Les règles de prescription médicamenteuse chez la personne âgée

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1 Les règles de prescription médicamenteuse chez la personne âgée Dr Yves Passadori Pôle de gérontologie clinique Centre Hospitalier de Mulhouse SGE 26/11/2009

2 sujets très âgés Elle est souvent légitime, et le médicament est avant tout une chance. Son premier déterminant est la polypathologie. Mais, elle augmente le risque iatrogénique, diminue sans doute la qualité de l observance,

3 premier risque de iatrogenie Les conséquences sont plus graves - hypotension et chutes. - deshydratation et intoxication digitalique Les symptômes sont atypiques -anticholinergiques et retention - hypoglycemie et hemiplegie

4 Les situations à risque Le risque iatrogène varie au cours du temps notament lors d affections intercurrentes - troubles digestifs - fièvre avec anorexie, coup de chaleur,déshydratation - toute situation de déplétion hydrosodée.

5 Quelques règles de prescription Analyse diagnostique précise. Optimiser le rapport bénéfice /risque. Établir des priorités Choisir la classe,la galénique adaptée Choisir la posologie Proposer un suivi adapté Éduquer le patient ou son entourage

6 Ne pas prescrire sans analyse diagnostique précise Eviter la tentation de répondre à une plainte par un traitement Verifier si cette plainte n est pas déjà liée à un traitement Plutôt une écoute bienveillante qu un psychotrope De l importance de l écoute de l entourage soignant ou familial

7 Optimiser le rapport bénéfice/risque Les objectifs thérapeutiques dépendent plus qu à d autres âges de l espérance de vie,mais aussi de la qualité de vie et des souhaits des patients. (Etude de phase «gériatriques peu nombreuses) - ex cancer de la prostate - ex diabète type 2 - ex anticoagulation dans la fibrillation atriale. - ex L Dopa et Parkinson Ne pas confondre anomalie et maladie - ex bacteriurie asymptomatique et IU ; retention - ex tristesse et dépression.

8 Établir des priorités thérapeutiques On ne peut pas tout traiter Négocier avec le patient sous peine d abandon Pas de médicament «proposé dans» ; «utilisé dans» du vidal.

9 Etablir des priorités thérapeutiques Profiter de la prescription pour faire le ménage Profiter de la prescription pour s enquérir de l ensemble des traitements (automedication) l ophtalmologue n est pas un médecin à part

10 Une classe médicamenteuse et une gallénique adaptée Le choix de la gallénique dépend de la comorbidité Se méfier des nouveautés Faire la chasse aux médicaments qui ont des propriétés pharmacologique identiques pour des effets thérapeutiques différents

11 Une classe médicamenteuse,une galénique adaptée Prescrire avec précaution des médicaments à association fixe ou choisir les associations à faible dose ( ex thiazidique in à 12.5mg/J) La galénique doit être adaptée aux possibilités d administration ( ex piler les comprimer)

12 Penser la posologie «Start low, go slow!» Rechercher les modification de poids poids pour adapter la posologie Médicaments à forte liaison aux protéines de transport ( AINS,AVK,aspirine,lasilix)

13 Penser la posologie Les benzodiazepines, beta bloquants sont liposolubles et donc auront un demi vie plus longue

14 Pensez la posologie Tenir compte de la fonction rénale( elimination diminuée des antibiotiques, des antihypertenseurs, des sulfamides hypoglycémiants, des HBPM.) Clairance de la créatinine calculée - Cockroft - MDRD

15 Penser la posologie Pas de dose de charge Mais ne pas diminuer les premières doses notamment en cas d urgence Commencer à dose inférieure à l adulte jeune pour certaines classes thérapeutiques.

16 Proposer un suivi adapté et vigilant Lorsqu un traitement est instauré, il faut fixer des objectifs précis et avoir une stratégie en fonction de résultats partiels ex : incontinence urinaire ex : hypertension arterielle Proposer un suivi adapté systématiquement aux comorbidités (surveillance rénale,nutritionnelles,cognitives) Organiser le suivi de la tolérance et ne pas oublier la pharmacovigilance

17 L éducation thérapeutique du patient et des aidants L explication aux aidants des objectifs thérapeutiques améliore l observance Préciser la conduite à tenir en cas d oubli d un médicament ( le diabétique ne rattrape pas les oublis et supprime une prise en cas de repas non pris) Préciser les situations devant obliger à une modification thérapeutique ou à une surveillance accrue.

