ENFANT ÉTABLISSEMENT SCOLAIRE RESPONSABLES LEGAUX

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1 DOSSIER ADMINISTRATIF UNIQUE Déposé le.. Saisi le.. VILLE DE LA FLECHE NOM : PRENOMS : Sexe : masculin féminin. Courriel : Date de naissance : / /. Lieu de naissance :.... Département (en chiffres) :. L'enfant vit chez : ses deux parents sa mère son père en alternance (à préciser) : en famille d'accueil (à préciser) :.. autre (à préciser) :... NOM DE L'ETABLISSEMENT : Maternelle Elémentaire Classe :..... Lycée Etablissement fréquenté précédemment (si différent) : Demande de dérogation : ENFANT ÉTABLISSEMENT SCOLAIRE Si, école souhaitée : Motifs : Fratrie Assistante maternelle Cursus pédagogique Autre (à préciser) RESPONSABLES LEGAUX Mère Autorité parentale : NOM d'usage : PRENOMS :..... NOM de naissance : Date de naissance : / / Lieu de naissance :.... Situation familiale : célibataire mariée veuve divorcée séparée pacsée concubine Adresse : Code postal :. Ville : :..... : Courriel : Profession :.. Employeur :.... Adresse de l'employeur : (travail) : (travail) : Père Autorité parentale : NOM d'usage :.. PRENOMS :.. Date de naissance : / / Lieu de naissance :.... Situation familiale : célibataire marié veuf divorcé séparé pacsé concubin Adresse : Code postal :. Ville : :..... : Courriel : Profession :.. Employeur :.... Adresse de l'employeur : (travail) : (travail) : Autre responsable légal (personne physique ou morale) ORGANISME : Autorité parentale : Personne référente : Fonction :.. Lien avec l'enfant :.. Adresse :. Code postal :. Ville :..... :..... : Courriel :

2 Belle-Mère ou concubine NOM d'usage : PRENOMS :..... NOM de naissance : Date de naissance : / / Lieu de naissance :.... Situation familiale : célibataire mariée veuve divorcée séparée pacsée concubine Adresse : Code postal :. Ville : :..... : Courriel : Profession :.. Employeur :.... Adresse de l'employeur : (travail) : (travail) : Beau-Père ou concubin NOM d'usage :.. PRENOMS :.. Date de naissance : / / Lieu de naissance :.... Situation familiale : célibataire marié veuf divorcé séparé pacsé concubin Adresse : Code postal :. Ville : :..... : Courriel : Profession :.. Employeur :.... Adresse de l'employeur : (travail) : (travail) : PERSONNES A APPELER EN CAS D'URGENCE ET/OU AUTORISEES A PRENDRE L'ENFANT DURANT TOUTE L'ANNEE SCOLAIRE (autre que les représentants légaux ou vivant du foyer) Important : renseigner une seule personne par case (pas de M. et Mme sur la même ligne) 1ère personne NOM : PRENOM : A appeler en cas d'urgence Autorisée à prendre l'enfant à la sortie Lien avec l'enfant : Adresse :.... Code postal :. Ville :. Coordonnées téléphoniques obligatoire si personne à appeler en cas d'urgence : :..... (travail) :... Numéro de poste :. 2ème personne NOM : PRENOM : A appeler en cas d'urgence Autorisée à prendre l'enfant à la sortie Lien avec l'enfant : Adresse :.... Code postal :. Ville :. Coordonnées téléphoniques obligatoire si personne à appeler en cas d'urgence : :..... (travail) :... Numéro de poste :. 3ème personne AUTRES PERSONNES VIVANT AU FOYER NOM : PRENOM : A appeler en cas d'urgence Autorisée à prendre l'enfant à la sortie Lien avec l'enfant : Adresse :.... Code postal :. Ville :. Coordonnées téléphoniques obligatoire si personne à appeler en cas d'urgence : :..... (travail) :... Numéro de poste :.

