HÉMORRAGIE INTRA VENTRICULAIRE DU GRAND PRÉMATURÉ ACTUALITÉS EN 2016

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1 HÉMORRAGIE INTRA VENTRICULAIRE DU GRAND PRÉMATURÉ ACTUALITÉS EN ème Journées Scientifiques Réseau Sécurité Naissance La Baule 24 et 25 Novembre 2016

2 Point de départ de l HIV La zone germinative Théorie vasculaire Immaturité de structure de la paroi de vaisseaux durant les premiers jours de vie Immaturité fonctionnelle Autorégulation fragile Débit Sanguin Cérébral fluctue selon l hémodynamique systémique et/ou la capnie Whitelaw et al, Neoreview 2011, 12, c94

3 CLASSIFICATION DE PAPILE 90 % des HIV repérées avant J7 (Whatelaw 2011)

4 FACTEURS DE RISQUE DE LA PÉRIODE POSTNATALE Prématurité Sexe masculin Pathologies néonatales Syndrome de détresse respiratoire (hypercapnie, pneumothorax) Hémodynamique instable Hypotension et Reperfusion Asphyxie per natale avec acidose Hypothermie iatrogène Pathologies anténatales Thrombopénie allo immune Déficit en facteur de coagulation Whitelaw et al, Neoreview 2011, 12, c94

5 APPORT D EPIPAGE 2, COHORTE DE 2011 Question 1: Fréquence exacte des lésions hémorragiques? Question 2: Pathologie anténatale associée aux HIV? Question 3: Extubation rapide : technique sécure pour la morbidité neurologique? Question 4: Poids des causes neurologiques dans les décès précoces Rappel: Travail sur des données déclaratives: pas d accès aux images Cohérence des données a été travaillée Cohérence dans les informations sur les résultats des ETF successives

6 EFFECTIF EXPLOITABLE DE LA COHORTE 3915 prématurés de SA Admis en Néonatologie et Elligibles Refus N= 237 (6,1%) 3591 prématurés admis, inclus dans Epipage 2 Echo Faite : résultats inconnus N=28 (0.8%) Absence d écho N=50 (1,4%) 3513 enfants avec au moins 1 écho faite 3495 infants < 32 SA Avec HIV mais grade inconnu n=14 (0,4%) Statut hémorragique? n=10 (0,1%)

7 Q1: FRÉQUENCE DES LÉSIONS HÉMORRAGIQUES GA IVH 4 N (%) IVH 3 N (%) IVH 2 N (%) IVH 1 N (%) (n = 5) 1 (20) 0 1 (20) 0 24 (n = 102) 23 (23) 10 (10) 24 (23) 11 (10) 25 (n = 263) 37 (14) 24 (9) 73 (27) 43 (16) 26 (n = 377) 38 (10) 23 (6) 53 (14) 59 (15) 27 (n = 363) 12 (3) 19 (5) 57 (15) 82 (22) 28 (n = 433) 12 (2.8) 12 (2.8) 70 (16) 76 (17) 29 (n = 483) 10 (2.1) 15 (3.1) 63 (13) 75 (15) 30 (n = 657) 10 (1.5) 10 (1.5) 43 (6) 114 (17) 31 (n = 812) 7 (0.9) 10 (1.2) 54 (6) 131 (16) Total (n = 3495) 150 (3.8) 123 (3.3) 438 (12.1) 591 (17)

8 EVOLUTION DES LESIONS ENTRE 1997 ET 2011 Comparatif 1997 vs 2011 sur 9 régions SA SA SA HIV grade III / IV 12.4 vs vs 4.9* 0.6 vs 0.2 LPV cavitaire 6.8 vs vs 1.6* 1.7 vs 0.4* ROP sévère 10.8 vs vs * P <0.05

9 Q2: CLASSIFICATION DES MÈRES (N = 3495) Pathologies Maternelles Fréquence (%) Pathologie vasculaire sans RCIU 9,1 Pathologie vasculaire avec RCIU 10,1 RCIU isolé 4,3 Hématome Rétro Placentaire 1,9 MAP sans inflammation 22,1 MAP avec inflammation 3,3 Rupture sans inflammation 13,7 Rupture avec inflammation 2,3 Gémellaire 30,5 Autres 2,7 Classification hiérarchique / Si incohérence, examen par experts / Inflammation: CRP >50

