APPRENTISSAGE DE L'ECHOCARDIOGRAPHIE PAR L'ANESTHESISTE REANIMATEUR. Charles Grégoire 26 novembre 2011

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1 APPRENTISSAGE DE L'ECHOCARDIOGRAPHIE PAR L'ANESTHESISTE REANIMATEUR Charles Grégoire 26 novembre 2011

2 PLAN Introduction Historique, évolution des pratiques La formation à l échocardiographie Pour les cardiologues Pour les anesthésistes réanimateurs Enquête préalable Étude: Implémentation d un apprentissage spécifique de l échographie cardiaque trans-thoracique à destination des internes d anesthésie réanimation Conclusion

3 PLAN Introduction Historique, évolution des pratiques La formation à l échocardiographie Pour les cardiologues Pour les anesthésistes réanimateurs Enquête préalable Étude: Implémentation d un apprentissage spécifique de l échographie cardiaque trans-thoracique à destination des internes d anesthésie réanimation Conclusion

4 Introduction Technique récente Introduite il y a environ 30 ans en réanimation Débuts difficiles Initialement réservée aux spécialistes Progrès techniques : Miniaturisation Définition d image Traitement du signal (seconde harmonique )

5 Introduction Technique répandue Maintenant accessible aux médecins non cardiologues Remplace avantageusement les techniques invasives de monitorage hémodynamique Permet aussi des avancées dans la compréhension de la physiologie du patient de réanimation

6 Introduction Quelles doivent être les compétences des réanimateurs en échocardiographie? Quelle formation? Pour qui? Quelle répartition entre théorie et pratique?

7 PLAN Introduction Historique, évolution des pratiques La formation à l échocardiographie Pour les cardiologues Pour les anesthésistes réanimateurs Enquête préalable Étude: Implémentation d un apprentissage spécifique de l échographie cardiaque trans-thoracique à destination des internes d anesthésie réanimation Conclusion

8 Historique, évolution des pratiques Sur Pubmed: ("Echocardiography"[Mesh] OR "Echocardiography, Doppler"[Mesh]) AND ("Intensive Care"[Mesh] OR "Critical Care"[Mesh] OR "Intensive Care Units"[Mesh]) Le 12 juillet : 630références Le 24 novembre: 651 références

9 Historique, évolution des pratiques

10 PLAN Introduction Historique, évolution des pratiques La formation à l échocardiographie Pour les cardiologues Pour les anesthésistes réanimateurs Enquête préalable Étude: Implémentation d un apprentissage spécifique de l échographie cardiaque trans-thoracique à destination des internes d anesthésie réanimation Conclusion

11 La formation àl échocardiographie Pour les cardiologues : 2 niveaux Basique: ETT seulement Formation : 6 mois et 350 ETT Avancé: ETO + Echo de stress Formation : 6 mois supplémentaires et 750 ETT, 75 ETO, 100 ES Accréditation auprès de L EAE (European Association of Echocardiography) Popescu BA et al ; Eur J Echocardiogr 2009;10:

12 La formation àl échocardiographie Pour les réanimateurs non cardiologues 4 niveaux Emergency : pour les urgentistes, pas de formation Level1 : ETT + ETO simples Pas de formation académique, pas d accréditation Level2 : ETT + ETO complètes Formation de 2 ans, environ 300 examens Enseignement et recherche Level3 : ETT + ETO spécialisées Recherche de haut niveau et développement des techniques Price S et al ; WINFOCUS ; Cardiovasc Ultrasound 2008;6:49

13 Price S et al ; WINFOCUS ; Cardiovasc Ultrasound 2008;6:49

14 PLAN Introduction Historique, évolution des pratiques La formation à l échocardiographie Pour les cardiologues Pour les anesthésistes réanimateurs Enquête préalable Étude: Implémentation d un apprentissage spécifique de l échographie cardiaque trans-thoracique à destination des internes d anesthésie réanimation Conclusion

15 Enquête préalable Objectif : évaluer la place de l échocardiographie dans la pratique des anesthésistes réanimateurs du CHU de Reims Envoi d un questionnaire anonyme aux médecins (séniors et internes) du DAR du CHU de Reims 29 questionnaires reçus et analysés

16 Enquête préalable Répartition des réponses : Séniors d anesthésie : 24,1% Séniors de réanimation : 10,3% Internes: 65,5% Utilité estimée : Toujours: 10,3% Souvent: 74,2%

17 Enquête préalable Désir de formation : 86,2% Durée suffisante de formation : 6 à20 heures : 24,1% 82,7% 20 à40 heures : 58,6% Plus de 40 heures : 17,2% Avis préféré: Cardiologue : 31% Réanimateur formé: 69%

18 Enquête préalable Auto-évaluation : niveau Plutôt bon : 10,3% Plutôt moyen : 27,6% Plutôt mauvais : 62,1% Le plus facile : Acquisition des images : 69% Le plus difficile : Réalisation des mesures : 51,7% Interprétation des données : 37,9%

19 PLAN Introduction Historique, évolution des pratiques La formation à l échocardiographie Pour les cardiologues Pour les anesthésistes réanimateurs Enquête préalable Étude: Implémentation d un apprentissage spécifique de l échographie cardiaque trans-thoracique à destination des internes d anesthésie réanimation Conclusion

20 Rationnel

21 Rationnel

22 Rationnel

23 Rationnel Hypothèse de travail: une formation courte et spécifique permet l acquisition de compétences de base en échocardiographie de réanimation Objectif de l étude: évaluer un apprentissage de 6 heures à l échocardiographie chez 8 internes d anesthésie réanimation

24 Matériels et méthodes Terrain : service de réanimation Maison Blanche, CHU de Reims Période : février à avril phases : Formation Evaluation Intervenants : 8 internes d anesthésie réanimation sans expérience en échocardiographie 6 volontaires sains (formation) 3 patients ventilés (évaluation)

25 Matériels et méthodes Formation 3 séances de 2 heures Par groupe de 2 internes Sur volontaire sain Au total : 6 heures de formation par interne Sur une période brève : 3 février -22 février 2010 Formation dispensée selon un planning précis Un seul formateur (CG) titulaire du DIU d échocardiographie d Ile-de-France (level 2)

26 Matériels et méthodes Première séance: Acquisition des images Apprentissage des 4 coupes échographiques principales : Parasternale grand axe Parasternale petit axe Apicale 4 cavités (et 2 et 5 cavités) Sous-xyphoïdienne Anatomie échographique Identification des structures normales

27 Matériels et méthodes Deuxième séance: Ventricule gauche Dimensions Mesure du diamètre télédiastolique du VG en parasternale grand axe Mesure de la chambre de chasse VG Identification d une cardiopathie hypertrophique Fonction systolique et débit cardiaque Évaluation de la FEVG (visuelle, Simpson Bi Plan) Évaluation de la cinétique globale et segmentaire Réalisation du doppler pulsé dans la chambre de chasse VG Mesure de l ITV sous aortique et calcul du débit cardiaque Fonction diastolique et remplissage (doppler mitral et veine cave inférieure) Mise au point sur le concept de précharge-dépendance et ses indices échocardiographiques.

28 Matériels et méthodes Troisième séance: Ventricule droit : Critères de cœur pulmonaire Evaluation de la PAPs Valves : Identification d une IM de haut grade Identification d une IA de haut grade Péricarde : Identification d un épanchement péricardique Identification des critères de tamponnade

29 Matériels et méthodes Evaluation : 3 séances (4 mars, 7 avril, 21 avril 2010) 1 ETT de 30 min maximum réalisée seul Chez un patient sédaté ventilé Aveugle vis de tout ce qui concernait le patient A l issue de l ETT : remplissage d une fiche standardisée de recueil des données Au préalable : JSP et CG réalisait aussi 1 ETT dans les mêmes conditions, sans concertation. Celle-ci servait de référence

30 Matériels et méthodes Statistiques : Agrément inter-juge (concordance) : Proportion brute d accord coefficient kappa de Cohen Valeur de l agrément Valeur du kappa Excellent 1-0,81 Bon 0,80-0,61 Moyen 0,60-0,41 Faible 0,40-0,21 Négligeable 0,20-0 Mauvais < 0 Corrélations : rho de Spearman

31 Résultats Toutes les données ont pu être exploitées La concordance entre JSP et CG pour chacun des items àchaque séance était parfaite (P = 100% et k = 1) A chaque interne était attribuéarbitrairement une lettre de A àh

32 Résultats Coupes 2D Apicale 4 cavités (%) Parasternale grand axe (%) Parasternale petit axe (%) Sous-xyphoïdienne (%) A 66,7 33, B ,7 0 66,7 C 66,7 66, D 66, ,3 E F 66,7 66, ,3 G , H Moyenne (écart type) 83,3 (17,8) 62,5 (33,0) 43,8 (41,7) 79,2 (30,5)

33 Résultats Débit cardiaque FEVG Fonction systolique Kappa Proportion Kappa Proportion Kappa d accord d accord (%) (%) Proportion d accord (%) A 33,3 0, B 0-0,286 33,3-0,5 0-0,8 C 33,3 0 66,7 0,4 66,7 0,4 D 33,3 0,143 33,3 0,143 33,3 0,143 E 66,7 0, F 0-0,125 33,3 0, ,125 G ,7 0,4 66,7 0,4 H 33, ,7 0,4 Moyenne (écart type) 37,5 (33,0) 0,159 (0,395) 66,7 (30,9) 0,448 (0,535) 54,2 (39,6) 0,302 (0,589)

