ATELIER CORONAIRE EUROPHARMAT 2013 JEUDI 10 OCTOBRE

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Gaspard Lépine
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1 ATELIER CORONAIRE EUROPHARMAT 2013 JEUDI 10 OCTOBRE N

Evolution de l angioplastie coronaire 1977 Andreas Gruntzig réalise la première angioplastie coronaire à Zurich, en Suisse 1988 Jacques Puel implante la 1 ère endoprothèse coronaire nue en platine à

comme un étayage temporaire dans les artères coronaires 1977 Cathéters d angioplastie coronaire 1983 Stents nus Julio Palmaz et Richard Schatz developpent un stent en acier inoxydable destiné aux

2 Evolution de l angioplastie coronaire 1977 Andreas Gruntzig réalise la première angioplastie coronaire à Zurich, en Suisse 1988 Jacques Puel implante la 1 ère endoprothèse coronaire nue en platine à Toulouse Les stents à élution de médicament sont introduits en Europe puis aux USA Les chercheurs développent les premiers concepts de dispositifs biorésorbables destinés à fonctionner comme un étayage temporaire dans les artères coronaires 1977 Cathéters d angioplastie coronaire 1983 Stents nus Julio Palmaz et Richard Schatz developpent un stent en acier inoxydable destiné aux artères coronaires 1986 Stents actifs à élution de médicaments Premiers patients inclus dans le premier essai clinique humain destiné à évaluer un implant à élution de médicament, totalement bio-absorbable 2006

3 Salle de cathétérisme

4 Définition : la coronarographie Visualisation sous fluoroscopie à rayon X des artères coronaires à l aide de produit de contraste iodé. N

5 Définition : l angioplastie Procédé de dilatation d une artère coronaire sténosée par une plaque d athérome. L angioplastie se fait avec des cathéters à ballonnets et/ou des endoprothèses selon la stratégie décidée par les medecins et les contraintes liées à la lésion. N

6 Dispositifs médicaux pour le traitement de la pathologie coronarienne 1. Introducteur 2. Guide diagnostique Cathéter diagnostique 4. Dispositif d injections de produit de contraste 5. Cathéter guide 6. Guide d angioplastie Dispositif d inflation 8. Cathéter à ballonnet 9. Endoprothèses coronaires 10.Traitements médicamenteux et complications N

7 Introducteurs et voies d abord Les voies d abord sont : radiale >> 70% fémorale >> 29% humérale >> 1% Avec anesthésie locale au point de ponction. Utilisation d un kit introducteur 4 à 8 F comprenant : 1 aiguille, 1 mini guide, 1 introducteur à valve hémostatique, 1 dilatateur Abord brachial Abord radial Abord fémoral rétrograde N

8 Cathéter de diagnostic Les guides de diagnostic servent de support pour la montée des cathéters diagnostic : - Diamètre 0.035, longueur 120 à 280 cm - Extrémité droit ou en J - Matériau acier et/ou nitinol avec revêtement PTFE ou hydrophile - Radio-opaque Exploration des coronaires >> kit de diagnostic : I. Sonde JL (Judkins Left) : pour opacifier la coronaire gauche II. Sonde JR (Judkins Right) : pour opacifier la coronaire droite III. Pigtail : pour opacifier le ventricule gauche en diastole et en systole : visualiser et calculer la fraction d ejection du ventricule gauche 8

9 Cathéters guides Le cathéter-guide est caracterisé par : - une certaine longueur, 100cm en général - des types de courbure variable (Judkins, Amplatz, extra back up,...) - la longueur de son extrémité (JL4, AR2...) - un diamètre externe : exprimé en French (1F = 0, 33mm) => 5F rarement => 6F, le plus souvent, en radial ou en fémoral Et plus 9

Guide d angioplastie 0.014 = rail pour le matériel de revascularisation Caractéristiques : Diamètre 0.

10 Guide d angioplastie = rail pour le matériel de revascularisation Caractéristiques : Diamètre inch Longueur 175 à 300 cm Matériau : acier inoxydable et/ou nitinol +/- revêtement PTFE, hydrophile, hydrophobe Extrémité flexible sur 7 à 10 cm et radio opaque, droite ou en J 10

11 Cathéter à ballonnet Il existe plusieurs tailles de ballons du 1.0 mm à 7.0 mm de diamètre et toutes sortes de longueurs de 6 mm à 40 mm. Selon le choix des lésions et des indications plusieurs systèmes de pose : monorail ou RX coaxial ou OTW Selon le choix des lésions à traiter plusieurs spécificités: Ballons semi compliants Ballons non compliants 11

12 Cathéter à ballonnet La compliance: capacité du ballon à changer de diamètre lors des variations de pression Diamètre Compliant Diamètre Non Compliant Diamètre Semi-Compliant Pression PN Pression Pression Ballon semi-compliant SC Quand la pression augmente le diamètre augmente Souple, flexible, bas profil Idéal pour franchir les lésions serrées Ballon non compliant NC ou haute pression Croissance du diamètre du ballon contrôlée lorsque la pression augmente Durable, résistant, faible croissance Idéal pour apposer les stents ou traiter une lésion très calcifiée PN : pression nominale pression à laquelle le ballon atteint le diamètre indiqué RBP (rated burst pression) : pression à laquelle 99.9 % des ballons ne se rompent pas 12

