DOSSIER D INSCRIPTION

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1 Rue du Parc La Tour d Aigues accueilcentresocial@orange.fr DOSSIER D INSCRIPTION ACCUEIL DE LOISIRS Pour les enfants de 3 à 13 ans Liste des pièces à fournir pour l inscription au centre de loisirs Carnet de santé de l enfant (vaccins à jour) Attestation de sécurité sociale du responsable légal Attestation d Assurance en responsabilité civile Numéro d allocataire CAF ou dernier avis d imposition Fiche sanitaire de liaison (fournie dans le dossier) Autorisations (fournies dans le dossier) Tous les ans, à chaque date anniversaire, ces mêmes documents seront demandés afin de mettre à jour le dossier de l enfant. L inscription d un enfant aux activités de l Accueil de Loisirs n est possible que lorsque son dossier est complet et le règlement effectué Vous trouverez ci après : - Une fiche sanitaire de liaison - Une fiche d autorisation parentale - Une fiche d autorisation de sortie

2 FICHE SANITAIRE DE LIAISON Cette fiche est à remplir très soigneusement. Elle sera confiée au Responsable du Centre de Loisirs auquel l enfant participe, et permettra de répondre efficacement et rapidement aux questions médicales en cas de nécessité. Enfant : Nom :. Prénom :.. Les responsables légaux : Date de naissance :. PERE: MERE: Nom :. Prénom : Nom : Prénom : Adresse :. Adresse :.. C P : Ville : C P : Ville : Tél. Domicile : Tél. Domicile : Tél. Travail : Tél. Travail : Portable: Portable: Renseignements médicaux concernant l enfant : L'enfant présente t-il des allergies? Allergies respiratoires: Oui Non Allergies alimentaires : Oui Non Lesquels? :... Quel(s) aliment(s).. Autres allergies: Oui Non Précisez :.. Les enfants présentant une allergie à l'œuf, au lait ou à l'arachide devront apporter leur panier repas (pique-nique du midi + goûter). Précisez les symptômes en cas d allergie importante :..... Pour toute allergie, il sera demandé un Projet d'accueil Individualisé (PAI) et l'ordonnance du médecin traitant pour régulariser l'éventuelle prise de médicaments. Ces documents sont indispensables à l'accueil de l'enfant en collectivité. 1

3 Présente-t-il des contres indications à la pratique d activités physiques? : Oui Non Si oui, lesquelles? (Joindre un certificat médical en cas de contre-indications). Présente-t-il un handicap particulier? Oui Non Si oui, lequel? Autorisation d administration de Paracétamol en cas de besoin : Oui Non Remarques particulières : Si besoin, indiquez ci-dessous, les autres difficultés de santé de l enfant, avec précision. Merci. Si l enfant doit suivre un traitement particulier pendant son séjour, L ordonnance est obligatoire (une seule prise possible). Assurance Responsabilité Civile : Nom de la Cie d Assurance :. Votre n de contrat d assurance.... (Joindre la photocopie de l attestation d assurance) Autres renseignements : N Sécurité Sociale du Responsable Légal : Ou N Mutualité Sociale Agricole : Ou N autre organisme (précisez lequel) : Mutuelle Complémentaire : Oui -Non Nom : N Adhérent : Nom du Médecin de famille : Dr. Ville :. Tél. :.. Personne à contacter en cas d absence du responsable légal : Nom : Adresse : Prénom :. Lien Parenté :. Ville :... Tél. :.. Je soussigné(e), M Responsable légal de l enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche, et autorise le Directeur du Centre de Loisirs, à prendre, le cas échéant, toutes les mesures (traitements médicaux, hospitalisation, anesthésie, opération) rendues nécessaires par l état de l enfant. Fait à La Tour d Aigues, le.. Signature du Responsable légal : 2

4 AUTORISATION PARENTALE Je soussigné(e) Responsable légal de l enfant (nom, prénom). Autorise mon enfant à participer aux activités et sorties proposées par le centre de loisirs. Autorise les animateurs à le transporter en cas échéant sur les différents lieux d'activités. Autorise le Directeur à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d urgence (traitement, médicament, hospitalisation, anesthésie, opération) justifiées par l état de santé de l enfant. Autorise le Centre Social à diffuser les photos de mon enfant prises dans le cadre des activités pour illustrer des articles de presse ou des expositions. Atteste avoir pris connaissance du règlement intérieur. Signature.

5 Rue du Parc La Tour d Aigues accueilcentresocial@orange.fr AUTORISATION DE SORTIE Je soussigné(e) Responsable légal de l enfant (nom, prénom). autorise mon enfant désigné ci-dessus, à quitter seul le Centre de Loisirs aux heures de sorties du soir. Précisez l heure de sortie entre 17h et 17h30 : n autorise pas mon enfant désigné ci-dessus, à quitter seul le Centre de Loisirs aux heures de sorties. (¹) (¹) Cocher la case correspondante Dans le cas où vous n autoriseriez pas votre enfant à quitter seul le Centre de Loisirs notez cidessous toutes les personnes autorisées à récupérer l enfant. Photos Nom, Prénom Lien de parenté N tél Lors des activités du Centre de Loisirs, il peut être effectué des prises de vue qui sont utilisées dans le cadre des activités ou pour illustrer des articles de presse ou des expositions au Centre Social. Merci de noter ci-dessous si vous accepter ou non que votre enfant apparaisse sur ces photos. Oui j accepte Non je refuse Fait à La Tour d Aigues, Le.. Signature: