Christian Combe Inserm U889 Université et Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux

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1 La place de la nutrition dans la prise en charge de la néphropathie diabétique Christian Combe Inserm U889 Université et Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux

2 Les objectifs d'une "bonne" nutrition et de l'hygiène de vie Stabiliser le stade de l'atteinte rénale Contrôle de la pression artérielle Diminuer albuminurie ou protéinurie Éviter l'athérosclérose Contrôle des lipides athérogènes Lutter contre le tabagisme Maintenir un bon état nutritionnel Masse musculaire

3 Néphropathie diabétique : Stades (Mogensen) Stade I Stade II Stade III Stade IV Reins hypertrophiés Atteinte silencieuse Microalbuminurie Atteinte rénale avérée Protéinurie, HTA, œdèmes Stade V Insuffisance rénale chronique terminale

4 La de la fonction rénale Régulation de l eau et du sel Œdèmes Hypertension artérielle Anémie Déficit en EPO Régulation du calcium et du phosphore «Ostéoporose» Nutrition Perte masses musculaires

5 Contrôler la pression artérielle : objectif 130/80 mmhg

6 Prévalence de l HTA chez les diabétiques de type 2 Albuminurie Sans Micro Macro Total % HTA ( 140/90 mmhg) n = n = n = n = Tarnow et coll. Diabetes Care 1994;17:

7 PA systolique et morts CV ds MRFIT Mortalité CV pour pts-années Non diabétiques (n= ) Diabétiques (n=5 163) < MRFIT=Multiple Risk Factor Intervention Trial Systolic BP (mmhg) Slide Source HypertensionOnline org Stamler et coll. Diabetes Care 1993;16:

8 Diabète type I : rémission et régression Série rétrospective Suivi 7 ans (3 à 14 ans) N = 301 pts Patients % Rémission : albu < 200 µg/mn et 30% N = 92 (31%) Régression : DFG < 1 ml/mn/mois N = 67 (22%) ± 0,5 99 ± 0,2 103 ± 0,1 107 ± 0,2 113 ± 0,4 Pression artérielle moyenne mmhg Hovind et coll. Kidney Int 2001; 60:

9 34 pts protéinurie Pas de diabète Prot.U 3,8 g/j Protéinurie, PA, restriction sodée, losartan, et hydrochlorothiazide Vogt et coll. J Am Soc Nephrol 2008;19:

10 Traitement de l'hypertension artérielle Base = médicaments Régime peu salé 4 à 6 g de sel/jour En pratique : rôle diététicien Limiter aliments industriels, pain, charcuterie Pas de sel à cuisson Contrôle du suivi Urines des 24 heures : élimination de sodium 100 mmol ou meq 6 g de sel

11 Diminuer la protéinurie

12 Néphropathie diabétique : type I vs type II Prévalence de la protéinurie Type II Type I Années après le Δc de diabète 25 Hasslacher et coll. Nephrol. Dial. Transplant. 1989; 4:

13 Diabète type II et alb.u chez les Pimas Albumine / Créatinine Urinaires ITG 0 DNID récent 5 10 µ alb.u 0 alb.u 15 Macro alb.u 20 Temps (ans) Nelson et coll. N. Engl. J. Med. 1996; 335:

14 Protéinurie et mortalité diabète type 2 Survie (mortalité toutes causes) 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 Normoalbuminurie (n=191) Microalbuminurie (n=86) Macroalbuminurie (n=51) 0, P<0,01 normoalbuminurie vs microalbuminurie P<0,001 normoalbuminurie vs macroalbuminurie P<0,05 microalbuminurie vs macroalbuminurie Years Gall et coll. Diabetes 1995;44:

15 Microalbuminurie : premier signe d'atteinte rénale Facteurs associés à la micro-albuminurie Tabac RR 26,3 HbA1C RR 3,42 pour 1% TA syst RR 1,32 pour 1 mmhg Keller et coll. J. Am. Soc. Nephrol. 1996; 7: facteurs majeurs Tabac Équilibre de la glycémie Pression artérielle

16 Contrôle glycémique et µalbuminurie - diabète 1 Cohorte intervention primaire µalb 40 mg/j µalb 300 mg/j DCCT. N Engl J Med 1993;329:977

17 34 pts protéinurie Pas de diabète Prot.U 3,8 g/j Protéinurie, restriction sodée, losartan, et hydrochlorothiazide Vogt et coll. J Am Soc Nephrol 2008;19:

18 Diminuer l'albuminurie et la protéinurie Contrôle de la pression artérielle 130/80 mmhg Équilibre du diabète HBA1c 6,5% type 1 Pas de tabac Régime peu salé

19 Stabiliser la fonction rénale

20 Néphropathie diabétique : type I vs type II % patients créatinine > 14 mg / l Type II Type I Années après le début de la protéinurie 5 Hasslacher et coll. Nephrol. Dial. Transplant. 1989; 4:

21 Diabète type II et DFG chez les Pimas Débit de filtration glomérulaire (ml/mn) ITG 0 µalb.u DNID récent Durée du diabète (années) 0 alb.u Macro alb.u 20 Nelson et coll. N. Engl. J. Med. 1996; 335:

22 Progression de la MRC Pression artérielle Protéinurie HBA1c Tabac Thérapeutique Pression artérielle Protéinurie Traitement par des médicaments du système rénineangiotensine Restriction en protéines

23 Restriction protéique et néphropathie (diab. type 1) Hansen et coll. Kidney Int 2002;62:228

24 Restriction protéique et néphropathie (diab. type 1) Hansen et coll. Kidney Int 2002;62:228

25 Tabac et progression de l IRC Cardiovascular Health Study Cohort 4142 Pts > 65 ans, non-diabétiques > 2 mesures créatinine 3 ans d intervalle créatinine > 3 mg/l Odds ratio < 6 6 à à 20 Cigarettes / jour > 20 Bleyer et coll. Kidney Int 2000;57:

26 RENAAL : Pression artérielle Pression (mmhg) Systolique Diastolique PAM (P<0,001 à 12 mois) 60 Pression pulsée Mois Placebo * (n) Losartan * (n) Brenner BM, et coll. N Engl J Med. 2001;345:

27 RENAAL : Créat x 2, IRCT ou DC % patients with Placebo Réduction risque =16% P=0,02 Losartan 0 Placebo (n) Mois Losartan (n) Brenner BM, et coll. N Engl J Med. 2001;345:

28 RENAAL : groupe placebo Leung et coll. Nephrol Dial Transplant 2004;19:

29 Protéger la fonction rénale Contrôle de la pression artérielle 130/80 mmhg Équilibre du diabète HBA1c 6,5% type 1 Pas de tabac Régime peu salé Limiter les apports en protéines

30 Contrôler les facteurs de risque d'athérosclérose

31 UKPDS 64 : évolution diab.2 Adler et coll. Kidney Int 2003;63:

32 Athérosclérose, diabète et néphropathie Contrôle diabète, PA, protéinurie Cholestérol et triglycérides LDL-cholestérol 1 g/l HDL-cholestérol > 0,5 g/l Triglycérides < 1,5 g/l Alimentation Limiter graisses animales Privilégier graisses poly-insaturées Limiter apports caloriques

33 Diabète type 2 : traitement intensif 80 pts ttt intensif. 80 pts ttt conventionnel Age 55,1 ans, suivi moyen 7,8 ans Gæde et coll. N Engl J Med 2003;348:383-93

34 Diabète type 2 : traitement intensif 80 pts ttt intensif. 80 pts ttt conventionnel Age 55,1 ans, suivi moyen 7,8 ans Gæde et coll. N Engl J Med 2003;348:383-93

35 Résumé Objectifs PA 130/80 mmhg HBA1c 6,5% Protéinurie nulle ou faible Facteurs de risque Nutrition et hygiène de vie Exercice physique Pas de tabac Régime peu salé Régime limité en protéines Régime limité en graisses animales Régime limité en calories

36 Conclusion Diabète = maladie générale prise en charge thérapeutique multidiscplinaire Médecin traitant Diabétologue Néphrologue Etc. Patient!!! Éducation thérapeutique