Contraception de la femme VIH positive

Transcription

1 Contraception de la femme VIH positive COREVIH Alsace Commission Qualité des soins Qualité de la vie Jeanine OHL Novembre 2012

2 Eléments à considérer: 1. l épidémiologie En 2007, 33% des nouveaux cas en Europe sont des femmes (WHO Regional Office for Europe) En 2009, dans le monde 34 millions de personnes infectées dont 18 millions de femmes, la plupart en âge de procréer (52%) (ONUSIDA) En France dont femmes (37%)

3 Eléments à considérer 1. En 2009, 15,9 millions de femmes VIH+ dans le monde, la plupart en âge de procréer (Unaids) En 2007, 33% des nouveaux cas en Europe sont des femmes (WHO Regional Office for Europe) 2. La santé sexuelle et la santé reproductive font partie de la qualité de vie 3. Stratégie contraceptive optimale : la transmission des IST et du VIH les grossesses non désirées

4 Eléments à considérer 2. La santé sexuelle et la santé reproductive font partie de la qualité de vie 3. Stratégie contraceptive optimale : la transmission des IST et du VIH les grossesses non désirées personnaliser la contraception 4. Certains couples font le choix de rapports non protégés par préservatifs (situation immunovirologique) -> la contraception est d autant plus nécessaire

5 Préservatif masculin Risque de transmission des IST: seule méthode à efficacité prouvée de 80% ssi usage constant du risque si usage épisodique Risque = 0 si préservatif constant + Haart Heikinheimo 2010 Pas de contre-indication ni d interaction. mais <10% des femmes africaines à risque associent préservatif et pilule (2007) Utilisation inconstante en Europe : 52% chez les femmes VIH+, y compris sérodiscordants AIDS CARE, 2010 Moins d utilisation avec ARV, CO, DIU

6 Préservatif masculin Efficacité contraceptive: l utilisation du préservatif assure une contraception partielle (indice de Pearl à 3 en utilisation optimale mais à 14 en utilisation courante)

7 Préservatif féminin Etudes insuffisantes pour montrer transmission Protection envers IST comparable Efficacité contraceptive : indice de Pearl 5% en utilisation optimale et 21% en utilisation courante Choix de la femme Coût

8 Diaphragme Efficacité non prouvée sur le risque de transmission et usage préservatif souvent associée Pas de protection des IST Apprentissage Innocuité, pas de CI, pas d interaction Efficacité contraceptive insuffisante (Pearl 6 en utilisation optimale 20 en utilisation courante) Cape cervicale peu efficace (Pearl 9 32) -> méthodes non indiquées

9 Spermicides Faible efficacité (Pearl 18 29) Risque infectieux (VIH, IST) car possibilité d érosion vaginale si usage pluriquotidien -> ils sont déconseillés aux femmes VIH + OMS, Rapport Yéni Recherche en cours pour spermicides ARV efficace contre l infection

10 Stérilisation chirurgicale La ligature tubaire été très utilisée aux USA en cas de VIH Massad 2007 Risque chirurgical, risque d échec quoique faible Autorisée en France comme moyen de contraception définitive. Les indications sont les mêmes que pour toute femme non infectée par le VIH

11 Contraception hormonale estro-progestative Pilule OP très utilisée en France (60% des contraceptions) Contraception efficace : Pearl 0,3%- 6% Estrogène : EE ou estrogène naturel Progestatif : 1G, 2G, 3G, dérivés de la P4 Métabolisée par le CYP

12 Effets de la contraception orale sur l infectivité du VIH La pilule le risque de transmission car utilisation inconstante du préservatif Heikinheimo 2009 Les progestatifs purs, notamment l acétate de médroxyprogestérone dépôt (DMPA) injectable le risque d acquisition du VIH X2 atrophie épithéliale Morrisson 2007, Myer 2007, Baeten 2007 Les oestrogènes ont un puissant effet protecteur Les OP faiblement dosés? La pilule baisse de 45% de l ADN proviral et de 62% de l ARN lié aux cellules vaginales Roccio, 2010, n=285 patientes

