DOSSIER D INSCRIPTION ECOLE DE MUSIQUE DE MAUGUIO CARNON

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1 DOSSIER D INSCRIPTION ECOLE DE MUSIQUE DE MAUGUIO CARNON Réinscriptions anciens adhérents du 01/07/2014 au 11/07/2014 Inscriptions nouveaux adhérents du 01/09/2014 au 12/09/2014 En fonction des places disponibles Contacts du secrétariat de l école : 60 rue Paul Fort Mauguio Mail : em.mauguio@laposte.net Site web : em.mauguio.free.fr s dossiers sont à retirer au secrétariat de l école ou sont téléchargeables sur le site : em.mauguio.free.fr Une fois complétés, ils sont à déposer au secrétariat de l école accompagnés du règlement et des pièces demandées Attention le secrétariat de l école est fermé du 12 juillet au 24 août La reprise des cours aura lieu le lundi 15 septembre INFORMATIONS Eléments administratifs à fournir : Fiche d inscription administrative dûment remplie L autorisation de droit à l image L autorisation de sortie pour les élèves mineurs L engagement de l élève et des parents

2 NOM / PRENOM DATE DE NAISSANCE ADRESSE 1 er adhérent 2 ème adhérent TEL FIXE TEL PORTABLE MAIL 1 MAIL 2 INSTRUMENT / NIVEAU PROFESSEUR NIVEAU DE FM PROFESSEUR 1 ERE CLASSE D ENSEMBLE 2 EME CLASSE D ENSEMBLE Cadres ci-dessous à remplir par le secrétariat de l école COTISATION 2014 MAUGUIO COTISATION 2014 HORS MAUGUIO INSTRUMENT + FM REDUCTION 15% 2 ème MEMBRE FAMILLE REDUCTION 35% / 2 ème INSTRUMENT CLASSE D ENSEMBLE ATELIER (préciser) TOTAL NOM PRENOM / BENEFICIAIRE MOIS DE BANQUE CHEQUE N / PREL MONTANT OCTOBRE NOVEMBRE DECEMBRE JANVIER FEVRIER MARS AVRIL MAI JUIN CHEQUE VACANCES NOM PRENOM / BENEFICIARE TOTAL Souhaiteriez-vous participer plus activement à la vie de l école OUI NON Si oui indiquez vos compétences particulières (aide à l organisation des concerts, communication.) Souhaiteriez-vous rejoindre le Conseil d Administration de l école OUI NON

3 règlement se fera à l inscription, celle-ci devenant définitive après 2 cours d essai. Espèces Chèques bancaires pour un montant inférieur à 500 en 1, 2, 3 ou 4 fois (possibilité en 8 fois pour un montant supérieur à 500 ) Chèques vacances Prélèvements bancaires pour un montant inférieur à 500 en 1, 2, 3 ou 4 fois (possibilité en 8 fois pour un montant supérieur à 500 ) Rappel : tarif instrument comprend : 1h00 de formation musicale (FM) pour tous les élèves + 30 minutes d instrument calendrier des cours est de 32 semaines/an Réduction de 15% pour les élèves supplémentaires d une même famille à valoir sur le(s) tarifs(s) le(s) plus faible(s) Réduction de 35% sur le 2 ème instrument pour un même élève à valoir sur le tarif cycle 1 s élèves sont inscrits pour la durée complète de l année scolaire. Tout désistement justifié en cours d année (déménagement, cas exceptionnel ) doit être précédé d une lettre adressée au Directeur 15 jours avant le début de la période suivante s périodes sont : De la rentrée à fin décembre De janvier à fin mars D avril à fin juin En cas d absences non justifiées et répétées d un élève (3 absences dans le trimestre), le Conseil d Administration de l école se réserve la possibilité de prononcer l exclusion de cet élève, notamment pour les cours de formation musicale (FM) ou une présence régulière est nécessaire pour la progression de l apprentissage Pour un meilleur suivi, tout changement d adresse ou de coordonnées (mail, téléphone ) doit être signalé au secrétariat de l école Cocher la case SVP : Déclare avoir souscrit une assurance Responsabilité Civile Certifie avoir pris connaissance du règlement intérieur de l école de musique (affiché à l école et consultable sur le site : em.mauguio.free.fr) Indications concernant l élève (suivi orthophonique, port de lunettes, appareils auditifs). Ces indications sont strictement confidentielles et n ont pour objectif que l intérêt de l élève. Elles nous permettent ainsi d adapter la pédagogie en concertation avec le professeur Date : Signature du responsable

4 I - AUTORISATION «DROIT A L IMAGE» Je soussigné (e) J autorise Je n autorise pas L école de musique de Mauguio Carnon à réaliser des supports (photos, vidéos, enregistrements visuels) avec l image de l élève à des fins de promotion ou d information des activités de l école de musique. Signature des parents pour les élèves mineurs II - AUTORISATION DE SORTIE POUR LES ELEVES MINEURS Je soussigné (e) J autorise Je n autorise pas Mon enfant. à sortir de l école de musique après ses cours. Signature des parents III - ENGAGEMENT DE L ELEVE ET DE SES PARENTS (père, mère ou tuteur légal) Nom... J ai pris connaissance du règlement intérieur et du règlement des études et m engage à y souscrire. En tant qu élève, je m engage à : Etre assidu Assister aux diverses manifestations proposées par l école (auditions, concerts ) Participer aux examens et évaluations proposées par l école de musique de Mauguio Carnon En cas d absence de l élève, nous nous engageons à prévenir par mail ou téléphone, le professeur ou le secrétariat de l école de musique dans les plus brefs délais. Signature de l élève Signature des parents

5 Autorisation de prélèvement J'autorise l'établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si la situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'etablissement teneur de mon compte. Je réglerai le différent directement avec le créancier Titulaire du compte à débiter: Identifiant national de compte bancaire - RIB Banque Guichet N de compte Clé Identifiant international de compte bancaire IBAN BIC (Bank Identifier Code) Nom et adresse du créancier: Ecole de musique de Mauguio 60, rue Paul Fort Mauguio Nom et adresse de l'établissement teneur du compte à débiter: Date Signature Prière de renvoyer cet imprimé au créancier, en y joignant obligatoirement un relevé d'identité bancaire (R.I.B) ou de caisse d'epargne (R.I.C.E.) La présente demande est valable jusqu'à annulation de ma part à notifier en temps voulu au créancier.. Demande de prélèvement Titulaire du compte à débiter: Identifiant national de compte bancaire - RIB Banque Guichet N de compte Clé Identifiant international de compte bancaire IBAN Nom et adresse du créancier: Ecole de musique de Mauguio 60, rue Paul Fort Mauguio N National Emetteur : Nom et adresse de l'établissement teneur du compte à débiter: BIC (Bank Identifier Code) Date Signature s informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessitées de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d'accès auprès du créancier à l'adresse ci-dessus, dans les conditions prévues par la délibération n du 1/4/80 de la Commission Nationale Informatique et Liberté