Justification du choix. Cadre de travail. Contexte. La survenue d un EIGAS : ECHOGRAPHIE ENDOCAVITAIRE : Un cri d ALARM!

Transcription

1 Justification du choix ECHOGRAPHIE ENDOCAVITAIRE : Un cri d ALARM! Analyse d un EIGAS aux urgences gynécologiques La survenue d un EIGAS : Le RSI du SAU signale à l EOHH et à la GDR le cas d une patiente ayant eu un acte échographique endocavitaire avec une sonde non désinfectée et sans gaine de protection Bruno LE FALHER Prévention du risque infectieux en Île-de-France ARlin Île-de-France Décembre 2013 Contexte National : Programme national de prévention des infections nosocomiales 2009/2013 «En 2012, 100 % des établissements ont mis en place des méthodes d analyse des causes lors de la survenue d évènements infectieux graves.» «En 2012, 100 % des établissements de santé ont une procédure de signalement interne et externe opérationnelle» Promouvoir une culture partagée de qualité et sécurité des soins Désinfection des sondes d échographie : attente rapport HCSP (saisine) Institutionnel : procédure de signalement existe depuis 2001 analyse approfondie des EIG associés aux soins en place depuis 2007 création du poste de gestionnaire des risques (suite certification V2) Praticien hygiéniste nommé en CME coordonnateur GDR en 2011 Depuis 3 ans augmentation constante des signalements des EIGAS Cadre de travail L établissement : Total de 841 lits (MCO, SSR, USLD et psychiatrie) patients en hospitalisation complète 3200 naissances chaque année 2550 venues en hospitalisation ambulatoire consultations externes Le SAU : passages ( patients non admis) le secteur gynécologique : 4% de l activité

2 Les objectifs de l analyse Après le signalement de l EIGAS par l unité de soin : méthode d analyse a posterioride type ALARM Évaluer le niveau de sécurité de la prise en charge des urgences gynécologiques et les dysfonctionnements à certaines étapes Sensibiliser les équipes à la culture de sécurité et favoriser les signalements d EIGAS Établir un plan d action Les objectifs secondaires Pour l EOHH : Développer l utilisation de nouveaux outils GDR Améliorer l efficacité du traitement des IAS et de renforcer les moyens de prévention Assurer la qualité et la sécurité des échographies endocavitaires réalisées dans l établissement Les faits Caractérisation des défaillances Patiente de 27 ans, hospitalisée au SAU pour douleur pelvienne et métrorragie. Hypothèse diagnostique : fausse couche Au SAU : consultation gynécologique, échographie pelvienne et BHCG prélevés Événement arrive au moment de l acte échographique réalisé par interne de gynécologie Réalisation d une échographie endovaginale sans gaine de protection et sans désinfection de la sonde Défaillance avérée: réalisation d une échographie endocavitaire sans utilisation d une gaine de protection Nettoyage et désinfection de la sonde non conforme Patiente précédente identifiée Hépatite B Autres défaillances: Manque d accompagnement dans l annonce d un diagnostic Défaut de confidentialité Manque d information spontanée par les soignants Une défaillance dans la prise en charge médicale immédiate suite à l incident avec une minimisation de l erreur

3 Causes immédiates Omission non intentionnelle : de la procédure d utilisation d une sonde endovaginale de la vérification de la propreté de la sonde de désinfection et de la mise en place d une gaine avant l examen sur une sonde probablement non désinfectée Facteurs contributifs (1) Institutionnel : Ressources sanitaires insuffisantes ou défectueuses et fortes contraintes financières Insuffisance de culture de signalement des situations dangereuses Organisation et management Défaut de coordination entre services (SAU Gynécologie) Organisation générale entre les 2 services non définie ou imprécise Défaut de supervision par les séniors Insuffisance d encadrement du personnel paramédical et différence d encadrement jour/ nuit Insuffisance de connaissance de l organisation des urgences gynécologiques par l équipe IDE (turn over important) Facteurs contributifs (2) Environnement de travail Locaux inadaptés (conception, fonctionnalités, ergonomie ) Défaillance des approvisionnements, de fournitures Facteurs contributifs (3) Fonctionnement de l équipe Défaut d adaptation à une situation imprévue Défaut de communication vers la patiente Défaut de communication dans l équipe du SAU entre les personnels des différents secteurs Procédures opérationnelles Protocole ou procédure non actualisé Non respect des bonnes pratiques d hygiène pendant l acte échographique Défaut sur les contrôles systématiques du box (propreté, évacuation des déchets, matériel disponible) Méconnaissance de la procédure institutionnelle d AES par transmission sexuelle

4 Facteurs contributifs (4) Plan d actions Personnel (individu) Défaut de concentration du gynécologue au moment de l examen invasif Défaut de connaissance technique ou théorique Défaut de communication des informations médicales à la patiente Patient Facteurs psycho sociaux: problèmes de compréhension, angoisse Défaillances latentes Institutionnel Organisation Environnement Mesures Réintégrer l activité d urgence en obstétrique gynécologie dès la fin des travaux d extension (En 2014) Resensibiliser les médecins à la procédure risque d exposition au sang chez un patient et la rendre plus accessible (En cours) Mettre en place une formation sur l information du patient lors d un dommage (Fait) Décriredans une check-list l organisation de l activité «urgences gynécologiques» intégrée à l activité SAU (En cours) Mettre en place des indicateurs: délai de prise en charge; traçabilité (revue de dossiers) (En cours) Faciliter l accès au matériel dans la réservepour les personnels (Fait) Revoir l ergonomie et la fonctionnalité du box (Fait) Défaillances latentes Équipe Procédures Individuelle Mesures Instaurer une collaboration IDE / internes gynécologie (Fait) Mettre en place une formation des IDE du SAU aux urgences gynécologiques (En 2014) Rédiger la procédure de gestion (y compris réassortiment) et de nettoyage du box (Fait) Actualiser le protocole institutionnel de désinfection et de protection des sondes d échographie endocavitaire et accompagner la diffusion (En cours) Évaluation des pratiques professionnelles périodique (Fait) Actualiser les connaissances des internes de gynécologie (logiciel DMU / hygiène hospitalière) (Fait) Décrire les bonnes pratiques en consultation gynécologique (checklist ) (En cours) Mettre en place une procédure de prise en charge type des fausses couches selon le terme, y compris la prise en charge psychologique (document de référence pour les IDE non spécialisées) (En 2014) Rappeler les consignes de confidentialité(fait) Discussion Sensibilisation du personnel grâce à l analyse Identification d un certains nombre de défaillances se situant à la frontière de différents métiers Impact positif sur l amélioration de l organisation et de la communication dans l équipe Limites : nombre et renouvellement du personnel Contraintes d activités des services (disponibilité) Analyse des causes délicate si trop à distance de EI

5 Conclusion Les enjeux de l établissement Qualité et sécurité de la prise en charge Sensibiliser tous les professionnels hospitaliers Amener les professionnels à analyser les causes profondes des événements indésirables (analyse a postériori) Les enjeux de l EOHH Introduire un outil spécifique au secteur qualité et gestion des risques dans la méthodologie de travail (analyse des IAS) «N'ayez pas peur de faire une erreur. Mais faites en sorte de ne pas faire la même erreur deux fois.» Akio Morita GRiMS- 17 septembre 2013