34 Résultats Proportion d accord (%) VCI Rapport E/e P de remplissage Kappa Proportion Kappa Proportion Kappa d accord d accord (%) (%) A ,7 0,4 66,7 0,4 B 66,7 0,5 33,3 0, C ,7 0, D 0-0, ,2 33,3 0 E F 66,7 0,5 50 0,2 33,3 0 G 66,7 0, H 66,7 0, Moyenne (écart type) 70,9 (33) 0,577 (0,436) 70,8 (26,4) 0,543 (0,39) 79,2 (30,5) 0,675 (0,465)

35 Résultats Précharge Proportion d accord Kappa dépendance (%) A 66,7 0,4 B 33,3-0,2 C D 33,3 0 E F 33,3-0,2 G H 66,7 0,4 Moyenne (écart type) 66,7 (30,9) 0,425 (0,528)

36 Résultats PAPs Fonction VD Proportion Kappa Proportion Kappa d accord (%) d accord (%) A B ,7 0,4 C ,7 0,4 D ,7 0,4 E 33,3 0, F ,3 0 G 33,3 0,25 66,7 0,4 H ,3 0 Moyenne (écart type) 8,3 (15,4) 0,063 (0,116) 66,7 (25,2) 0,45 (0,382)

37 Résultats Valvulopathie Dépistage Identification Proportion d accord Kappa Proportion d accord (%) (%) A 33,3 0,143 33,3 B 0 0 0,0 C 33,3 0,143 33,3 D 0 0 0,0 E 66,7 0,5 66,7 F 33,3 0,143 33,3 G 66,7 0,5 66,7 H 33,3 0,25 33,3 Moyenne (écart type) 33,3 (25,2) 0,21 (0,197) 33,3 (23,6)

38 Résultats E. péricardique Hypertrophie VG Cpt dilatée Proportion d accord (%) Proportion d accord (%) Proportion d accord (%) A B ,3 0 C 66,7 33,3 33,3 D 33,3 33,3 33,3 E 66, ,7 F 66,7 66,7 0 G ,3 33,3 H 66,7 0 66,7 Moyenne (écart type) 75 (23,6) 50 (35,6) 41,7 (34,5)

39 Résultats Utilité estimée Proportion d examens estimés utiles (%) A 33,3 B 0 C 33,3 D 0 E 66,7 F 0 G 66,7 H 33,3 Moyenne 29,2 (écart type) (27,8)

40 Résultats Proportion moyenne d accord Kappa (%) Apicale 4 cavités 83,3 - Parasternale GA 62,5 - Parasternale PA 43,8 - Sous-xyphoidienne 79,2 - Echogénicité 70,8 0,563 Débit Cardiaque 37,5 0,159 FEVG 66,7 0,448 Fonc. systolique 54,2 0,302 VCI 70,9 0,577 E/e 70,8 0,543 P. remplissage 79,2 0,675 Précharge-dépendance 66,7 0,425 PAPs 8,3 0,063 Fonc. VD 66,7 0,45 Valv. Dépistage 33,3 0,21 Valv. Identification 33,3 - Péricarde 75 - HVG 50 - Dilatation 41 - Moyenne (écart type) 57,5 (19,5) 0,401 (0,185)

41 Résultats Rho= 0,727 ; p= 0,041

42 Discussion Limites Trop d items enseignés en trop peu de temps Faiblesse statistique «Poids» statistique insuffisant (3 examens seulement) Biais du coefficient kappa Prévalence Asymétrie des effectifs marginaux

43 Discussion Juge B Juge A A B C D Total A a ab ac ad n1 B ba bb bc bd n2 C ca cb cc cd n3 D da db dc dd n4 Total n1 n2 n3 n4 N

44 Discussion Atouts Seule étude avec une formation si courte Les atouts viennent directement des limites Peu d heures de formation : c était l objectif Répond àla question : qu est-il possible d acquérir avec une formation très courte? Seulement 3 cas étudiés : cela limite aussi la quantité de formation (c était l objectif) Donne peut-être une limite inférieure

45 PLAN Introduction Historique, évolution des pratiques La formation à l échocardiographie Pour les cardiologues Pour les anesthésistes réanimateurs Enquête préalable Étude: Implémentation d un apprentissage spécifique de l échographie cardiaque trans-thoracique à destination des internes d anesthésie réanimation Conclusion

46 Conclusion L échocardiographie est entrée en réanimation, et y restera très probablement 6 heures de formation sont insuffisantes Mais permettent déjàd acquérir quelques compétences Les internes expérimentés apprennent plus vite Nécessité d une formation précoce