10 Q2: HIV IV ET COMPLICATIONS OBSTÉTRICALES OR (IC 95%) OR (IC 95%) Pathologie vasculaire sans RCIU 1 1 Pathologie vasculaire avec RCIU 2.5 ( ) 2.1 ( ) RCIU isolé 0.4 ( ) 0.5 ( ) Hématome Rétro Placentaire 6.9 ( ) 4.4 ( ) MAP sans inflammation 4 ( ) 1.7 ( ) MAP avec inflammation 12 ( ) 3.4 ( ) Rupture sans inflammation 2.4 ( ) 1.2 ( ) Rupture avec inflammation 2.6 ( ( ) Gémellaire 2.6 (1 6.7) 1.2 ( ) Ajusté sur le sexe Ajusté sur l age gestationnel, le sexe, le niveau de soins de la maternité, la corticothérapie anténatale, Le traitement par sulfate de magnésium et le MCE en salle de naissance

11 Q2: HIV 3 ET COMPLICATIONS OBSTÉTRICALES OR (IC 95%) OR (IC 95%) Pathologie vasculo placentaire sans RCIU 1 1 Pathologie vasculo placentaire avec RCIU 1 ( ) 1.3 ( ) RCIU isolé 0.6 ( ) 1 ( ) Hématome Rétro Placentaire 4.9 ( ) 4.3 ( ) MAP sans inflammation 2 ( ) 1.6 ( ) MAP avec inflammation 3 (1 9.4) 1.9 ( ) Rupture sans inflammation 1.5 ( ) 1.6 ( ) Rupture avec inflammation 0.6 ( ) 0.5 ( ) Gémellaire 2 ( ) 2 ( ) Ajusté sur le sexe Ajusté sur l age gestationnel, le sexe, le niveau de soins de la maternité, la corticothérapie anténatale, Le traitement par sulfate de magnésium et le MCE en salle de naissance

12 COMMENTAIRES Choix de la population de référence Prématuré né dans un contexte vasculaire sans RCIU Lien avec Hématome Rétro Placentaire Lien persiste après ajustement sur les gestes de réanimation en salle de naissance Hypothèse: Interruption de flux sanguin puis reperfusion lors de l HRP? Troubles de coagulation si asphyxie per partum? Lien avec MAP avec Syndrome Inflammatoire Plutôt décrit pour les pathologies de type ischémique Mécanisme? Pas de lien entre RPM et HIV Lien plutôt décrit pour la morbidité neurologique globale (ischémique + hémorragique) Amélioration des pratiques depuis les années 1990 dans la prise en charge des ruptures?

13 Q3: EXTUBATION RAPIDE ( < H48) ET HIV Extubation rapide: pratique répandue en néonatologie Ventilation moins invasive avec espoir sur la dysplasie bronchopulmonaire Stratégie de soins plus adaptée aux soins de développement Besoin de validation de cette pratique Comparer la morbidité neurologique dans deux groupes de la cohorte EPIPAGE ceux extubés rapidement (moins de H48) et ceux extubés tardivement (au dela de H48) Hypothèse: non différence Définition de la morbidité neurologique sévère: HIV 3 - HIV 4 - LMPVc

14 3912 nouveaux-nés admis en SDN, inclus dans Epipage 2 entre 24 et 31 SA Refus de participation (n=237) Grossesses triples et quadruples (n=87) 3591 enfants admis en USI, inclus dans Epipage 2 ETF manquante ou non réalisé ou hémorragie de grade inconnu (n=96) Décès < 2 jours (n=26) 3469 enfants avec une évaluation neurologique et vivants à J2 Non intubé à la naissance (n=864) Intubation/délai d'extubation manquant (n=27) 2575 enfants avec une évaluation neurologique et ayant été intubés 1219 non exposés (extubation à plus de 48h) 1356 exposés (extubation à moins de 48h) 738 inclus dans la cohorte matchées du SP 481 exclus (non matchés) 738 inclus dans la cohorte matchée du SP 620 exclus (non matchés)

15 Q3 :RESULTATS BRUTS Extubation rapide ( < H48) N = 1219 Extubation tardive (> H48) N = 1356 HIV IV 2.7% 7.8% HIV III 2.5% 6.2% SA 6% 22% Apgar < 7 à M5 18.5% 24% MCE en salle 7.2% 26.3% 2 doses de surfactant 8,3% 31.7% TTT médical CA 4,9% 11.5% Amines IV 4.7% 18.3% TTT par NO 0,7% 9.3% Mais population non comparable: les extubés rapides sont moins graves!

