DIU Gynécologie Obstétrique Dr T. Labes Centre Hospitalier de la Côte Basque

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1 METRORRAGIES DU 1 TRIMESTRE/ FAUSSE COUCHE SPONTANEE/ GROSSESSE EXTRA- UTERINE DIU Gynécologie Obstétrique Dr T. Labes Centre Hospitalier de la Côte Basque

2 Hémorragie d origine gravidique Association retard de règle + Hémorragie d origine génitale préciser les circonstances d apparition; caractère spontané ou provoqué (toilette, RS) caractéristiques du saignement (couleur, abondance durée ) signes d accompagnement (douleur, leucorrhées, ) antécédents ( FCS, chirurgie tubaire, stérilet, )

3 Au moindre doute: dosage HCG plasmatique > 5 à 10 UI = signe l activité trophoblastique et donc la grossesse

4 METRORRAGIES DU 1 3 SITUATIONS: TRIMESTRE Grossesse d évolution normale Décollement trophoblastique/menace de FCS Fausse couche spontanée du 1 trimestre

5 Grossesse d évolution normale Retard de règle + saignement d origine génitale + test de grossesse positif Utérus de taille normale, en rapport avec l âge de la grossesse Col fermé Echographie: sac intra utérin avec embryon et AC+ après 6SA

6 Grossesse d évolution normale Pronostic favorable dans 90% des cas Pas de traitement Etiologie mystérieuse (anomalie de la caduque? lyse d un jumeau? endométrite?) Penser à la prévention de l immunisation rhésus si patiente rhésus négatif

7 Menace de FCS Diagnostic échographique décollement trophoblaste Pronostic fonction de la taille du décollement Pronostic favorable dans la plupart des cas Traitement= repos/ arrêt de travail Contrôle à 15 jours; reprise si aspect cicatriciel de l hématome à l écho. Penser au Rophyllac

8 FCS du 1 trimestre Diagnostic clinique et échographique; Œuf clair: diagnostic écho= sac intra utérin de 8SA (>20mm) sans embryon visualisé Œuf mort: sac intra utérin avec embryon>6mm sans AC Avortement en cours: sac visualisé au niveau cervical à l examen au spéculum ou à l écho

9 FCS du 1 trimestre Avortement complet: vacuité utérine à l échographie Avortement incomplet: rétention +/- importante de débris trophoblastiques (cf vascularisation)

10 FCS du 1 trimestre Traitement: abstention; surveillance clinique +/- écho ttt médical: mifépristone / misoprostol ttt chirurgical par aspiration > 7SA saignements +++ rétention ++ penser au Rophyllac

11 FCS du 1 trimestre Cas particulier: Môle hydatiforme dégénérescence kystique des villosités du trophoblaste Clinique: métrorragies répétées; douleurs, signes sympathiques de grossesse exacerbés Utérus > âge de la grossesse

12 FCS/ MOLE Biologie: HCG > UI Echo: image classique en flocons de neige; pas de sac ni d embryon TTT: - aspiration sous AG et sous contrôle écho - surveillance HCG jusqu à négativation - +/- méthotrexate Complication++ = dégénérescence en choriocarcinome

13 FCS A REPETITION > 3 avortements consécutifs BILAN ETIOLOGIQUE Hormonal/ Métabolique * courbe température; progestérone; endomètre * FSH;LH;SDHA; delta 4 ; teststérone * prolactine; TSH; HGPO

14 FCS A REPETITION Immunologique: * rhésus; RAI * Ac anti noyaux, anti DNA, anticoag circulant; prot C,S * synd APL Mécanique: * cloisons, synéchies hysteroscopie Chromosomique: caryotype parental

15 FCS A REPETITION TRAITEMENT aspégic corticoides progesterone

16 GROSSESSE EXTRA UTERINE ANATOMOPATHOLOGIE implantation profonde HCG sub normal rupture brutale et hémorragique isthme/ jonction interstitielle implantation superficielle HCG < normes rupture plus progressive ampoule/ pavillon

17 GROSSESSE EXTRA UTERINE LOCALISATIONS 1) Tubaire 98% ampoule 60% pavillon 10% isthme 25% 2) Autres ovaire 0.7% abdomen col

18 GROSSESSE EXTRA UTERINE EVOLUTION 5 modes 1) Rupture tubaire 2) Hématosalpynx 3) Hématocèle enkystée 4) Avortement tubo abdominal 5) Guérison spontanée

19 GROSSESSE EXTRA UTERINE EPIDEMIOLOGIE 1 à 2% 1) Facteurs de risque: MST ind.ovulation 2) Mécanisme: retard de ponte ovulaire retard captation embryonnaire anomalie transfert œuf (sequelle inflammatoire, endométriose, DES, iatrogène, asynchronisme hormonal) reflux tubaire

20 GROSSESSE EXTRA UTERINE CLINIQUE douleur + métrorragie sépia DDR / caractère anormal éventuel recherche facteurs de risque origine endo utérine du saignement TV: utérus < âge de la grossesse +/- masse latéro utérine

21 GROSSESSE EXTRA UTERINE FORMES TROMPEUSES pauci symptomatique pseudo abortives association GEU/GIU

22 GROSSESSE EXTRA UTERINE PARACLINIQUE Groupe sanguin 2 déter/ rhésus/ RAI NFS/ TP/ TCA HCG quantitatif (> 6500 = sac intra utérin à l écho) indirects écho: image typique ou signes

23 GROSSESSE EXTRA UTERINE TRAITEMENT penser au Rophyllac!! 1) Abstention: asympto ou pauci sympto HCG < 1000 décroissance HCG à 48H > 15% surveillance jusqu à négativation

24 GROSSESSE EXTRA UTERINE 2) Médical méthotrexate 1mg/kg en IM non douloureuse HCG < 5000 pas d épanchement hématosalpinx < 4 cm information à 100% de succés fertilité ultérieure 60% surveillance J2 J5 1x/sem CI: i.rénale; i. hépatique; IRC; allergie

25 GROSSESSE EXTRA UTERINE 3) Chirurgical = coelioscopie hémodynamique instable HCG > hématosalpinx > 4 cm CI tt médical pas de surveillance ambulatoire salpingotomie / surveillance HCG J4 salpingectomie

26 GROSSESSE EXTRA PRONOSTIC UTERINE Risque de récidive 10 à 15% Récidive après salpingotomie 9 à 20%