Troubles électroly.ques. E.enne Faucher Anesthésie réanima.on Lyon

Transcription

1 Troubles électroly.ques E.enne Faucher Anesthésie réanima.on Lyon

2 PLAN Préambule Dysnatrémie Dyskaliémie Conclusion

3 Les troubles électrolityques? Fréquent : prévalence 17 à 28% en réanima.on Darmon crit care 2013

4 Les troubles électroly.ques? Facteur pronos0que :

5 Pourquoi cela concerne les IDE?

6 Dysnatrémie

7 D après le collège d enseignant de néphrologie Hyponatrémie

8 Hyponatrémie : quelles méthodes diagnos.ques? VS Pra.cien débutant avec un algorithme Sénior expérimenté Pour le diagnos.c de 121 pa.ents en hyponatrémie <130mmol/L 71% de diagnos.cs concordant avec un endocrinologiste sénior contre 32%... FENSKE, Am J Med 2010

9 Algorithme diagnos.c

10 Algorithme diagnos.c

11 Cas clinique Une femme de 82 ans consulte aux urgences de votre hôpital pour altéra.on de l état général évoluant depuis 3 semaines. CeZe pa.ente a pour principaux antécédents, un diabète insulino- nécessitant depuis 3 ans, une hypertension artérielle traitée par Esidrex, ainsi qu un ulcère gastrique. Elle a subi une exérèse d un nodule thyroïdien il y a 5 ans. Elle est d origine vietnamienne et vit en France chez une de ses filles depuis 15 ans. La pa.ente ne parle pas le français mais sa fille nous indique qu elle a présenté des selles diarrhéiques depuis 3 jours. Depuis, elle présente une grande asthénie avec de légers troubles de conscience. L examen clinique vous montre une pa.ente maigre, très ralen.e, peu réac.ve, sans déficit sensi.vo- moteur localisé. Sa pression artérielle est à 208/86 mmhg, sa fréquence cardiaque est à 80 bpm et sa fréquence respiratoire est de 22 par minute. L ausculta.on cardio- pulmonaire est sans par.cularité et l abdomen est souple. Il n existe pas d œdème périphérique. Il n y a ni turgescence hépatojugulaire ni reflux hépatojugulaire. Le bilan biologique montre : Na+ : 101 mmol/l, K+ : 3,0mmol/L, Cl- : 71 mmol/l, bicarbonate : 26 mmol/l, pro.des : 85 g/l, urée : 8,7 mmol/l, créa.nine : 110 µmol/l. Glycémie : 5.5 mmol/l, osmolarité sanguine : 216 mosm/kg, aspect du sérum sans par.cularité. Les gaz du sang prélevés sous 6L d oxygène montrent : ph : 7,42, PaO2 : 213 mmhg, PCO2 : 37 mmhg, CO2T : 23 mmol/l. Le ionogramme urinaire montre : Na+ : 38 mmol/l ; K+ : 43 mmol/l ; urée : 316 mmol/l ; créa.nine : 5,1 mmol/l ; osmolarité urinaire : 478 mosm/kg.

12 Cas clinique Quel est (sont) l é.ologie(s) de ces anomalies et par quel mécanisme?

13 Cas clinique

14 Cas clinique

15 Cas clinique Quel est (sont) l é.ologie(s) de ces anomalies et par quel mécanisme? Réponse a2endue : Esidrex (hydrochlorothiazide) qui d une part donne une discrète déplé.on sodée (excré.on du sodium), mais surtout inhibe (comme tous les thiazidiques) +++ la dilu.on des urines. Déplé.on sodée surajoutée : diarrhée. Compensa.on hydrique pure (sinon elle ne serait pas sévèrement hyponatrémique).

16 Hyponatrémie : points clefs Chronique si >48H Difficulté d évalua.on du volume extra cellulaire Valeur absolue moins grave que la vitesse d installa.on Gravité clinique : encéphalopathie hyponatrémique nausées, confusion, céphalées, vomissement, convulsions, troubles de conscience Correc.on lente 0,5 à 1 mmol/h Correc.ons kaliémie et natrémie synergiques Privilégier la restaura.on de la volémie

17 Myélinolyse centro- pon.ne

18 Hyponatrémie facteur pronos.que? Associée à une augmenta.on de mortalité Plusieurs facteurs confondants relient mortalité et hyponatrémie : Insuffisance cardiaque ou rénale Trouble psychiatrique ou maladie neurologique Bilan hydrosodé ou EER Un marqueur de la qualité des soins Iatrogénie Non surveillance du bilan entrée- sor.e

19 Hypernatrémie Na > 145 Hypervolémie NON OUI Osmolarité urinaire - Apport en Bicarbonates - Surchage sodée hypertonique - Lavement salé Abaissée Normale ou augmentée - Diabète insipide - Test minirin Natriurèse Basse - Carence en eau libre - Pertes diges.ves - Pertes cutanées Elevée - diurèse osmo.que - diabète - diuré.que de l'anse - levée d'obstacle

20 Hypernatrémie : points clés Symptomatologie fruste Gravité neurologique Rapidité d installa.on Sous- es.ma.on de l eau libre à res.tuer Préférer la voie de correc.on entérale

21 Dyskaliémie

22 Hyperkaliémie Signes neurologiques : Paresthésies extrémités et péribuccale Faiblesse musculaire, paralysie Signes cardiaques : Augmenta.on amplitude onde T Anomalie conduc.on auriculaire Anomalie conduc.on intra- ventriculaire Fibrilla.on ventriculaire D après le collège d enseignant de néphrologie

23 Hyperkaliémie é.ologies D après le collège d enseignant de néphrologie

24 Signes musculaires Signes diges.fs Signes rénaux Signes cardiaques Hypokaliémie

25 D après le collège d enseignant de néphrologie Hypokaliémie

26 Dyskaliémie et pronos.c Hessels et al Crit Care 2015

27 Dyskaliémie et protocole infirmier

28 Dyskaliémie et protocole infirmier

29 Dyskaliémie et protocole infirmier

30 Dyskaliémie et protocole infirmier Etude avant/après introduc.on d un protocole infirmier de régula.on de la glycémie et du potassium Diminu.on significa.ve du temps passé en hypokaliémie et en hyperkaliémie Mortalité globale 23,3% avant protocole 19.9% après protocole (p<0.001) Hessels et al Crit Care 2015

31 Take home message Troubles hydro- electroly.ques Fréquents Sont liés au pronos.c des pa.ents Reflètent la qualité des soins Protocoles diagnos.ques et thérapeu.ques Rôle prépondérant des équipes infirmières