Formulaire d inscription pour l été 2014 Merci de remplir un formulaire par enfant

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1 Formulaire d inscription pour l été 2014 Merci de remplir un formulaire par enfant Langue choisie: Anglais Français Niveau estimé: Débutant Intermédiaire Avancé Je désire inscrire mon enfant en immersion complète pour la période du : Semaine 1: 7 11 juillet 2014 Semaine 2: juillet 2014 (lundi 14 juillet est férié) Semaine 3: juillet 2014 Semaine 4: 28 juillet 1 août 2014 Renseignements sur l'élève : Nom: Prénom: Sexe : Fille Garçon Nationalité: Date de naissance: Langue maternelle : Ecole ou l enfant était inscrit en : Classe en : Nom et prénom du père/tuteur légal: Nom et prénom de la mère/tuteur légal: Adresse domicile de l enfant : Informations du père (ou tuteur légal): Fixe : Entreprise: Portable: Adresse mail: Informations de la mère (ou tuteur légal): Fixe: Entreprise: Portable: Adresse mail: Frais, été 2014 Frais d inscription annuel par enfant : 35 1 Semaine = Semaines = 970 (au lieu de 1020) 3 Semaines = 1450 (au lieu de 1530) 4 Semaines = 1940 (au lieu de 2040) Prix préférentiel si vous procédez à l inscription avant le 31 mars 2014 : -10% Total: + 35 = Total 1 = Toute inscription doit être accompagnée d'un chèque à l'ordre de «ISP HLP» ou réglée en ligne sur le site de l ISP. Votre inscription ne pourra être confirmée qu'après réception du règlement intégral.

2 Conditions d inscription Chaque année, les parents (ou tuteurs légaux) devront nous faire parvenir par courrier avant le début des cours, un formulaire d autorisation indiquant les personnes à prévenir en cas d'urgence (ANNUAL MEDICAL FORM). Déjeuner Mon enfant amènera son propre déjeuner. Mon enfant va souscrire au HOT LUNCH SERVICE. (Dans ce cas, veuillez remplir le EXTENDED SERVICES FORM et le renvoyer avec le formulaire d inscription.) Total 2 = Service de garderie Mon enfant sera récupéré à 16h tous les jours. Mon enfant restera après 16h au SERVICE DE GARDERIE. (Dans ce cas, veuillez remplir le EXTENDED SERVICES FORM et le renvoyer avec le formulaire d inscription.) Total 3 = Tous les documents doivent être envoyés à l adresse suivante : HLP, Director Nina Wilson-Bury 96bis Rue du Ranelagh Paris, France Assurance Il est important que vos enfants soient correctement assurés pour leurs activités au sein de l école. Votre assurance multirisque habitation est susceptible de couvrir les activités de vos enfants relevant de votre responsabilité civile. Nous vous recommandons néanmoins de vérifier que vous êtes convenablement assurés et de contracter si nécessaire une assurance extra scolaire. Conditions d'annulation En cas d'annulation pour des raisons médicales avant le début du programme (sous réserve de l envoi par courrier recommandé d un certificat médical à ISP HLP), la totalité de la somme (hors frais d inscription) vous sera remboursée. Aucun remboursement ne sera effectué après le début des cours ou pour les cours ou activités non suivis par l'élève. ISP Holiday Language Program se réserve le droit d'annuler les cours pour lesquels un nombre insuffisant d'élèves aura été inscrit. Dans ce cas, le montant versé vous sera remboursé. Il se réserve également le droit de changer les horaires du cours, auquel cas, vous en seriez informé au moins 24h à l'avance. Réclamations Toute réclamation doit être faite dans la semaine avant la fin du stage et envoyée par lettre recommandée avec accusé de réception adressée à ISP Holiday Language Program, 96 bis rue du Ranelagh, Paris, France. Droit à l'image ISP Holiday Language Program peut être amené à utiliser des photos des élèves afin d illustrer le site internet de l'international School of Paris ou ses dépliants et brochures, sauf refus de l'élève ou de ses parents formulé par écrit et remis lors de l inscription. Je certifie avoir lu et accepté les conditions d'inscription relatives à mon inscription pour ce programme et m'engage à souscrire une assurance couvrant mon enfant pour: responsabilité civile, vol, perte d'effets personnels, accident, rapatriement, frais médicaux, hospitalisation, décès, etc. avant le début des cours. ISP Holiday Language Program décline toute responsabilité à cet égard. Grand Total = Total 1 = + Total 2 = + Total 3 = = Date : Signature :

3 Annual Form / Questionnaire Annuel To be completed annually by the Parents/Guardians / A remplir par les Parents / Tuteurs chaque année Student Information / Informations concernant l enfant Name/Nom: Sex/Sexe: Grade/Classe: Date of Birth/Date de Naissance: / / (Day/Month/Year) Medical History / Antécédents Médicaux 1. Does your child have any allergies? / Votre enfant souffre-t-il d allergies? Please explain / Expliquez svp: 2. Is your child currently receiving any medical treatment? Yes No Votre enfant reçoit-il actuellement des soins médicaux? Details (including the name of the drug(s) and dosage if applicable) / Détails (nom du médicament et posologie, le cas echéant) 3. Does your child have any specific dietary needs? Yes No Votre enfant doit-il suivre un régime alimentaire particulier? Please explain / Expliquez svp: 4. Please write in any other information regarding your child s health that we should know. If any new important information arises after filling in this form, please inform the school. Veuillez indiquer ci-dessous tout autre renseignement concernant la santé de votre enfant dont nous devrions être informés. Merci de nous tenir impérativement au courant de tout changement éventuel. In the event of a serious accident or emergency, the child will be taken to the hospital. The school will immediately contact the parents, or if not available, another emergency contact. En cas d urgence ou d accident grave, l enfant sera emmené à l hôpital. L école contactera immédiatement les parents de l élève ou la personne à contacter en leur absence.

4 Student s name / Nom de l élève : Medical Statement I, undersigned /Je soussigné(e), give permission to the International School of Paris Holiday Language Program (ISP-HLP) to make any medical decision regarding my child (including surgical intervention recommended by a doctor) in matters of emergency. I understand that I will be contacted immediately should my child require urgent medical attention. /autorise l ISP- HLP a prendre toutes décisions médicales urgentes concernant mon enfant (y compris une intervention chirurgicale recommandée par un médecin). Je prends note que l ISP-HLP me contactera immédiatement en cas d urgence médicale relative à mon enfant. Medical Expenses I, undersigned /Je soussigné(e), agree to reimburse the ISP HLP for any medical expenses incurred /m engage à rembourser à l ISP-HLP toutes dépenses médicales engagées par elle pour mon enfant. Field Trips I, undersigned /Je soussigné(e), give permission for my child to participate in field trips organized by ISP-HLP /autorise mon enfant à participer aux sorties organisées par ISP-HLP. Emergency Contacts / A contacter en cas d urgence : Mother/Gardian (Mère/Tuteur légal) Father/Gardian (Père/Tuteur legal) First Name/Prénom First Name/Prénom Tel. 1 Tel. 2 Tel. 1 Tel. 2 Other/Autre First Name/Prénom Tel. 1 Tel. 2

5 Extended Services /Services Complémentaires Student s Name/ Nom de l élève: Parent s Name/ Nom du parent: Tel: Hot lunch service/service de cantine The cost is per week per child. A professional nutritionist has planned these meals to ensure they are healthy and balanced. Les menus sont disponibles au prix de 38,75 par semaine par enfant. Les repas sont préparés par un nutritionniste et sont équilibrés. I wish to benefit from the hot lunch services during the period of: Je souhaite bénéficier du service de cantine pendant la période de : 7 11 July/juillet July/juillet July/juillet July/juillet 1 August/août 2014 Day Care Service/Service de Garderie The Day Care Service is available on our Ranelagh Campus from 8:30 to 9:00 in the morning and from 16:00 to 18:00 in the evening for all ages. The cost of these services is 100 per week per child and includes morning and afternoon services. Notre Service de Garderie est proposé sur notre campus Rue du Ranelagh de 8 h 30 à 9 h 00 et de 16 h00 à 18 h 00. Ces services sont proposés pour un prix de 100 par semaine par enfant et comprend les services du matin et de l après-midi. I wish to benefit from the Day Care Service / Je souhaite bénéficier du Service de Garderie: 7 11 July/juillet July/juillet July/juillet July/juillet 1 August/août 2014 I enclose a check made payable to ISP HLP for the amount of: Je joins un chèque à l ordre de ISP HLP d un montant de :.. Date: Signature: Please send the form, together with the payment to: Merci de renvoyer ce document avec le chèque à : HLP, Director Nina Wilson-Bury 96bis Rue du Ranelagh Paris, France