ROLE de L ASPIRINE dans la PREVENTION PRIMAIRE et SECONDAIRE de l ATHEROCLEROSE

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1 ROLE de L ASPIRINE dans la PREVENTION PRIMAIRE et SECONDAIRE de l ATHEROCLEROSE

2 MEDICAMENTS ANTIPLAQUETTAIRES points d'impact 3 Liaison IIbIIIa- fibrinogène 1 Reconnaissance du signal Ca ++ 2 Transmission du signal et activation

3 ANTIPLAQUETTAIRES en PREVENTION PRIMAIRE

4 AAP et INSUFFISANCE CORONAIRE I) PREVENTION PRIMAIRE: 2 Grandes études American physical health study( NEJM 1988;318: 262-9) sujets: aspirine 325 mg versus placebo ->Réduction significative des infacrtusmortels et non mortels British DoctorTrial ( BMJ 1988; 296: ) 5139 sujets : 3429 avec AAS à 500 mg; 1710 non traités -> Pas de réduction des infarctus

5 American Physical health Study 230 Millions de sujets, Médecins, volontaires, exclus, puis sortis de l'étude => Etude sur sujets, Mortalité cardio-vasculaire prévisible: 733 Mortalité constatée 88

6 American Physical HealthStudy AAS PCB Sta t Infa rct morte ls 5 18 p=0.006 Infa rct non morte ls p< T ota l Infa rct: p< AVC Isché mique s n.s. AVC hé morra gique s 13 6 n.s. AVC hé morra gique s morte ls 10 2 p=0.02 Morta lité ca rdio-va scula ire n.s. N EnglJ Med 1988

7 British DoctorTrial Médecins : 75 % inéligibles pour l'étude: Hommes Volontaires Tailles des groupes inégales Pas de placebo =>Mortalité vasculaire et non vasculaire identiques BrMed J 1988

8 AAP en PREVENTION PRIMAIRE GLOBALE Au vu de ces études: pas de réduction de mortalité mais Doses utilisées fortes: 325 mg AAS dans l une, 500 mg dans l autre Population ciblée: médecins Nombreuses sorties d études Patients sélectionnés uniquement sur l âge

9 AAP en PREVENTION PRIMAIRE GLOBALE AntiThrombotic Trialists( ATT: Lancet 2009) Méta analyse fondée sur les données individuelles de patients AAS réduirait de 12% les évènements CV Réduction portant sur infarctus non mortels surtout Effet faible, non significatif sur mortalité coronarienne et sur AVC Augmentation des AVC hémorragiques Au total résultats médiocres sur la population tout venant => Traiter une population ciblée?

10 AAP en PREVENTION PRIMAIRE chez le DIABETIQUE Rationnel Maladie cardiovasculaire: principale cause de mortalité chez le diabétique Chez le diabétique, le risque de coronaropathie, d AVC ou d artériopathie périphérique est multiplié par 2 à 4 Risque indépendant des autres facteurs de risque cardio-vasculaire Hyperagrégation plaquettaire chez le diabétique Etudes cliniques Nombreuses, résultats discordants Plusieurs méta-analyses

11 AAP en PREVENTION PRIMAIRE chez le DIABETIQUE Zhang et al Méta analyse sur 7 études menées chez le diabétique Critère: durée de suivi > 12 mois patients diabétiques Résultat: o Pas de réduction de mortalité globale o Pas de réduction de mortalité CV o Pas de réduction significative des évènements CV majeurs: AVC, IDM o Réduction des IDM chez hommes diabétiques o Réduction des AVC chez les femmes diabétiques

12 Figure. Meta-analysis of trials examining the effects of aspirin on risk of cardiovascular disease events in patients with diabetes. IDM AVC Pignone M et al. Circulation. 2010;121: Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.

13 AAP en PREVENTION PRIMAIRE chez le DIABETIQUE Conclusions AAS mg chez le diabétique à risque cardio-vasculaire élevé sans risque élevé de saignement (ulcère, atcdd hémorragie digestive, traitements concomitants) Critères du risque cardio vasculaire o microalbuminurie o Age > 50 ans pour les hommes, > 60ans pour les femmes o Durée du diabète > 10 ans o HTA, tabac, dyslipémie, atcd familial de maladie CV précoce o AAS non recommandée chez les diabétiques à faible risque CV

14 AAP en PREVENTION PRIMAIRE HORS DIABETE Fonction du risque individuel en fonction des facteurs majeurs: HTA, Dyslipémie, Tabac, obésité Trois essais: TPT( haut risque de cardiopathie ischémique), HOT ( hypertension), PPP(au moins un facteur de risque) Dans les trois essais, réduction des évènements coronaires( idmmortels et non mortels + mort subite) ; réduction non significative des AVC US TaskForce: Méta analyse de ces trois essais + BMD + PHS Réduction significative des évènements coronaires mortels + non mortels Pas de diminution de mortalité coronaire Survenue des AVC non modifiée

15 AAP en PREVENTION PRIMAIRE chez le FEMME Women s Health Study femmes de plus de 45 ans Double aveugle AAS versus PCB Résultats o Critère principal: Pas de réduction du premier évènement cardiovasculaire majeur o Critère secondaire: réduction des AVC totaux, des AVC non mortels et des AIT o Aucun effet sur les évènements cardiovasculaires ou sur la mortalité CV o Une réduction des évènements CV majeurs est observée chez les femmes de plus de 65 ans, mais au prix d une augmentation importante des hémorragies digestives

16 AAP en PREVENTION PRIMAIRE HORS DIABETE Conclusions L AAS serait intéressante dans une population non diabétique à risque CV élevée sans sur-risque hémorragique Comment évaluer ce risque? o SCORE, SystematicCOronaryRiskEvaluation, permet l estimation du risque de survenue à 10 ans d un 1 er évènement athéromateux fatal chez des sujets en apparence sains o Concerne les hommes >55 ans fumeurs et hypertendus, homme > 60 ans non fumeurs, femmes de plus de 60 ans fumeuses et hypertendues, femesde plus de 65 ans non fumeuses mais hypertendues Proposition AAS 75 mg chez les patients à risque de survenue à 10 ans d un premier évènement cardiovasculaire mortel égal ou supérieur à 5%

17 AAP en PREVENTION SECONDAIRE

18 AAP en PREVENTION SECONDAIRE Maladie coronarienne Insuffisance coronaire stable: AAS monothérapie 75 à 160 mg/j (grade A) Post infarctus: Durant l année post infarctus, AAS (75 à 160 mg) + thiénopyridine pendant un an, puis AAS en monothérapie Après revascularisation: bithérapie AAS + thiénopyridine o pendant un mois si stentnu, o pendant 12 mois si stentactif puis AAS seule,

19 AAP en PREVENTION SECONDAIRE AVC AAS en monothérapie après infarctus cérébral si pas d indication de trt anticoagulant AAS en monothérapie après AIT non cardio embolique AAS pour athérosclérose de la crosse symptomatique AAS en monothérapie pour athérosclérose carotidienne asymptomatique, athérosclérose vertébrale, athérosclérose intra-cranienne AOMI symptomatique AAS 75 à 325 mg au long cours

20 CONCLUSIONS La prescription d AAS ou d autres antiplaquettaires repose sur une évaluation précise du risque cardiovasculaire individuel En prévention primaire, les diabétiques ayant un autre facteur de risque relèvent des AAP; les résultats restent modestes En prévention primaire chez les non-diabétiques l utilisation de SCORE permettant d évaluer le risque à 10 ans apporte des arguments importants dans le choix thérapeutique Les bénéfices des AAP doivent toujours être mis en parallèle avec le risque d évènements adverses: hémorragies digestives AVC hémorragiques La question de la dose d AAS n est que partiellement résolue