«FONCTION DIASTOLIQUE» Diplôme Interuniversitaire d Echocardiographie 2008

Transcription

1 «FONCTION DIASTOLIQUE» Diplôme Interuniversitaire d Echocardiographie 2008

2 Diastole: «définitions» CI: contraction isovolumique FM OAo FAo OM SA: systole auriculaire RI: relaxation isovolumique RR: remplissage rapide S D CI éjection RI RR remplissage passif SA S D contraction relaxation compliance remplissage clinique muscle - pompe d après Brutsaert

3 Fonction propriétés diastoliques VG compliance pressions de remplissage relaxation âge pathologies...

4 «FONCTION DIASTOLIQUE» analyse de dysfonction pressions de remplissage échocardiographie Doppler - TM - 2D interprétation applications clinique / étiologie / biologie thérapeutique / pronostique

5 Diastole: pressions / flux mitral pressions VG Ao fermeture Ao ouverture Ao ouverture M fermeture M OG Doppler: flux mitral d après Appleton, J Am Coll Cardiol, 1988; 12:

6 Flux mitral: Doppler pulsé doppler pulsé E VG A OG TRIV TD durée Am Ao

7 Doppler mitral E/A: 1 2 E TD ( ms ): TRIV ( ms ): durée Am > durée Ap TRIV A TD Ao durée Am: anneau VG bord libre valve anneau OG E (cm/s) 62 ± ± 17 A (cm/s) 34 ± ± 9

8 E A TD E A Doppler mitral TRIV

9 clic fermeture Ao TRIV 70 ± 20 ms E A Ao TRIV = 95 ± 20 ms clic ouverture mitrale

10 Flux de relaxation isovolumique CMH hypercontractilité VG

11 Flux mitral: facteurs de variation âge fréquence cardiaque conduction: AV - intraventriculaire pré / post charge fonction contractile OG volémie valvulopathies

12 Anomalie de relaxation Ao VG OG normal anomalie relaxation

13 Anomalie de relaxation normal E/A < 1 TD > 220 ms A TRIV > 100 ms E TD TRIV anomalie relaxation

14 Anomalie de relaxation

15 Anomalie de type restrictif Ao VG OG normal restrictif

16 Anomalie de type restrictif ( «compliance» ) normal E E/A > 2 TD A TD < 150 ms TRIV < 60 ms TRIV anomalie restrictive

17 Anomalie de type restrictif E/A = 2.4 E A

18 Relaxation Restriction: LIMITES pressions de remplissage données cliniques écho standard (FE) Doppler mitral paramètres écho complémentaires

19 Pressions de remplissage: méthode d évaluation flux mitral: E/A et FE flux mitral FE E > A - E < A 45% - < 45%

20 Pressions de remplissage E > A

21 Pressions de remplissage E > A FE < 45% TD < 150 ms et/ou E/A > 2 CMD FE = 27% pressions élevées

22 Pressions de remplissage FE 45% E > A FE < 45%? TD > 150 ms ou E/A < 2 TD < 150 ms et/ou E/A > 2 pressions élevées

23 Pressions de remplissage: méthode d évaluation FE flux mitral: E/A doppler tissulaire: Ea TM couleur: Vp

24 Pressions de remplissage Doppler pulsé flux mitral Doppler tissulaire TM couleur vitesse anneau mitral S Ea Aa flux mitral vitesse propagation

25 Doppler tissulaire: vitesse déplacement anneau mitral S VG Ea Aa cadrans: septal / latéral OG S Ea ( N > 8 cm/s ) Ea / Aa > 1 CIV RIV Aa Ea

26 Doppler tissulaire anneau mitral S pathologique Ea Aa normal

27 Doppler tissulaire: vitesse déplacement anneau mitral intérêts - indice de relaxation - peu dépendant conditions de charge limites - alignement - ischémie - site de mesure ( cadrans )

28 Vitesse de propagation du flux mitral (Vp): TM couleur 4 cm Va ~ 50 75% vitesse E Vp ( cm/s ) > 45

29 Vitesse propagation onde E: TM couleur intérêts: - indice de relaxation / peu dépendant de charge limites: - sensibilité - dépendant FE - reproductibilité

30 Pressions de remplissage FE 45% E > A FE < 45% E/Ea - E/Vp TD > 150 ms ou E/A < 2 FE < 50% FE > 50% Ommen Circulation. 2000; 102:

31 Pressions de remplissage FE 45% E > A FE < 45% Ea - Vp TD > 150 ms ou E/A < 2 E/Ea < 8 et/ou E/Vp < 1.5 E/Ea : 8-15 E/Vp : E/Ea > 15 et/ou E/Vp > 2.5 pressions normales? pressions élevées

32 E/A = 1.1 E/A = 1.1 E/Ea = 5.8 E/Vp = 1.2 pressions normales

33 Diastole: indices combinés E / Ea = 19.6 E / Vp = 2.7 pressions augmentées

34 Pressions de remplissage FE 45% E > A FE < 45% Ea - Vp TD > 150 ms ou E/A < 2 E/Ea < 8 et/ou E/Vp < 1.5 E/Ea : 8-15 E/Vp : E/Ea > 15 et/ou E/Vp > 2.5 pressions normales FVP Valsalva - OG pressions élevées

35 Pressions de remplissage: méthode d évaluation FE flux mitral: E/A doppler tissulaire: Ea TM couleur: Vp indice combinés: E/Ea - E/Vp flux veineux pulmonaire: durée Am - Ap Valsalva - OG

36 Flux veineux pulmonaire: ETT systole diastole S1 S2 D A S2 S1 D A

37 Flux veineux pulmonaire: ETT ( doppler pulsé ) S D VG A OG S D A

38 Flux veineux pulmonaire: ETT E Am S / D > 1 durée Am > durée Ap V max Ap < 35 cm/s FS > 55% S D fraction systolique ( FS % ) ITV S / ITV S + ITV D Ap

39 Flux veineux pulmonaire: ETT A D S2 S1 S1 S2 D vitesses FVP A durée Ap

40 Flux veineux pulmonaire: ETO OG OG vp S2 D S1 A

41 pressions normales flux mitral E/A < 1 TD > 220 ms TRIV > 100 ms FVP S > D Ap < 35 cm/s Am > Ap doppler tissulaire Ea < 8 cm/s TM couleur Vp < 45 cm/s

42 pressions augmentées flux mitral E/A > 2 TD < 150 ms TRIV < 60 ms FVP S < D Ap > 25 cm/s Ap > Am doppler tissulaire Ea < 8 cm/s TM couleur Vp < 45 cm/s

43 Manœuvre de Valsalva inspiration stop effort expiratoire à glotte fermée relâchement Schwammenthal AJC 2000 pression intrathoracique PAS PAD retour veineux (pré charge) fréquence

44 manœuvre de Valsalva pressions normales E/A > 1 pressions élevées Schwammenthal AJC 2000; 86:

45 manœuvre de Valsalva pressions normales E/A < 1 pressions élevées Schwammenthal AJC 2000; 86:

46 Manœuvre de Valsalva tachycardie reflexe: RR base / RR Valsava > 1.1 = pressions normales (VPP 94%) onde A > + 9 cm/s pressions élevées > - 9 cm/s pressions normales Maniu J Am S Echo 2004; 17:

47 Pressions de remplissage oreillette gauche

48 Pressions de remplissage: indices complémentaires P normales P élevées FVP (FE ) S/D > 1 < 1 Ap Am (ms) < 20 > 20 V Ap (cm/s) < 35 > 35 Valsalva A ou A Oreillette gauche (ml/m 2 ) < 29 29

49 E > A FE 45% FE < 45% TD > 150 ms ou E/A < 2 Ea - Vp E/Ea : 8-15 E/Vp : Am > Ap < 20 ms Ap < 35 cm/s Valsalva nl / OG nl pressions normales Ap > Am > 20 ms Ap > 35 cm Valsalva anl / OG pressions élevées

50 Pressions de remplissage: cas clinique 1 ( B O N..) FE = 54 % E = 94.3 cm/s A = 60.7 cm/s E/A = 1.6 TD = 127 ms durée A = 123 ms

51 Pressions de remplissage: cas clinique 1 ( B O N..) Aa Ea Sa Sa Ea Aa E/Ea = E/Vp = 2.5 pressions =?

52 Pressions de remplissage: cas clinique 1 ( B O N..) S2 D S1 A S/D < 1 durée Am < durée Ap pressions élevées

53 Pressions de remplissage: cas clinique 2 ( Valsalva ) Ea FE = 60% E/A = 1.2 TD = 158 ms E/Ea = 11.5 Vp: non mesurable Ea

54 Pressions de remplissage: cas clinique 2 ( Valsalva ) état basal post Valsalva E ( ) A ( ) E/A = ( ) pressions normales

55 Remplissage diastolique: jeune sportif E = 88.2 cm/s A = 38.3 cm/s TD = 129 ms E/A = 2.3

56 E = 120 cm/s A = 84 cm/s E/A = 1.42 TD = 192 ms Ea = 7 cm/s E / Vp = 3.1 E / Ea = 17.1 pressions élevées

57 Pressions de remplissage E < A normales sujet âgé BBG BAV 1 tachycardie «normales» signes cliniques pressions possible élévation si HVG E/Ea - E/Vp durée Am durée Ap d après E Abergel

58 Situations particulières fibrillation auriculaire FE < 45% TD <150 ms ~ PCP > 15 mm Hg E/Ea septal > 10 ou E/Vp > 2 PCP élevée Sohn JASE 1999 tachycardie sinusale TD onde A < 60 ms ~ PCP > 18 mm Hg ( Se: 89%, Sp: 100%) E/Ea latéral 10 ~ PCP > 15 (Se: 85%, Sp: 93%) Ap > Am ~ PTDVG 20 ( Se: 100%, Sp: 96%)

59 Pressions de remplissage valvulopathies mitrales TRIV Tau (constante de relaxation) / P OG ( Tau T E-Ea ) Mitral Regurgitation Diwan Circulation 2005; 111:

60 Pressions de remplissage: IM T E-Ea E T E-Ea = 106 ms TRIV / T E-Ea = 0.86 Ea

61 Pressions de remplissage sténose mitrale TRIV / T E Ea PCP (mmhg) Se Sp < 4.16 > % 100 % Diwan Circulation 2005; 111:

62 Pressions de remplissage sténose mitrale TRIV / T E Ea PCP (mmhg) Se Sp < 4.16 > % 100 % insuffisance mitrale TRIV / T E Ea PCP (mmhg) Se Sp < 5.6 > % 100 % < 3 FE normale > % 88 % < 3 FE altérée > % 100 % Diwan Circulation 2005; 111:

63 Pressions de remplissage effort normale ( R E ) normale repos élevée effort élevée repos - effort Burgess JACC 2006; 47:

64 Pressions de remplissage effort E/Ea 10 E/Ea > 10 Burgess JACC 2006; 47:

65 onde L Diastole: onde L

66 Diastole: flux mitral triphasique onde L : élévation pressions de remplissage onde L + onde L p volume OG ( ml/m 2 ) 42 ± ± E/Ea 18 ± 8 14± ProBNP (µmol/l) 847 ± ± Ha Eur J Echo 2006; 7/ 16-21

67 Evolution: pathologie ventriculaire - remplissage Schwammenthal AJC 2000; 86:

68 Fonction diastolique: évolution relaxation normal pseudo normal réversible restrictif irréversible

69 Fonction diastolique: évolution relaxation diminuée compliance diminuée flux mitral FVP Vp doppler tissulaire normal relaxation pseudo normal restrictif

70 méthode d exploration Conclusions 1 - flux mitral: souvent suffisant 2 - doppler tissulaire: très contributif 3 - FVP: ETT - très contributif 4 - Vp: contributif / reproductibilité ± règles d interprétation 1 - clinique: fonction systolique / âge / pathologie / charge / traitement 2 - données écho: diamètres / parois / FE / valves / péricarde facteurs influençant les paramètres doppler

71

72 Pressions de remplissage: ventricule gauche pression VG fonction systolique ( ) PTDVG durée Am et Ap onde A PVG préa ~ PCP - POG E/A TD FS E / Vp E/Ea

73

74

75

76 Pressions de remplissage: cas clinique 1 ( B O N..) FE = 54 % E = 94.3 cm/s A = 60.7 cm/s E/A = 1.6 TD = 127 ms durée A = 123 ms

77 Pressions de remplissage: cas clinique 1 ( B O N..) Aa Ea Sa Sa Ea Aa E/Ea = E/Vp = 2.5 pressions =?

78 Pressions de remplissage: cas clinique 1 ( B O N..) S2 D S1 A S/D < 1 durée Am < durée Ap pressions élevées

79

80 Pressions de remplissage: cas clinique 2 ( Valsalva ) Ea FE = 60% E/A = 1.2 TD = 158 ms E/Ea = 11.5 Vp: non mesurable Ea

81 Pressions de remplissage: cas clinique 2 ( Valsalva ) état basal post Valsalva E ( ) A ( ) E/A = ( ) pressions normales

82

83 Pressions élevées: IM diastolique

84

85 Pressions de remplissage: CMD primitive NYHA 3 FE 23% ( 1 ) durée Am durée Ap D FVP S1 S2 durée Ap > durée Am

86 Anomalie de type «restrictif» Ea D S FVP ETO S < D A

87

88 Cas Bo...

89

90 Flux veineux pulmonaire: ETT VD VG OD OG D S1 S2 durée A A

91

92 S D A

93

94 Diastole: profil pseudo restrictif sujet jeune E/A > 1ou 2 TD : 140 à 220 ms TRIV: 50 à 100 ms

95 Diastole: sujet jeune flux mitral E/A > 1 à 2 TD: 140 à 220 ms TRIV: 50 à 100 ms FVP S/D < 1 Ap < 35 cm/s Am > Ap doppler tissulaire Ea > 10 cm/s TM couleur Vp > 55 cm/s

96 Anomalie de relaxation flux mitral E/A < 1 TD > 220 ms TRIV > 100 ms FVP S > D Ap < 35 cm/s Am > Ap doppler tissulaire Ea < 8 cm/s TM couleur Vp < 45 cm/s

97 E/A = 1.1 E/A = 1.1 E/Ea = 5.8 E/Vp = 1.2 pressions normales

98 Anomalie de relaxation flux mitral E/A < 1 TD > 220 ms TRIV > 100 ms FVP S > D Ap < 35 cm/s Am > Ap doppler tissulaire Ea < 8 cm/s TM couleur Vp < 45 cm/s

99 Pressions de remplissage: situations particulières FE normale: E/Ea et Ap Am FA: E/Ea quelque soit FE / TD si FE basse HVG: E/Ea onde L (P élevées) discordance: E/Ea BNP OG valvulopathies mitrales: Ap Am valide E/Ea si IM fonctionnelle calcification anneau mitral : E - Ea -E/Ea