16 Q3 : VARIABLES DU SCORE DE PROPENSION (CALCUL DE PROBABILITÉ D EXTUBATION RAPIDE) AG en continu (<32SA) Corticothérapie AN Poids de Naissance (Z score) Sexe de l enfant Mode d accouchement Sulfate de Magnesium AN Pathologie vasculaire : oui/non MAP : oui/non RPM oui/non Gémellarité : oui/non Apgar à 5 min < à 7 Niveau de naissance Nombre de doses de surfactant Traitement par NO dans les 48h Traitement par ibuprofène dans les 48h Traitement par amines dans les 72h Pour chaque enfant, définition de probabilité d extubation rapide On apparie les enfants a Score de Propension Identique

17 Q3 : EFFECTIFS ETUDIES APRES SCORE DE PROPENSION 2575 enfants avec une évaluation neurologique et intubés 1219 extubés tardifs à plus de H extubés rapides à moins de H inclus dans la cohorte matchée selon le Score de Propension 738 inclus dans la cohorte matchée selon le Score de Propension

18 Q3 : COMPARABILITÉ DES GROUPES AVEC LE SCORE DE PROPENSION Extubés moins H48 N = 738 Extubés plus H48 N = SA 11,3% 11,2% Apgar < 7 à M5 22,1% 19,8% MCE en salle 6,9% 6,8 % 2 doses de surfactant 15,9% 15,1% TTT médical CA 8,9% 7.5% Amines IV 8,9% 9,7% TTT par NO 1,4% 1,1%

19 Q3: RÉSULTATS COHORTE «MATCHÉE» Extubation rapide n= 738 % pondéré Extubation tardive N = 738 % pondéré HIV III / IV 3.1% 4,2% NS LPV cavitaire 1.6% 1.1% NS Lésions sévères 4,4% 5,2% NS Commentaire: 1. morbidité neurologique comparable dans les 2 groupes 2. Perspective: - Parfaire l appariement - Analyser le devenir à 2 ans selon les 2 groupes

20 Q4 : PLACE DES CAUSES NEUROLOGIQUES DANS LES EXPLICATIONS DES DÉCÈS DES GRANDS PRÉMATURÉS Etude de 2000 à 2011 (NEJM, 2015) 6075 décès parmi naissances prématurées < 29 SA Classification selon Ex définition : Lésions du système nerveux - HIV de grade III ou IV avec signes de décompensation neurologique - Sévères Hémorragies intracrâniennes associées à une infection prouvée Ex définition: Lésions digestives - EUN stade II ou plus (Bell) - EUN avec sepsis prouvé - Perforation isolée sans EUN à la chirurgie - Grêle court Travail de P Boileau (Poissy), A Coquelin (Paris), L Foix L Helias (Paris)

21 Q4 : BUT DU TRAVAIL Cause de décès Série Américaine Cause de décès EPIPAGE Travail de P Boileau (Poissy), A Coquelin (Paris), L Foix L Helias (Paris)

22 Causes et Age au décès des prématurés de 2000 à 2011 (NEJM 2015) Causes et Age au décès des prématurés < 29 SA de la cohorte EPIPAGE N Inconnue Autres Malf Congénitale Lésion cérébrale Infection Dysplasie Enterocolite MMH / SDR Immaturité Travail de P Boileau (Poissy), A Coquelin (Paris), L Foix L Helias (Paris)

23 Travail de P Boileau (Poissy), A Coquelin (Paris), L Foix L Helias (Paris)

24 Q4 : COMMENTAIRE Mortalité attribuée à une lésion cérébrale sévère Plus importante dans la série EPIPAGE que série AMERICAINE Hypothèses Moins de lésions cérébrales dans la série de NEJM? Pas de différence de population majeure sur les données déclarées (corticothérapie anténatale / gémellarité /) Problème de diagnostic des lésions Meilleur reconnaissance des HIV par les protocoles échographiques français? Pronostic apprécié différemment NEJM Estimé plus péjoratif dans la série française? EPIPAGE Neuro J1 J3 < 10% 10% Neuro J3 J7 10% 40% Pour avancer: comparaison avec la base canadienne CNN (M Chevallier) Travail de P Boileau (Poissy), A Coquelin (Pairs), L Foix L Helias (Paris)

25 MESSAGES ESSENTIELS Pas de vrai diminution des lésions hémorragiques intraventriculaires de la grande prématurité HIV 3 et HIV 4: 3 à 4% des grands prématurés Identification de deux populations à risque Naissance avec HRP Naissance avec MAP inflammatoire La pratique de l extubation rapide ne doit pas etre limitée pour des arguments de morbidité neurologique En France, le poids des causes neurologiques pour les décès précoces est plus important qu en Amérique du Nord