3 Enfant 1 FRERES ET SŒURS VIVANT AU FOYER FAMILIAL NOM A ne remplir qu'une seule fois par famille. PRENOM Date de naissance Lieu de naissance (+Dpt) Enfant 2 Enfant 3 Enfant 4 Enfant 5 Enfant 6 Enfant 7 RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L'ENFANT : ALLERGIES et/ou TRAITEMENTS Groupe sanguin : Rhésus : Asthme Allergies médicamenteuse(s) Allergies alimentaire(s) Projet d'accueil individualisé existant (PAI) * * si, déposé une copie Précisions autres à apporter (port de lunettes, crises convulsives, aliments ou médicaments autorisés) :..... NOM du médecin traitant :.. :. ACCUEILS PERISCOLAIRES NOTE A LA FAMILLE Lors de ses différentes activités, votre enfant peut avoir besoin de soins. En fonction de la gravité de la situation, les personnels appelleront les secours qui feront intervenir soit une équipe du SAMU, les pompiers soit une ambulance privée. Les personnels municipaux et communautaires ne sont pas habilités à administrer des médicaments aux enfants. ACTIVITES PERISCOLAIRES Cocher les créneaux souhaités 7h30 (sur dérogation : fournir certificats horaires de travail) Matin (à partir de 7h45) Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Mercredi midi uniquement (jusqu'à 12h30) Soir (jusqu'à 18h15) RESTAURATION SCOLAIRE Fréquentation du restaurant scolaire : Lundi Mardi Jeudi Vendredi Paiement de la facture par prélèvement automatique *: * remplir l'autorisation de prélèvement accompagnée d'un RIB Facture à adresser à (nom + adresse) : TEMPS EDUCATIFS (attention penser à remplir la fiche d'inscription annuelle à l'accueil de la DSJE)

4 DROIT A L'IMAGE AUTORISATIONS VALABLES POUR TOUTES ACTIVITES Dans le cadre de la promotion d'activités ou de manifestations de la ville ou de la CCPF, j'autorise gracieusement la publication d'images de mon enfant (photos et vidéos) sur les supports de communication de ces deux structures ainsi que sur les magazines et journaux locaux. INTERVENTION MEDICALE OU CHIRURGICALE Autorisation de faire procéder à toute intervention médicale ou chirurgicale en cas de nécessité. DES ACCUEILS PERISCOLAIRES AUTORISATIONS DE SORTIES J'autorise mon enfant à rentrer seul (valable uniquement pour les élémentaires). J'autorise mon enfant à participer à des activités extérieures à l'école durant les garderies périscolaires du matin, midi et soir. DES TEMPS EDUCATIFS J'autorise mon enfant à rentrer seul (valable uniquement pour les élémentaires). Mon enfant intégrera la garderie périscolaire à la sortie du temps éducatif. DES ACCUEILS DE LOISIRS Mon enfant a plus de 8 ans, je l'autorise à rentrer seul à la sortie de l'accueil de Loisirs. Je (nous), soussigné(e)(s) responsable(s) de l'enfant, déclare(nt) exacts les renseignements portés sur cette fiche et avoir pris connaissance des règlements intérieurs des services périscolaires (disponibles sur le site Internet de la Ville : Date :.. Signature du ou des représentants légaux : Merci de nous faire part de toute modification, dans les plus brefs délais. Les droits d'accès et de rectification des personnes aux informations transmises dans le Dossier Administratif Unique s'exercent auprès de la ville de La Flèche et de la Communauté de Communes de La Flèche. Pour ces activités, les conditions sont définies par les articles 39 et 40 de la loi n du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, modifiée par la Loi n du 6 août 2004.

