Prise en charge coordonnée personne âgée à domicile

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1 Quelques chiffres : 2010, création de la coordination pour le Maintien A Domicile (MAD) 2014, file active : 188patients Travail en coopération avec 35 cabinets MG, 27 cabinets IDEL, 15 kinés, 13 pharmacies. 1

2 Monsieur To - 84 ans, - Origine américaine, - Veuf, - Vit seul en appartement en centre ville, - 3 enfants aux USA, - Une nièce très présente, - Un frère en France (non impliqué), 2

3 Monsieur To - Hospitalisé pour chutes répétées à domicile, - Séjour en USSR au Centre Nicolas Rollin pendant 2 mois, - Veut absolument regagner son domicile, - Situation complexe : isolement, état de santé précaire, refus des aides proposées. - L Assistante sociale de l hôpital contacte le GPSPB pour l organisation du retour à domicile. GPSPB Prise en charge personne âgée àdomicile Présentation IFSI Dijon

4 1 Prise en charge coordonnée personne âgée à domicile BESOIN D EVALUER LES AIDES NECESSAIRES POUR LE RETOUR A DOMICILE Avant la sortie, visite à l hôpital de l IDE coordinateur(trice) du GPSPB: - Rencontre avec l équipe soignante de l hôpital - Rencontre avec le patient - Recueil des besoins d aides humaines, matérielles, administratives Après la sortie, visite à domicile de l IDE coordinateur(trice) du GPSPB: - Vérification et confirmation des besoins et des aides mises en place - Rencontre avec les libéraux Equipe de l hôpital GPSPB Patient Libéraux 4

5 2 Prise en charge coordonnée personne âgée à domicile BESOIN D UNE PROTECTION JURIDIQUE, ACCOMPAGNEMENT SOCIAL ET AIDE FINANCIERE IDE coordinateur du GPSPB : Assistante sociale de l hôpital : procédure de mise sous tutelle en cours. Assistante sociale de l hôpital : passe le relais à l assistante sociale du CCAS. Assistante sociale de l hôpital Conseil Général: demande d APA GPSPB Assistante sociale CCAS Evaluateur Conseil Général Assistante sociale hôpital 5

6 3 BESOIN D AIDE A LA TOILETTE IDE coordonnateur(trice)s du GPSPB : médecin traitant : prévenu de notre intervention. infirmière du SSIAD: pas de place pour le moment. plusieurs cabinets infirmiers : accord du cabinet infirmier X. pour aide à la toilette + pansements en attendant place au SSIAD. Après 4 semaines, IDE coordonnateur(trice)s du GPSPB : SSIAD : ont une place relais au SSIAD GPSPB SSIAD Cabinet infirmier libéral GPSPB Prise en charge personne âgée àdomicile Présentation IFSI Dijon

7 4 BESOIN D AIDE A LA VIE QUOTIDIENNE IDE coordonnateur (trice)s du GPSPB contact avec le service d aide à la personne choisi par M. To. Transmission des besoins (aide au ménage, jour, heure et fréquence) et transmission d informations médico-sociales GPSPB Service d aide àla personne 7

8 5 BESOIN DE SECURISER L ENVIRONNEMENT IDE coordonnateur(trice)s du GPSPB sollicitent : - L ergothérapeute du GPSPB : sécurisation de la salle de bain et des espaces de marche. - Recherche un cabinet de kinésithérapie pour poursuivre la rééducation à la marche. 6 BESOIN DE SOUTIEN Le psychologue du GPSPB est à l écoute des soignants intervenants au domicile, du patient et/ou de la famille et des proches. Sollicitation de l intervention des bénévoles de l association JALMALV. 8

9 Le suivi de la personne âgée - Mise en place d un Classeur de Soins Coordonnés - Coopération permanente avec l ensemble des professionnels intervenants auprès de la PA (coordination téléphonique, visite à domicile, visite à l hôpital ) - Organisation de visites conjointes entre les différents intervenants au domicile de la personne. - Réunion mensuelle au sein du GPSPB entre les différents partenaires (représentants du service APA, Equipe Mobile Gériatrique, AS de l hôpital, AS du CCAS, Représentants de service à la personne ). GPSPB Prise en charge personne âgée àdomicile Présentation IFSI Dijon