Réhabilitation respiratoire précoce: modalités, résultats

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Laure Dumouchel
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1 Réhabilitation respiratoire précoce: modalités, résultats Pr. Vincent Castelain Service de réanimation médicale / Hôpital de Hautepierre EA 3072 / Université de Strasbourg

2 o Lilly Conflits d intérêts sur les 5 dernières années o Pfizer o MSD Aucun en rapport avec le sujet o Roche o ADIRAL

3 Réhabilitation respiratoire o Pourquoi? o Quand? o Comment? o Résultats

4 Réhabilitation respiratoire en réanimation Pubmed Mars 2010

5 Pourquoi faire de la réhabilitation respiratoire en réanimation?

6 Pourquoi faire de la réhabilitation respiratoire en réanimation? o Malades graves 2 défaillances d organe En moyenne nationale 15 % de mortalité o Discipline technique Ventilation mécanique 2/3 des patients Epuration extra-rénale Assistance circulatoire

7 Pourquoi faire de la réhabilitation respiratoire en réanimation? o Diminution de la mortalité o Amélioration globale de la prise en charge o Prise en charge de plus en plus spécialisée

8 Pourquoi faire de la réhabilitation respiratoire en réanimation? o Pronostic vital Pronostic fonctionnel o Séquelles importantes o Retour à la vie active

9 Suivi à long terme / SDRA % 109 patients suivis 1 an > 12 mois aucun sous O 2 TDM 6 min: 422 m Herridge M. et al. NEJM 2003

10 Aspect nutritionnel Perte de poids moyenne de - 18 % en 25 jours de réanimation Herridge M. et al. NEJM 2003

11 Suivi à long terme / SDRA 73 patients suivis pendant 1 an > SDRA Corrélation entre VEMS, symptômes respiratoires et qualité de vie Heyland DK. et al. CCM 2005

12 Suivi à long terme / Réanimation Nbre de patients limités par des Pb. 116 patients > 48 h de ventilation suivis 1 an Echelle SIP68 Van der Schaaf M. et al. J Rehabil Med 2009

13 Suivi à long terme / Réanimation % de limitations signalées Van der Schaaf M. et al. J Rehabil Med 2009

14 Paralysie acquise en réanimation o Etude multicentrique Française o 25 % de paralysie acquise en réanimation o Durée de ventilation o Durée séjour en réa De Jonghe B. et al. JAMA 2002

15 Paralysie acquise en réanimation 115 patients > 7 jrs de ventilation Medical Research council score (0-60) Paralysie = MRC < 48 Analyse multivariée MRC score = fact. pronostique Sharshar T. et al. CCM 2009

16 Troubles neuro-cognitifs % 55 patients / SDRA 100 % trouble cognitif à la sortie de réanimation Analyse 12 mois plus tard Hopkins RO. et al. AJRCCM 1999

Amyotrophie Limitations fonctionnelles es

17 Résumé physiopathologique Inflammation Métabolisme musculaire Stress oxydant Déconditionnement Amyotrophie Limitations fonctionnelles es Séquelles Malnutrition Innervation Protéolyse Hypoxie Immobilité

18 Résumé physiopathologique Inflammation Métabolisme musculaire Stress oxydant Déconditionnement Amyotrophie Limitations fonctionnelles es Séquelles Malnutrition Innervation Protéolyse Hypoxie Réhabilitation Immobilité

19 Quand débuter la réhabilitation respiratoire en réanimation?

20 Femme 35 ans Arrêt cardiaque EP massive Echec fibrinolyse Assistance circulatoire

21 Quand débuter? Réhabilitation Trop précoce Inadaptée Risquée Réhabilitation Trop tardive Perte de chance Séquelles Réhabilitation

22 Quand débuter? o Bon sens o Initialement la priorité est ailleurs? o Mais le plus précocement possible

23 Quand débuter? Charge en nsoin Admission Temps Sortie

24 Quand débuter? Charge en soin Réhabilitation Admission Temps Sortie

25 Quand débuter? o Séquelles = Phénomène multifactoriel o Trop de sédation, de curares, de corticoïdes, de carences, de dénutrition o Débuter d emblée = évaluer les conséquences à long terme des traitements utilisés

26 Comment réaliser la réhabilitation respiratoire en réanimation?

27 Comment? o Comment = Quand o Mobilisation passive peut être pratiquée tout le temps o Bicyclette en chambre

28 Comment? o Les différentes techniques utilisées Mobilisation passive Mobilisation active Systématique dans toutes les réanimations Electrostimulation Cycloergomètre Réhabilitation? Marche

