpa ( 49 mmhg ) 6,5-7,99 kpa ( 49-59,9 mmhg ) 8-9,49 kpa ( 60-71,2 mmhg ) 9,5 10,99 kpa ( 71,3 82,4 mmhg ) Probabilité forte Probabilité moyenne Atélectasie Élévation d une coupole diaphragmatique Probabilité faible 0-1 Probabilité forte 9 Probabilité moyenne 5-8 Probabilité faible 0-4

23 Évaluation de la probabilité clinique de TVP Faible ou moyenne Forte D-dimères 500 ug/l Pas de traitement > 500 ug/l Échographie veineuse Échographie veineuse Pas de TVP Pas de traitement TVP Traitement Pas de TVP Phlébographie TVP Traitement Pas de TVP Pas de traitement TVP Traitement ALGORITHME DIAGNOSTIQUE DE LA TVP

24 Évaluation de la probabilité clinique d EP Faible ou moyenne Forte D-dimères 500 ug/l Pas de traitement > 500 ug/l Échographie veineuse Échographie veineuse Pas de TVP Scintigraphie TVP Traitement Pas de TVP Scintigraphie TVP Traitement Normale Pas de traitement Non diagnostique Probabilité clinique Forte probabilité Traitement Non diagnostique Angiographie! Forte probabilité Traitement Faible Pas de traitement Moyenne Angiographie! Pas d EP Pas de traitement EP Traitement ALGORITHME DIAGNOSTIQUE DE L EMBOLIE PULMONAIRE BASÉ SUR LA SCINTIGRAPHIE PULMONAIRE VENTILATION-PERFUSION

25 Évaluation de la probabilité clinique d EP Faible ou moyenne Forte D-dimères 500 ug/l Pas de traitement > 500 ug/l Échographie veineuse Échographie veineuse Pas de TVP Scanner hélicoïdal TVP Traitement Pas de TVP Scanner hélicoidal TVP Traitement Pas d EP Pas de traitement EP Traitement Pas d EP Angiographie! EP Traitement Pas d EP Pas de traitement EP Traitement ALGORITHME DIAGNOSTIQUE DE LA PROBABILITÉ CLINIQUE DE L EMBOLIE PULMONAIRE BASÉ SUR LE SCANNER HÉLICOÏDAL

26 La maladie veineuse thrombo-embolique : même quand tu y penses toujours tu n y penses pas encore suffisamment

27