5 PIECES OBLIGATOIRES A FOURNIR POUR LES ACTIVITES CI-DESSOUS pièces à fournir pour toute nouvelle inscription, ou pour tout changement de situation (domicile ou familial). Préinscription scolaire PIECES COMPLEMENTAIRES A FOURNIR SELON LES ACTIVITES Présentation du livret de famille Présentation d'un justificatif de domicile datant de moins de 3 mois (EDF, GDF, eau,...) En cas de divorce ou de séparation, fournir le(s) jugement(s) précisant le lieu d'habitation et l'attribution de l'autorité parentale de l'enfant Carnet de santé (vaccinations) Copie du certificat de radiation (s'il est en votre possession) Dérogation scolaire Accueil périscolaire Restauration scolaire Imprimé de dérogation à compléter Fournir les 3 derniers bulletins de salaire et le justificatif de domicile de l'assistante maternelle (ou contrat liant l'enfant à l'assistante maternelle) ou un courrier motivant la demande Attestation de quotient familial de la CAF ou de la MSA (à défaut votre(vos) dernier(s) avis d'impostion du foyer et attestation de paiement de la CAF ou de la MSA (prestations familiales)) Pour une demande de dérogation à 7h30 : Attestation délivrée par l'employeur mentionnant les horaires pour chaque représentant vivant au foyer Copie du certificat d'allergie de l'allergologue, accompagné du Projet d'accueil Individualisé de l'enfant ou de son renouvellement Pour une première demande de prélèvement automatique ou pour tout changement de coordonnées bancaires : imprimé de prélèvement à compléter accompagné d'un RIB IBAN Copie du certificat d'allergie de l'allergologue, accompagné du Projet d'accueil Individualisé de l'enfant ou de son renouvellement Si toute 1ère inscription (enfant n'ayant jamais fréquenté un dispositif proposé par la DSJE) Présentation du livret de famille Présentation d'un justificatif de domicile datant de moins de 3 mois (EDF, GDF, eau,...) En cas de divorce ou de séparation, fournir le(s) jugement(s) précisant le lieu d'habitation et l'attribution de l'autorité parentale de l'enfant Carnet de santé (vaccinations) Accueils de Loisirs Club Ados (séjours) Copie du ou des avis d'imposition sur les revenus pour chaque personne vivant au foyer : dernier avis d'imposition Pour une première demande de prélèvement automatique ou pour tout changement de coordonnées bancaires : imprimé de prélèvement à compléter accompagné d'un RIB IBAN Copie du dernier avis des prestations familiales CAF ou MSA (CAF : possibilité de l'éditer à la borne du Centre Social ou sur internet avec votre code CAF) Les bons temps libre CAF en cours de validité Les tickets de loisirs MSA, chèques vacances ou chèques collèges (uniquement pour le Club Ados) en cours de validité Attestation préalable aux activités des Accueils de Loisirs et Nautiques Copie du certificat d'allergie de l'allergologue, accompagné du Projet d'accueil Individualisé de l'enfant ou de son renouvellement Facture à adresser à (nom + adresse) :..... Club Plage Mêmes pièces demandées que pour les Accueils de Loisirs ou Club Ados, sauf les avis d'imposition LISTE DES PIECES A CONSERVER POUR TOUTE INSCRIPTION pour la rentrée scolaire à une ou plusieurs activités, veuillez vous rapprocher auprès du service concerné. PERIODES D'INSCRIPTIONS : Activités Début Fin Lieu Pré-inscriptions scolaires Accueils périscolaires Restauration scolaire Temps éducatif Accueils de Loisirs été Accueils de Loisirs (mercredis et petites vacances) Carte Atout Jeunes Club Ados - Tickets Sports - Club Plage A partir du mardi 07 avril 2015 Du lundi 11 mai 2015 Toute l'année selon la période d'inscription communiquée dans le courant de l'année A partir du mardi 09 juin 2015 Tout au long de l'année Au vendredi 29 mai 2015 Au 31 mai 2016 Direction des Sports, de la Jeunesse et de l'education Mairie de La Flèche Espace Pierre Mendès France LA FLECHE Espace Gambetta 48 Bd Gambetta à La Flèche

6 ACCUEILS PERISCOLAIRES DEMANDE DE DEROGATION 7H30 Informations relatives à l enfant : Nom : Prénom : Sexe * : F M Date de naissance :... Ecole fréquentée :... Maternelle * Elémentaire * Informations relatives aux personnes vivant au foyer : Représentant 1 : Nom : Prénom :.. Lien de parenté avec l enfant :... Profession :. Employeur :. Représentant 2 : Nom : Prénom :.. Lien de parenté avec l enfant :... Profession :. Employeur :. Demande de dérogation : Jours concernés * : Lundi Mardi Mercredi Jeudi - Vendredi Ou période concernée :... JOINDRE OBLIGATOIREMENT LES JUSTIFICATIFS DE CHAQUE REPRÉSENTANT DU FOYER (CERTICAT HORAIRES, FORMATION.). Avis Maire-Adjoint Chargée des Affaires Scolaires LA Flèche, le... P. METERREAU Signatures du (ou des) représentant(s) légal (légaux) : *Entourer les éléments concernés