29 Comment? Charge en soin Réhabilitation Admission Temps Sortie

30 Comment? Admission NIVEAU I NIVEAU II NIVEAU III NIVEAU IV Inconscient Conscient Conscient Conscient Mobilisation passive Rotation / 2 heures Morris PE. et al CCM 2008 Mobilisation passive Rotation / 2 heures Mobilisation active Position assise 20 min 3x/j Temps Mobilisation passive Rotation / 2 heures Mobilisation active Position assise 20 min 3x/j Assis / Bord du lit Mobilisation passive Rotation / 2 heures Mobilisation active Position assise 20 min 3x/j Assis / Bord du lit Transfert actif lit-fauteuil Marche, vélo Sortie

31 Comment? o Place respective des différentes techniques de réhabilitation non définie o Utilisation précoce et systématique de l électrostimulation? o Bicyclette au lit? Au fauteuil? o Marche vs bicyclette? o Utiliser l ensemble?

35 Résultats «cliniques» de la réhabilitation respiratoire?

36 Zanotti E. et al. Chest 2003 Réanimation médicale/sous VM 12 patients BPCO / Groupe Randomisés Mobilisation active vs Mobilisation active + électrostimulation 30 min 2x/j Nbre de jrs pour les transfert lit-fauteuil

37 Bailey P. et al. CCM 2007 Réanimation respiratoire Patient sous VM > 4 jours En moyenne 10 jrs > hospitalisation post-réanimation? 3 types d exercice : - Assis sur le lit - Assis au fauteuil - Marche 6 évènements indésirables : - Chute sur les genoux - Ablation de KT - Extubation - PAS > 200 mmhg ou < 90 mmhg 1449 exercices / 103 patients < 1% évènements indésirables Aucune extubation 69 % des patients survivants marchent > 30 m pr la sortie

38 Morris PE. et al. Crit Care Med 2008 Réanimation médicale/sous VM 165 patients / Groupe Répartition / Unité «Mobility team»: IDE+AS+Kiné Résultats: - Kiné + fréquente - Lever + précoce - Sortie de réa + rapide 5,5 vs 6,9 jours - Sortie de l hôpital + rapide 11,2 vs 14,5 jours

patients / tt Std o Tt std = Pas de mobilisation avant 15 jours de VM o

39 Schweickert WD. et al. Lancet 2009 o Prospective, randomisée o 49 patients / Intervention o 55 patients / tt Std o Tt std = Pas de mobilisation avant 15 jours de VM o Intervention = Arrêt quotidien de la sédation Mobilisation quotidienne Marche 1161 patients «screenés» 104 inclus ( 9%)

digestive active Ischémie myocardique < 24 h

40 Schweickert WD. et al. Lancet 2009 o Contre-indications : PAM < 65 mmhg ou > 110 mmhg PAS > 200 mmhg Fc < 40/min ou > 130/min FR < 5/min ou > 40/min SpO 2 < 88% HTIC Hémorragie digestive active Ischémie myocardique < 24 h Agitation dans les 30 dernières min Accès aux voies aériennes non sécurisé A la sortie de l hôpital

41 Schweickert WD. et al. Lancet 2009 Sédation Délire Durée de VM Durée séjour / NS Mortalité / NS

42 Résumé études cliniques o Bailey P. et al. CCM 2007 Malades inclus > J10 en moyenne o Morris PE. et al. Crit Care Med 2008 Malades inclus à J2 o Schweickert WD. et al. Lancet 2009 Malades inclus à J1,5 en moyenne

43 o BPCO o Echec de sevrage de la VM o La réhabilitation permet-elle d améliorer le sevrage? o Critère de jugement : extubation / Nbre de jours sans VM

44 groupe contrôle électrostimulation Inclusion Tirage au sort cycloergomètre électrostimulation +cycloergomètre JO J14 J 28 sortie réa Biopsie musculaire Biopsie musculaire Biopsie musculaire 2 ème échec de sevrage sur tube en T Evaluation clinique Evaluation clinique Evaluation clinique

45 Conclusion o Muscles 40 % poids o Muscles = organes importants o La réhabilitation doit être envisagée dès l admission pour minimiser sédation o Les modalités optimales restent à déterminer

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