Synthèse du module «Infections urinaires chez la personne âgée»

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1 Synthèse du module «Infections urinaires chez la personne âgée» Ce document s appui sur les recommandations de la société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF) : «Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de l adulte, 2015». a. Généralités sur les infections urinaires i. Classifications des infections urinaires On retrouve : - Les infections urinaires simples : chez les patients sans facteurs de risque de complication - Les infections urinaires à risque de complication : chez les patients ayant au moins l'un des facteurs de risques de complication suivant : o anomalie organique ou fonctionnelle de l'arbre urinaire o sexe masculin o grossesse o sujet âgé o immunodépression grave o insuffisance rénale chronique sévère (CLr < 30 ml/min). ii. Symptomatologie L infection urinaire se manifeste le plus souvent par une sensation de brûlure lors de la miction. Parfois sont associées des douleurs abdominales et de la fièvre. Attention, la symptomatologie est particulière chez la personne âgée => il peut y avoir des formes frustres ou atypiques : confusion, chutes, décompensation d une comorbidité... iii. Épidémiologie La fréquence des infections urinaires dépend de l âge et du sexe du patient. Les femmes sont beaucoup plus touchées que les hommes, et la fréquence augmente avec l âge : 20 % à 40 % des femmes ont déjà eu au moins une infection urinaire 2 % à 3 % des femmes adultes auraient une cystite chaque année (SPILF 2015) Concernant les hommes : les hommes d âge mûr atteints de troubles de la prostate sont les plus à risque. iv. Étiologie bactérienne Les micro-organismes les plus fréquemment retrouvés sont : E. coli bactérie rencontrée dans 70 à 95% des cas dans les infections urinaires (IU) communautaires Autres entérobactéries (10-25%), particulièrement Proteus spp. et Klebsiella spp. Staphylococcus saprophyticus, (SPILF 2015)

2 b. Colonisation urinaire La colonisation urinaire ou bactériurie asymptomatique, est la présence de micro-organismes dans les urines sans manifestations cliniques associées. Il n y a pas de seuil de bactériurie, sauf chez la femme enceinte (hors contexte). La prévalence de la colonisation urinaire varie avec le sexe, l âge et l existence d une anomalie urologique sousjacente. Les colonisations urinaires sont à dépister et à traiter uniquement dans deux situations : Procédure urologique invasive programmée Grossesse à partir du 4 ème mois L aspect macroscopique des urines de même que leurs odeurs ne signent pas forcément la présence de germes et encore moins l existence d une infection urinaire symptomatique. c. Infection urinaire et personne âgée Un sujet est défini comme une personne âgée lorsque : Sujet > 75 ans ; Sujet > 65 ans et fragile c'est-à-dire avec plus de 2 critères de Fried* ; *Les critères de Fried: Perte de poids involontaire au cours de la dernière année ; Vitesse de marche lente ; Faible endurance ; Faiblesse/fatigue ; Activité physique réduite ; Les spécificités de la symptomatologie d une IU chez la personne âgée : Symptomatologie fruste ou atypique (confusion, chutes, décompensation d une comorbidité ) Ne pas confondre avec la colonisation urinaire fréquente chez la personne âgée ; Les spécificités de la conduite thérapeutique : Pour les sujets âgés > 75 ans, ou > 65 ans et fragiles (> 2 critères de Fried) : l'iu est «à risque de complication» et est traitée comme telle. Attention : toujours éliminer les autres étiologies responsables de bactériurie en amont. Pour les sujets âgés < 75 ans, non fragiles (< 3 critères de Fried) : même traitement que le sujet jeune ; Les spécificités des traitements : Fluoroquinolones : surveillance particulière des effets indésirables ; Aminosides : traitement monodose quotidien à privilégier ; Nitrofurantoïne : contre-indiqué en cas d insuffisance rénale avec CLr < 40 ml/min ; d. Prise en charge des infections urinaires en algorithmes Retrouvez l ensemble des algorithmes dans les recommandations de la SPILF : «Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de l adulte, 2015».

3 e. Quels sont les critères à prendre en compte pour choisir le bon antibiotique? 1) Le taux de résistance acceptable en probabiliste <20 % pour les cystites simples ; <10 % pour les PNA et IU masculines ; 2) La tolérance au traitement 3) L'impact écologique Privilégier les antibiotiques à faible impact sur le microbiote (risque de résistance moindre). CAS CLINIQUES : les points clés 1) La pyélonéphrite aiguë (PNA) Les signes de gravités sont : o Sepsis grave ; o Choc septique ; o Nécessite de drainage chirurgical ; L antibiothérapie probabiliste des PNA sans signe de gravité repose sur les C3G parentérales et les fluoroquinolones (FQ). Mais comment choisir entre les deux? o Les C3G ont un risque de résistance plus faible que les FQ et sont à privilégier chez la personne âgée. Cependant, il faut noter qu elles sont moins maniable que les FQ car non utilisables d'emblée par voie orale en raison de la moins bonne biodisponibilité. o Les FQ ont une meilleure maniabilité puisque administrable d'emblée par voie orale. Elles sont néanmoins à proscrire s il y a eu un traitement par FQ dans les 6 mois précédents ; En cas de PNA grave, le traitement probabiliste repose sur l association C3G parentérale + amikacine. 2) Les infections urinaires masculines (IU) La bandelette urinaire présente : o o Chez la femme : une bonne valeur prédictive négative si BU - : rechercher un autre diagnostic Chez l homme : une bonne valeur prédictive positive si BU + : IU à confirmer par un ECBU si BU - : le diagnostic d IU n est pas exclu En cas d IU masculine sans fièvre, ni rétention d urines, ni immunodépression grave, le traitement antibiotique est à différer autant que possible jusqu au résultat de l ECBU, pour pouvoir réaliser un traitement documenté d emblée. Si ce n est pas possible, l antibiothérapie probabiliste recommandée d une IU masculine est similaire à celle des pyélonéphrites aiguës : o Des PNA à risque de complication dans la majorité des cas ; o Des PNA graves en cas de sepsis grave, choc septique ou de rétention urinaire. Lors d un traitement documenté, les FQ sont le traitement de 1 ère intention des IU masculines à souche sensible. L alternative est le cotrimoxazole ou les C3G injectables. Le céfixime, l amoxicilline-acide clavulanique, la fosfomycine-trométamol et la nitrofurantoïne n ont pas de place dans le traitement des IU masculines, en raison d une mauvaise diffusion prostatique.

4 AUTO-EVALUATIONS : les réponses 1- Quels sont les arguments en faveur d une infection urinaire : a- Pollakiurie b- Leucocyturie : 10 4 ml ou 10/mm 3 c- Bactériurie : 10 3 UFC /ml d- Présence de cristaux e- Urines troubles 2- Dans les cystites simples : a- La fièvre et les douleurs lombaires sont fréquemment retrouvées b- Un ECBU doit systématiquement être réalisé. c- Le test de la bandelette urinaire (BU) est indiqué d- Les fluoroquinolones sont le traitement de 1 ère intention e- Un ECBU de contrôle est à réaliser après la prise en charge 3- Le traitement monodose d une infection urinaire: a- Peut d adresser aux femmes < 75 ans avec moins de 3 facteurs de Fried b- Est recommandé lors de pyélonéphrite c- Peut faire appel à des antibiotiques de différentes classes d- N est pas recommandé dans le traitement des cystites aigües à risque de complication e- Est possible chez l homme 4- Une colonisation urinaire: a- Est fréquente après un sondage urinaire b- Est fréquente chez les personnes âgées c- Nécessite toujours un traitement d- Doit être traitée chez la femme enceinte e- Entraine pollakiurie et brûlures mictionnelles 5- Quelles sont les affirmations exactes? a- Le traitement d une pyélonéphrite simple repose sur une bithérapie antibiotique b- Le traitement d une pyélonéphrite aiguë grave est de 10 à 14 jours c- L infection urinaire masculine peut se traiter par traitement minute d- Le traitement d une infection urinaire masculine dure systématiquement 21 jours e- Les fluoroquinolones sont un traitement de 1 ère intention des PNA simples sans signes de gravité 6- Concernant l antibiothérapie dans les infections urinaires : a- La résistance d E. coli à l amoxicilline est inférieure à 10 % b- L amoxicilline peut être utilisé en traitement probabiliste d une prostatite aiguë c- Il faut adapter le traitement à l antibiogramme en choisissant l antibiotique de spectre le plus étroit d- Le traitement de la pyélonéphrite aiguë est de 21 jours minimum e- La colonisation urinaire doit toujours être traitée 7- Les infections urinaires masculines : a- Sont systématiquement prises en charge en établissement de santé b- Peuvent être le signe révélateur d un cancer de la prostate c- La nitrofurantoïne est le traitement de première intention d- Une durée minimale de traitement de 14 jours est recommandée est recommandée pour les infections traitées par fluoroquinolones e- Le traitement en relai à privilégier repose sur les fluoroquinolones

5 8- L infection du sujet âgé > 75 ans : a- Est considérée comme une infection urinaire à risque de complication b- Est obligatoirement la complication d une colonisation urinaire c- La durée totale de traitement est de 5 à 7 jours d- Le traitement de première intention repose sur la fosfomycine-trométamol e- La nitrofurantoïne peut être utilisée quel que soit l état de la fonction rénale