Cathéter à ballonnet Rapid Exchange RX (Echange rapide ou MONORAIL) Over the Wire OTW (COAXIAL) Echange rapide: Les avantages Nécessite des guides de 190cm, meilleur contrôle Opérateur unique Les

13 Cathéter à ballonnet Rapid Exchange RX (Echange rapide ou MONORAIL) Over the Wire OTW (COAXIAL) Echange rapide: Les avantages Nécessite des guides de 190cm, meilleur contrôle Opérateur unique Les inconvénients Impossibilité de changer de guide Moins de push que les OTW Over the Wire (OTW): Les avantages Facilite l échange de guide Fournit support et push Les inconvénients Nécessite des guides de 300cm Nécessite 2 opérateurs 13

14 Endoprothèses coronaires Critères de choix des endoprothèses coronaires Flexibilité et délivérabilité : capacité à atteindre et franchir la lésion avec facilité Conformabilité : respecter les courbures de l anatomie des coronaires natives Force radiale : capacité à résister au retour élastique du vaisseau afin d assurer un maintien maximum du calibre artériel Efficacité et sécurité : données cliniques primordiales pour évaluer les performances des stents actifs 14

15 Endoprothèses coronaires Endoprothèse nue : stent métallique Fin treillis métallique cylindrique découpé au laser (tubulaire)ou monofilament (modulaire) Serti sur ballonnet et monté sur un cathéter monorail Matériau : acier inoxydable, alliage cobalt chrome, alliage platine chrome pour les stents sertis sur ballon nitinol pour les stents autoexpansibles Plusieurs diamètres et longueurs Endoprothèse biorésorbable à élution de principe actif(bvs) : elle fait son travail et disparait Endoprothèse à élution de principe actif (médicamenteuse) c est un stent nu sur lequel est rajouté: Le principe actif (PA)= agent antiprolifératif cytotoxique (paclitaxel)ou cytostatique (famille des limus) - Libération locale au niveau de la lésion - Lutte contre la resténose +/- Un revêtement polymérique qui permet de contrôler la vitesse d elution du PA - permanent ou durable - biorésorbable plus récemment Endoprothèse enrobée (sans action pharmacologique) Endoprothèse couverte Pour les perforations, Ruptures, Anévrismes, Pontages veineux saphènes, Fistules 15

16 Critères de choix des endoprothèses coronaires Caractéristique Matériau Epaisseur de maille Profil Flexibilité Conformabilité Déliverabilité : Force radiale : Contention Raccourcissement Recoil Ratio métal/artère et Surface non supportée Gamme de taille Visibilité / radio-opacité Système de pose de l endoprothèse Type Revêtement Médicamenteux Résultats Cliniques Définition Acier Inoxydable - Alliage : Cobalt Chrome / Cobalt Nickel Distance de la surface intérieure de l endoprothèse à la surface extérieure. Diamètre du système serti mesuré en différents points degré avec lequel une endoprothèse non déployée peut se fléchir degré avec lequel une endoprothèse déployée peut se fléchir capacité à atteindre et franchir la lésion avec facilité capacité à résister au retour élastique du vaisseau afin d assurer un maintien maximum du calibre artériel Support structurel apporté par l endoprothèse au vaisseau pathologique Longueur d endoprothèse perdue en raison de l expansion % de diamètre du stent déployé qui sera perdu lors du dégonflage du ballonnet Diversité de tailles et de longueurs Impact du matériau et de la présence de marqueurs Influe la deliverabilité et flexibilité Paclitaxel / Sirolimus / Everolimus/ Zotarolimus/ Biolimus Late-Loss / TLR / MACE 16

17 Procédure en résumé 17

18 Traitements médicamenteux Un double traitement antiplaquettaire est nécessaire après la pose d un stent Pour ce faire des recommandations (ESC Guidelines) existent : au moins 6 semaines de bithérapie AAP (Aspirine + Clopidogrel) suivant la pose d un stent nu Entre 6 et 12 mois de bithérapie AAP (Aspirine + Clopidogrel) suivant la pose d un stent actif La durée optimale de ce traitement reste inconnue et est dépendante du dossier médical du patient donc reste à l initiative du médecin traitant. 18

19 Actualités Cardiologie Interventionnelle Endoprothèse à élution de principe actif et polymère bioresorbable Endoprothèse biorésorbable à élution de principe actif : Marquage CE fin 2010 d un implant temporaire à libération d everolimus qui se résorbe naturellement avec le temps pour libérer les artères des contraintes mécaniques Fait l objet d un programme clinique avec des données disponibles à 1 an, 3 ans et 5 ans. 19

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