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19 ACOVE Indication d un nouveau médicament Education du sujet Liste de médicaments Révision annuelle du traitement Réponse au traitement Monitoring précis AVK, diurétiques, IEC Eviter anticholinergiques, chlorpropamide, barbituriques.

20 ACOVE Indicateurs établis aux USA pour les sujets âgés fragiles «vulnerable elders». Critères explicites, basés sur les données de la science, d évaluation de la qualité de soins n=236 Pour le médicament, indicateurs centrés sur l indication et les modalités de suivi. Knight et Avorn Ann Intern Med 135 (8 Part 2) 2001

21 Indicateurs de qualité et gestion des médicaments Objectif : évaluer l ensemble du processus de soin autour du médicament chez les sujets âgés «fragiles» Etude de cohorte observationnelle N= 245, âge moyen 80.6 ans, 64% femmes Nouvelles prescriptions sur 13 mois : 4 grands groupes d indicateurs de qualité : n=43 - médicaments indiqués et non prescrits - m. inappropriés - pb d éducation, de continuité de soins et de documentation -difficultés dans le suivi Higashi et al. Ann Intern Med 2004

22 Exemples d indicateurs de qualité dans la gestion des médicaments IPP ou misoprostol si AINS et ATCD d ulcère Paracétamol : antalgique de première ligne dans l arthrose Interdiction des β-bloquants chez l asthmatique Documentation des médicaments prescrits par d autres prescripteurs Traitement revu au moins une fois par an Ajustement posologique ou changement de traitement antidépresseur à la 8ème semaine si non réponse Higashi et al. Ann Intern Med 2004

23 Qualité des soins délivrés aux bénéficiaires de Medicare Etudes nationales et par état (cartographie) et indicateurs de processus (et non de résultats) pour lesquels existent un consensus (9 «underuse») Prévention primaire et secondaire, et traitement Infarctus du myocarde, cancer du sein, insuffisance cardiaque, pneumopathie, AVC Une amélioration de l indicateur moyen est notée : 69.5% 73.4% (3,9%) Jencks et al. JAMA

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25 PHRC OMAGE Justification de l étude : Les hospitalisations, fréquentes chez le sujet âgé fragile, sont un facteur de perte d autonomie, de morbi-mortalité et ont un coût économique important. 20 % à 30 % des hospitalisations sont liées à un problème médicamenteux, dont une partie peut être prévenue. Objectif principal : Evaluer, chez les sujets âgés hospitalisés en UGA, l impact d une intervention «multi-facette» d optimisation des traitements médicamenteux sur le pourcentage de patients réhospitalisés ou passés aux urgences dans les 6 mois suivant leur sortie. Objectifs secondaires : Evaluer l impact de l intervention sur la mortalité à 6 mois, le délai avant réhospitalisation, la diminution des hospitalisations liées au médicament à 6 mois, l «underuse» dans 5 pathologies ciblées.

26 PHRC OMAGE Critère de jugement principal : réhospitalisation ou passage aux urgences à 6 mois. Plan expérimental : Essai d intervention randomisé, multicentrique et régional. Nombre de sujets : 800 sujets (400 sujets dans chaque bras). Nombre de centres participants : 6. Durée de l étude : inclusion sur 18 mois. Suivi des sujets sur six mois. Critères d inclusion : Patient hospitalisé en urgence en unité de gériatrie aiguë (UGA) ayant donné son consentement. Critères de non-inclusion : Sujet en hospitalisation programmée, en

27 Intervention complexe évaluée : Elle est assurée par un gériatre formé à la problématique du médicament chez le sujet fragile. Elle comporte une optimisation de la prescription, une action d éducation thérapeutique dirigée vers les patients et/ou ses aidants et une action de coordination des soins avec les divers acteurs de santé à la sortie de l hôpital. Elle est personnalisée, mais reproductible. Résultats attendus : Si l impact d une intervention ciblée sur le médicament est démontré sur les réhospitalisations, ce type d intervention pourrait être diffusé,

28 Observatoire de la qualité de l ARH Alsace Forte implication des pharmaciens Utilisation des kits d audits travaillés par le Collège Professionnel des Gériatres Français et la HAS Un groupe de FMC s est approprié la méthode d audit sur le sud du département Un focus de la V2010 sur la polymédication du sujet âgé

29 Conclusion L âge n est en soi une contre-indication à aucun médicament. Il modifie les objectifs et les modalités du traitement.