7 Direction des Sports, de la Jeunesse et de l Éducation Service de l Action Scolaire : DEMANDE DE DÉROGATION SCOLAIRE 2015/2016 NOM DE L ENFANT : PRÉNOM :..... DATE DE NAISSANCE : ÉCOLE FRÉQUENTÉE PAR L ENFANT PENDANT L ANNÉE SCOLAIRE EN COURS :... NOM ET PRÉNOMS DES PARENTS :... ADRESSE :... N Tél. :... PROFESSION DU PÈRE :. PROFESSION DE LA MÈRE : NOM ET ADRESSE DE L EMPLOYEUR DU PÈRE : NOM ET ADRESSE DE L EMPLOYEUR DE LA MÈRE :.. ÉCOLE DU SECTEUR SCOLAIRE DE VOTRE DOMICILE : * ÉCOLE ÉLÉMENTAIRE * - MATERNELLE *... RENTRÉE SCOLAIRE CONCERNÉE : Printemps - Rentrée scolaire septembre prochain * SOLLICITENT UNE DÉROGATION POUR L ÉCOLE : ÉLÉMENTAIRE * - MATERNELLE *... POUR LES MOTIFS SUIVANTS :... Date : Signature des parents - * Rayer la mention inutile, - Joindre une copie du livret de famille, un justificatif de domicile, ainsi que les 3 derniers bulletins de salaire de la nourrice (si motivation indiquée).

8 Prélèvement automatique : restauration scolaire MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA Référence unique du mandat : FR93RES Type de contrat : En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) TRESORERIE DE LA FLECHE RESTAURATION à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et (B) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de TRESORERIE DE LA FLECHE- RESTAURATION. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : - dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. IDENTIFIANT CREANCIER SEPA FR93RES DESIGNATION DU TITULAIRE DU COMPTE A DEBITER Nom, prénom : Adresse : Code postal : Ville : Pays : DESIGNATION DU CREANCIER Nom : TRESORERIE DE LA FLECHE RESTAURATION Adresse : 3, allée de la Providence Code postal : Ville : LA FLECHE Pays : FRANCE DESIGNATION DU COMPTE A DEBITER IDENTIFICATION INTERNATIONALE (IBAN) IDENTIFICATION INTERNATIONALE DE LA BANQUE (BIC) ( ) Type de paiement : Paiement récurrent/répétitif Υ Paiement ponctuel Υ Signé à : Signature : Le (JJ/MM/AAAA) : JOINDRE UN RELEVE D IDENTITE BANCAIRE (au format IBAN BIC) Rappel : En signant ce mandat j autorise ma banque à effectuer sur mon compte bancaire, si sa situation le permet, les prélèvements ordonnés par TRESORERIE DE LA FLECHE - RESTAURATION. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l exécution par simple demande à ma banque. Je réglerai le différend directement avec TRESORERIE DE LA FLECHE RESTAURATION). Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l exercice, par ce dernier, de ses droits d opposition, d accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés.

9 Prélèvement automatique : accueils de loisirs MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA Référence unique du mandat : FR93ACL Type de contrat : En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) TRESORERIE DE LA FLECHE ACCUEIL DE LOISIRS à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et (B) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de TRESORERIE DE LA FLECHE - ACCUEIL DE LOISIRS Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : - dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. IDENTIFIANT CREANCIER SEPA FR93ACL DESIGNATION DU TITULAIRE DU COMPTE A DEBITER Nom, prénom : Adresse : Code postal : Ville : Pays : DESIGNATION DU CREANCIER Nom : TRESORERIE DE LA FLECHE ACCUEIL DE LOISIRS Adresse : 3, allée de la Providence Code postal : Ville : LA FLECHE Pays : FRANCE DESIGNATION DU COMPTE A DEBITER IDENTIFICATION INTERNATIONALE (IBAN) IDENTIFICATION INTERNATIONALE DE LA BANQUE (BIC) ( ) Type de paiement : Paiement récurrent/répétitif Υ Paiement ponctuel Υ Signé à : Signature : Le (JJ/MM/AAAA) : JOINDRE UN RELEVE D IDENTITE BANCAIRE (au format IBAN BIC) Rappel : En signant ce mandat j autorise ma banque à effectuer sur mon compte bancaire, si sa situation le permet, les prélèvements ordonnés par TRESORERIE DE LA FLECHE ACCUEIL DE LOISIRS. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l exécution par simple demande à ma banque. Je réglerai le différend directement avec TRESORERIE DE LA FLECHE ACCUEIL DE LOISIRS). Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l exercice, par ce dernier, de ses droits d opposition, d accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés.