La souffrance fœtale chronique. Dr ABDOU ADA Manssour Clinique Salama, Moroni 07 Mai 2010

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1 La souffrance fœtale chronique Dr ABDOU ADA Manssour Clinique Salama, Moroni 07 Mai 2010

2 La souffrance fœtale chronique (S.F.C) de caractère progressif, survient au cours des deux derniers trimestres de la grossesse. Elle affecte la vitalité, la croissance et la maturation du fœtus. Toute souffrance fœtale chronique peut devenir subaiguë et/ou se terminer brusquement par une souffrance aigue et une mort fœtale.

3 A. PHYSIOPATHOLOGIE 1) Le déficit nutritionnel Il retentit sur le développement des organes et la croissance du fœtus.

4 a) Deux mécanismes La carence d apport, Lorsque le déficit nutritionnel apparaît tard, le retard fœtal n est que pondéral et statural. Les altérations du métabolisme cellulaire: des anomalies génétiques ou des atteintes virales; un retard de croissance à la fois précoce et important.

5 b) Conséquence clinique : retard de croissance in utero (R.C.I.U.) une insuffisance de développement de l utérus. Impression d un petit fœtus. Arrêt ou une insuffisance de progression des différents diamètres fœtaux (premier atteint : périmètre ombilical).

6 2) L hypoxie a) Deux mécanismes : une circulation préférentielle pour le cerveau, le cœur et le placenta ; une diminution des apports sanguins au niveau des autres territoires, due à une vasoconstriction.

7 b) Conséquences cliniques Diminution des mouvements actifs fœtaux ; Oligoamnios ; Modification du rythme cardiaque fœtale (signe ultime).

8 c) Cas particuliers: anémie fœtale dans l iso immunisation rhésus transfusions foeto-maternelles.

9 B.LES METHODES DE SURVEILLANCE 1) La clinique a) Interrogatoire : antécédents d hypotrophie fœto- placentaire, morts fœtales in utero malformations, hypertension artérielle et préciser la date de la fécondation (++).

10 a) La mensuration de la hauteur utérine constat d un défaut de développement perceptible à partir de 28 semaines (doit être rapporté à l âge de la grossesse++). Confirmation de petit fœtus au palper.

11 a) La quantité et la qualité des mouvements actifs du fœtus doivent être précisées. En moyenne autour de 20 à 80 mouvements par heure. Diminution progressive des mouvements signifie une souffrance fœtale.

12 2) l échographie a) la biométrie fœtale comporte plusieurs mesures : le premier diamètre atteint est le diamètre abdominal. le dernier diamètre atteint est le diamètre bipariétal.

13 b) Le contrôle des mouvements actifs (mouvements lents de mauvais pronostic)

14 c) La mesure des mouvements dits «respiratoire» in utero serait un bon indice de souffrance (danger, si apnée prolongée et apparition de gasping)

15 d) L évolution de la quantité de liquide amniotique.

16 3) La vélocimétrie Doppler La mesure de rapport flux systolique et diastolique au niveau du cordon permet d évaluer les résistances placentaires : la disparition du flux diastolique impose une surveillance rapprochée.

17 4) le rythme cardiaque fœtale (R.C.F.) a) Chez le fœtus ne souffrant pas, le rythme cardiaque de base est de 120 à 160, varie d un instant à l autre et s accélère aux mouvements actifs.

18 b) le signe d alarme est l apparition d un rythme non réactif (disparition de plus de 15 battements par minute durant au moins 15 secondes. Un rythme plat défini par un tracé ayant moins de 5 oscillations par minute.

19 c) Plus grave encore est la constatation de ralentissements tardifs survenant sur un tracé plat au moment des contractions utérines spontanées. d) Autre signe très alarmant : le tracé sinusoïdal.

20 5) L amnioscopie a)le liquide amniotique normal est clair. On voit les cheveux du fœtus et des flocons de vernix. b)l existence d un liquide teinté par la présence de méconium traduit une souffrance fœtale récente ou ancienne.

21 Deux risques : rupture prématurée des membranes le déclenchement prématuré du travail, d où la règle de ne pas faire d amnioscopie avant 36 semaines. Un danger : le placenta praevia central méconnu.

22 6) L amniocentèse a) déterminer la maturité pulmonaire fœtale (rapport L/S) b) montrer l existence du méconium et confirmer ainsi la S.F.C. c) révéler un taux élevé de bilirubine et d alpha fœto- protéine (souffrance très grave ou malformation). d) confirmer une atteinte génétique.

23 C. Les applications Souffrance fœtale chronique attendue a) les anomalies de l organisme maternel sont variées : hypertensifs gravidiques Diabète. Anémies, des cardiopathies et des insuffisances respiratoires graves; Malnutritions sévères

24 b) le complexe utero placentaire est anormal. Perturbation du débit utero placentaire : anomalie de la vascularisation utérine (agénésie d une artère utérine ou ligature chirurgicale d un pédicule utérin au cours d une césarienne antérieure) ; Altération par une contrainte utérine mécanique (utérus hypotrophique, utérus malformé, utérus hypertonique).

25 Modification par une insertion placentaire anormale (placenta praevia). Troubles de la perméabilité placentaire dus à des anomalies du placenta: hématomes déciduo- basaux. Infarctus placentaires chroniques.

26 D- CONDUITE A TENIR hospitalisation et l extraction du fœtus en fonction du terme, et du degré de souffrance après avoir éliminé une malformation fœtale et/ou une anomalie chromosomique.