13 Effets de la contraception orale sur l évolution du VIH Évolution plus rapide en stade SIDA avec DMPA Stringer 2007 AJOG: prospectif randomisé 599 femmes en Zambie, suivi 2 ans, DIU vs DMPA Non retrouvé dans toutes les études revue OMS 2012, Heffron 2012: étude prospective en Afrique du Sud, 2236 femmes VIH+ non traitées Recommandations OMS Février 2012 : rapport bénéfice/risque positif -> maintien de la contraception hormonale mais avec préservatif

14 Innocuité: infection, TARV et pilule le risque d anomalie métabolique; effet cumulatif très probable Womack 2008 glucose insuline HDL LDL trigly EE Intolér Résist E Dérivés testo intolér résist pregnanes VIH intolér résist NRTI intolér résist - - NNRTI IP intolér résist - -

15 Efficacité/innocuité: interactions OP et ARV INTI Taux Taux P synthèse deux types de problèmes EE chez les femmes VIH+: les risques métaboliques et vasculaires Lamivudine (Epivir ) - - Zidovudine AZT(Retrovir ) - - Didanosine (Videx ) - - Taux P4 (pas ou peu inhibiteurs des CYP) chez les femmes sous traitement antirétroviral : les interactions médicamenteuses Stavudine (Zerit ) - - Tabacavir (Ziagen ) - - Tenofovir (Viread ) - - INNTI Efavirenz (Sustiva ) - Inducteur CYP3A4, inhibe CYP450 Nevirapine (Viramune ) - Inducteur CYP3A et CYP2B6

16 IP Si Ritonavir inhibiteur puissant : booster Interactions OP et ARV Taux EE deux types de problèmes Taux P synthèse inducteurs ou inhibiteurs chez les femmes VIH+: les risques métaboliques et vasculaires Saquinavir (Invirase ) - - Inhibe CYP3A4 Lopinavir,ritonavir(Kaletra ) ritonavir (Norvir ) chez les femmes sous traitement antirétroviral : les interactions médicamenteuses darunavir (Prezista ) - Atazanavir (Reyataz ) fosamprenavir (Telzir ) nelfinavir(viracept ) combinaisons Retrovir+epivir(Combivir ) - - Ziagen+epivir (Kivexa ) - - Viread+Emtriva+Sustiva Atripla )

17 Interactions OP er ARV Les OP agissent peu sur les ARV cpt peu de données OP: corrélation taux sériques efficacité? Nombreux ARV non testés par des études Effet cumulatif des différents ARV peu connu Pilule normodosée Stédiril avec médicaments inducteurs, microdosée avec inhibiteurs? Yéni 2010 Les RCP des médicaments déconseillent l utilisation de CO si traitement par un IP/r ou un INNTI -> discuter le choix thérapeutique en concertation pluridisciplinaire: modifier les ARV si OP retenu inversement choisir une autre contraception si ARV non modifiable

18 Pilules à l œstradiol naturel Pilules OP combinant l œstradiol naturel et un progestatif dérivé de la progestérone naturelle Moins délétères sur le plan métabolique Doses contraceptives restent-elles suffisantes en cas d utilisation d un traitement antiviral inducteur enzymatique? Préférer une association «maison»? (hors AMM)

19 Anneaux et patchs Mêmes contre-indications et interactions que les OP oraux Non remboursés par l assurance maladie

20 Progestatifs Interactions médicamenteuses avec les IP/r et les INNTI dans le sens d une diminution de la concentration et donc de l efficacité contraceptive Possibilité d utiliser un progestatif macrodosé pour être sûr de l efficacité contraceptive: l utilisation de l acétate de médroxyprogestérone retard injectable est déconseillée du fait des effets métaboliques, de l atrophie vaginale l utilisation d un macroprogestatif oral dérivé de la progestérone est une option utilisable +/- faible dose d oestradiol naturel oral, ou mieux, transcutané = pilule «maison»

21 Implanon Bâtonnet à l etonogestrel Pas d effet sur la masse osseuse Impact métabolique ou vasculaire négligeable cependant CI : affection hépatique, accident thromboembolique en cours Baisse d efficacité si prise d un inducteur enzymatique (dommage car Pearl =0,1) 20% de saignements de l endomètre au long cours -> pas utilisables chez la femme VIH+ traitée. Idem pour les microprogestatifs

22 Le DIU (stérilet) Risque de transmission: Pas d augmentation d excrétion virale dans les secrétions vaginales avec DIU au Cu ou LNG Heikinheimo > Pas d augmentation de transmission du VIH au partenaire Heikinheimo 2009

23 Innocuité: Le DIU (stérilet) Pas de protection contre les IST Pas de progression de l infection VIH en SIDA avec DIU au CU Stringer 2007 Utilisation validée sans sur-risque infectieux chez VIH+ si respect strict des CI : IST, infection génitale haute, partenaires multiples, fibromes, SIDA Morrison BJOG 2001 PV avant la pose avec recherche chlamydiae +/- Impact métabolique nul (Cu) ou négligeable (LNG) (acné)

24 Dispositif Intra Utérin Excellente efficacité contraceptive : Indice de Pearl à 0,6 0,8 si cuivre et 0,1-0,1 si LNG Impact négligeable des ARV inducteurs enzymatiques sur le DIU au LNG

25 Dispositif Intra Utérin Inconvénients: augmentation des saignements (Cu) diamètre important pour nullipare (LNG) Efficacité et innocuité, pas de précaution ou crainte particulière si VIH bien contrôlé -> à développer ++ Quinn 2011

26 Contraception d urgence Méthode de première intention: lévonorgestrel à 1,5 mg (1 cp en une prise) Norlevo disponible en pharmacie sans ordonnance, gratuite chez les mineures d autant plus efficace qu elle est utilisée précocement après le rapport non protégé : prévention de la grossesse de 95 % lorsqu elle est prise dans les 72 heures mais efficacité diminuée en cas de prise simultanée d efavirenz ou de névirapine (INNTI). Prendre 2 ou 3 cp? Classiques pilules OP à 100 μg d EE (2 fois 2 comprimés à 50 μg à 12 heures d intervalle) non inoffensives sur le plan métabolique

27 Contraception d urgence Ulipristal acetate, modulateur des récepteurs à la P, Ellaone très efficace jusqu à 5 jours après le rapport sexuel remboursée avec ordonnance métabolisée par le CYP3A4, pas d étude d interaction avec d autres médicaments En prescription hospitalière, on peut utiliser la mifépristone innocuité métabolique métabolisée par le CYP3A4, cc sous INTI inducteurs enzymatiques. Donner 2 ou 3 cp? Pose d un dispositif intra-utérin au cuivre également très efficace dans un délai de 5 jours après le rapport sexuel pas d impact métabolique sans risque d influence enzymatique

28 Efficacité contraceptive Innocuité Risque de transmission Préservatif Pilule classique EE Progestatif inject Implant/microP Pilule à E2 Pilule «maison» DIU

29 En résumé Le préservatif protège mieux des IST que de la grossesse (indice de Pearl en pratique courante = 14) La pilule ou le stérilet protègent mieux de la grossesse que des IST (Pearl = 6-8 et 0,8 respectivement) -> pilule ou DIU + préservatif? = contraception double jusqu à autorisation contraire de l infectiologue Cependant le préservatif est efficace à 72% pour éviter la transmission du virus alors que TARV l est à 92% Terrier > TARV + pilule ou DIU sans préservatif? -> Contraception personnalisée décidée en discussion pluridisciplinaire!