Les psychotropes. chez les personnes âgées

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1 Les psychotropes chez les personnes âgées Drs M. PRUDENT & R.PARJOIE médecins conseils DRSM du Nord Est Dr F. CORRIAS médecin conseil chef de service DRSM du Nord Est Dr J. MALROUX médecin conseil régional p.i. DRSM du Nord Est Service médical Nord-Est Septembre

2 1. Définition - Psychotropes = Substances qui agissent sur le psychisme - Les anxiolytiques - Les hypnotiques - Les neuroleptiques ou antipsychotiques - Les antidépresseurs Service médical Nord-Est Septembre

3 1. Contexte (1) - France : un des pays européens où la consommation de psychotropes est la plus élevée - 3 à 4 X supérieure à celle du Royaume Uni, de l Italie ou de l Allemagne Service médical Nord-Est Septembre

4 1. Contexte (2) - HAS 207 : En France, consommation de psychotropes excessive et banalisée - 1/3 des S.A. de plus de 65 ans consomment de façon prolongée des anxiolytiques ou hypnotiques. - De nombreux travaux soulignent en France depuis 20 ans un usage non efficient des psychotropes, tant dans leur prescription que leur consommation. - Loi n du 9 août se propose de parvenir à la réduction des prescriptions inadaptées chez la personne âgée, et des effets indésirables médicamenteux à l origine d hospitalisations Service médical Nord-Est Septembre

5 1. Contexte (3) - HAS 2007: Ensemble, améliorons la prescription des psychotropes chez le sujet âgé (Psycho SA). - La prescription des psychotropes (anxiolytiques, hypnotiques, neuroleptiques, antidépresseurs) : problème de santé majeur et complexe chez les sujets âgés - France : 50% des + de 70 ans : traité par psychotropes - 2 millions de S.A. (20% des SA) : traitement chronique par hypnotiques ou anxiolytiques pour troubles du sommeil ou troubles anxieux. Rapport bénéfice - risque insuffisant de ces traitements. - Surprescription de neuroleptiques dans les troubles du comportement dits «productifs», fréquents chez les patients atteints de maladie d Alzheimer ou maladie apparentée. Service médical Nord-Est Septembre

6 1. Contexte (4) - Prévalence des troubles psychiatriques du S.A. - Dépression majeur du SA : % en population générale, % en institution. - Symptômes dépressifs : % en population générale, % en institution - Troubles anxieux caractérisés : % - Symptômes anxieux cliniques: - 20% - Troubles psychotiques - 0,2 4,75% en population générale - 63% en institution Service médical Nord-Est Septembre

7 1. Iatropathogénie : définitions - Iatrogénie - «Toute pathologie d origine médicale au sens large qui ne préjuge en rien d une erreur, d une faute ou d une négligence.» - Iatrogénie médicamenteuse «Toute réaction à un médicament néfaste et non recherchée survenant à des doses utilisées chez l Homme à des fins de prophylaxie, de diagnostic et de traitement.» Service médical Nord-Est Septembre

8 1. Iatrogénie médicamenteuse - HAS 2007: Ensemble, améliorons la prescription des psychotropes chez le sujet âgé (Psycho SA). - Les psychotropes iatrogénie importante (chutes, confusions, sédation excessive, etc.), en grande partie évitable, car + 1/2 traitements non indiqués. - Une méta-analyse (2009) a retrouvé un risque de chute augmenté avec la prise de - d'hypnotiques OR = 1,31-1,54 [1,14-1,70] - benzodiazépines OR = 1,48-1,60 [1,23-1,77] - neuroleptiques OR = 1,50-1,71 [1,25-2,04] - antidépresseurs OR = 1,66-1,72 [1,40-2,11] - Woolcott et al. Meta-analysis of the impact of 9 medication classes. Arch Intern Med 2009 Service médical Nord-Est Septembre

9 1. Iatrogénie médicamenteuse (2) - HAS 2007: Ensemble, améliorons la prescription des psychotropes chez le sujet âgé (Psycho SA). - Le traitement par antidépresseurs chez le sujet âgé dépressif : insuffisant - traitement - de dose ou de durée, - - le risque suicidaire (1 700 morts par an par suicide, chez les plus de 75 ans en France) - les troubles somatiques - la consommation de soins - la mortalité Service médical Nord-Est Septembre

10 1. Iatrogénie médicamenteuse (3) Classes pharmacologiques Benzodiazépines Hydroxyzine ISRS IRSNa Tricycliques Tétracycliques Neuroleptiques 1re génération Neuroleptiques 2e génération Principaux risques associés Confusion, troubles cognitifs, sédation, chutes, dépendance, syndrome de sevrage Confusion, sédation, effets anticholinergiques Nausées, céphalées, SIADH, chutes, fractures, syndromes extrapyramidaux, risque hémorragique Idem ISRS + augmentation tensionnelle Cardiotoxiques, effets anticholinergiques importants Sédation, prise de poids Syndromes extrapyramidaux, effets anticholinergiques, interaction médicamenteuse Surmortalité, accidents vasculaires cérébraux, interaction médicamenteuse SIADH : syndrome de sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique. Service médical Nord-Est Septembre

11 1. Iatrogénie médicamenteuse (4) 1) Vieillissement physiologique des capacités fonctionnelles de la plupart des organes du corps humain sujets âgés - haut risque d'effets médicamenteux indésirables Modifications pharmacocinétiques : de l'absorption (par diminution de l'acidité, de la mobilité, de l'afflux sanguin et de la surface gastro-intestinale), de la fixation protéique (par de l albuminémie), de volume de distribution des médicaments lipophiles, du métabolisme hépatique et de l'excrétion rénale. sensibilité du cerveau aux psychotropes élimination et métabolisme des psychotropes. Service médical Nord-Est Septembre

12 1. Iatrogénie médicamenteuse (5) - 2) Comorbidités médicales à risque de décompensation par les effets indésirables des psychotropes. - 3) Polymédication risque d'interaction médicamenteuse. - - Action de certains médicaments sur les cytochromes P450 en tant qu'inducteur ou inhibiteur enzymatique. - Induction ou inhibition des cytochromes P450 = principal risque d'interaction médicamenteuse, lorsqu'un sujet prend de façon concomitante deux médicaments dont l'un inhibe ou induit le cytochrome qui métabolise le second. Service médical Nord-Est Septembre

13 Les psychotropes en EHPAD dans la Marne Illustration à partir d une étude transversale des prescriptions médicamenteuses en EHPAD dans la Marne en 2009 Service médical Nord-Est Septembre

14 2. Méthode : Enquête transversale Coupes Pathos Ehpad / 45 (4827 résidents) 10 Ehpad publics et 9 privés 49.4% patients Ehpad Marne Recueil anonyme : Juin 2009 fin Mars 2010 Renouvellement convention tripartite EHPAD Contrôle obligatoire du codage AGGIR et PATHOS Critères d Inclusion : 60 ans minimum Présent dans l établissement le jour du contrôle Service médical Nord-Est Septembre

15 2. Méthode : Enquête transversale Variables recueillies Etablissement : public privé Age et sexe Etats pathologiques : Guide Pathos Autonomie : Grille AGGIR Médicaments remboursables:» nom, présentation, posologie, code CIP Service médical Nord-Est Septembre

16 3. Résultats 1. Age et sexe n = Hommes Femmes Sex-ratio = 0,31 (23,7% d hommes = 565; 76,3% femmes = 1820) Age moyen = 85,6 ans (28,7% des patients ont 90 ans et plus) Service médical Nord-Est Septembre

17 Pourcentage des patients 3. Résultats 2. Les états pathologiques (1) Répartition des patients selon le nombre d'états pathologiques actifs déclarés Moyenne = 6,6 Médiane = 6 Ecart-type = 2,7 1 er quartile = 5 3 e quartile = Nombre d'états pathologiques Service médical Nord-Est Septembre

18 3. Résultats 2. Les états pathologiques (2) Prévalence (%) de chacun des 49 états pathologiques actifs Pathos CANC HEMO INFL TERM APAT GRAB OCUL 45 ICAR CORO HTA 54 CV RYTH PHLE EMTA ARTE HYPO ANEM 30 MALA INCO AVC IREN 20 COMI RURI HYDR PARK CONFU N THYR DIAB 46 COMP DEPR DENU HEPA ANXI PSYC ABDO DEME DIGH BPPN ARTI AOSS EMPU VERT INFG Service médical Nord-Est Septembre 2012 EPAU SINF 18 HANC ACUT ESCA IURI IRES

19 Nombre de patients 3. Résultats 3. Les Groupes Iso Ressources ,44% 34,38% 14,59% 11,87% 6,83% 7,88% Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 Groupe 4 Groupe 5 Groupe 6 Groupes Iso Ressource Plus d 1 patient sur 2 (58,8%) avait une perte importante de l autonomie (GIR 1 et 2) Moins d 1 patient sur 5 (14,8%) avait gardé une bonne autonomie (GIR 5 et 6) Service médical Nord-Est Septembre

20 Pourcentage des patients 3. Résultats 4. Les médicaments Répartition des patients selon le nombre de médicaments Nombre de médicaments Moyenne = 7,7 Médiane = 8 Ecart-type = 3,4 1 er quartile = 5 3 e quartile = 10 Plus d un patient sur 2 (50,6%) prenait au moins 8 médicaments 28,6% des patients prenaient au moins 10 médicaments Service médical Nord-Est Septembre

21 3. Résultats 5. Médicaments des classes ATC 1 er niveau (1) Répartition des médicament par classe ATC 1 er niveau 15% 33% N. Système nerveux 9% A. Voies digestives et métabolisme C. Système cardiovasculaire 21% B. Sang et org. hématopoïétiques Autres 22% Service médical Nord-Est Septembre

22 3. Résultats 5. Médicaments des classes ATC 1 er niveau (2) Pourcentage des patients prenant au moins un médicament de la classe ATC 1er niveau N. Système nerveux 89 A. Voies digestives et métabolisme 82 C. Système cardiovasculaire 72 B. Sang et org. hématopoïétiques 57 M. Muscle et squelette 18 Service médical Nord-Est Septembre

23 N07 N04 N03 N02 N05 N06 3. Résultats 6. Les médicaments du système nerveux (1) 1. Pourcentage des patients avec au moins un médicament de la classe N (ATC 2 e niveau) Psychoanaleptiques 63 Psycholeptiques 56 Analgésiques 47 Antiépileptiques 14 Antiparkinsoniens 9 Autres médic. du SN Service médical Nord-Est Septembre

24 3. Résultats 6. Les médicaments du système nerveux (2) 2. Les antidépresseurs N06A Pourcentage des patients avec au moins un antidépresseur : 47,3% (n = 1129) Patients avec antidépresseurs : répartition en % selon la classe ISRS citalopram paroxétine 46 IRSN 9 Imipraminiques 5 IMAO 2 Autres antidépresseurs miansérine tianeptine mirtazapine 43 Service médical Nord-Est Septembre

25 3. Résultats 6. Les médicaments du système nerveux (3) 3. Les médicaments spécifiques de la maladie d Alzheimer (MSMA) N06DA02 à A04, X01 (1) Pourcentage des patients avec au moins un MSMA : 33,7 % (n = 804) Répartition des patients traités par MSMA 23% 40% Anticholinestérasique Mémantine Au moins 2 MSMA associés 37% HAS sept 2009 Synthèse des RP - Diagnostic et prise en charge de la M. d Alzheimer Traitements médicamenteux spécifiques «Service Pas médical d argument Nord-Est Septembre actuellement 2012 pour recommander une bithérapie.» 25

26 3. Résultats 6. Les médicaments du système nerveux (4) 3. Les médicaments spécifiques de la maladie d Alzheimer (MSMA) (2) Patients traités par MSMA - Pourcentage d'association à - un neuroleptique antipsychotique (NAP), - un NAP classique (NAP-C), - un NAP de dernière génération (NAP-DG) NAP 26 n=210 NAP-C 16 NAP-DG 11 HAS mars 2008 Synthèse des RP - Prise en charge M. d Alzheimer et M.apparentées «Il n est pas recommandé de prescrire des neuroleptiques classiques dans les démences. «Ttt par antipsychotique de dernière génération (clozapine, olanzapine, rispéridone). Service médical Nord-Est Septembre

27 3. Résultats 6. Les médicaments du système nerveux (5) 3. Les médicaments spécifiques de la maladie d Alzheimer (MSMA) (3) % de patients traités par MSMA prenant un antidépresseur : 58% (n = 469) Répartition des antidépresseurs chez les patients avec MSMA 12% 10% 23% 46% ISRS IRSN moclobémide miansérine tianeptine AD AC 1% 8% HAS mars 2008 Synthèse des RP - Prise en charge M. d Alzheimer et M.apparentées «IRS et moclobémide indiqués dans la dépression des patients déments (Dg apathie) «Les antidépresseurs avec des effets anticholinergiques doivent être évités» Service médical Nord-Est Septembre

28 3. Résultats 6. Les médicaments du système nerveux (6) 3. Les médicaments spécifiques de la maladie d Alzheimer (MSMA) (4) % de patients traités par MSMA prenant une benzodiazépine (BZD) : 40% (n=322) Patients traités par MSMA - % d'association à - benzodiazépines (BZD), - BZD anxiolytiques (BZD-A), - BZD hypnotiques (BZD-H), - BZD à demi-vie longue (BZD-DVL) - plusieurs BZD (> 1 BZD) n=322 BZD 40 n=184 n=183 BZD-A BZD-H n=44 n=49 BZD-DVL > 1 BZD 5 6 Service médical Nord-Est Septembre

29 3. Résultats 6. Les médicaments du système nerveux (7) 4. Les benzodiazépines anxiolytiques et hypnotiques (1) Pourcentage des patients traités par : - benzodiazépines (BZD), - BZD anxiolytiques (BZD-A), - BZD hypnotiques (BZD-H), - BZD à demi-vie longue (BZD-DVL) - plusieurs BZD (> 1 BZD) n=960 BZD 40 n=538 n=557 BZD-A BZD-H n=167 n=153 BZD-DVL > 1 BZD 6 7 Service médical Nord-Est Septembre

30 3. Résultats 6. Les médicaments du système nerveux (8) 4. Les benzodiazépines anxiolytiques et hypnotiques (2) Fiche Choix d une BZD SA > 65 ans et polypathologique ou SA > 75 ans n=1 n=2 n=65 n=13 n=18 n=0 n=38 n=3 n=32 Service médical Nord-Est Septembre

31 3. Résultats 6. Les médicaments du système nerveux (9) 5. Les neuroleptiques antipsychotiques (N05A) et neuroleptiques cachés Pourcentage des patients traités par neuroleptiques - neuroleptique antipsychotique (NAP), - NAP classique (NAP-C), - NAP de dernière génération (NAP-DG), - neuroleptique caché (NC) NAP 21 NAP-C 15 NAP-DG 7 NC 4 Service médical Nord-Est Septembre

32 3. Résultats 10. Les médicaments potentiellement inappropriés - MPI - (1) Liste de Laroche chez les patients âgés de 75 ans et plus * (n = ,5%) Particularités de cette liste Bénéfice / risque défavorable - Efficacité douteuse A éviter chez les 75 ans Guide de prescription en gériatrie Cas particuliers Permet études épidémiologiques * Laroche et al. Potentially inappropriate medications in elderly : a french consensus panel list. Eur J Clin Pharm 2007;63; Service médical Nord-Est Septembre

33 3. Résultats 10. Les médicaments potentiellement inappropriés - MPI - (2) Chez les patients âgés de 75 ans et plus * (n = ,5%) Les critères Bénéfice / risque défavorable AINS Med AC BZD AHTA AARY AAP GI HoGly RMus Situation clinique Efficacité discutable Bénéfice / risque défavorable et efficacité discutable BZD dose GI Autres AC AAP AMic - Associations * Laroche et al. Potentially inappropriate medications in elderly : a french consensus panel list. Eur J Clin Pharm 2007;63; Service médical Nord-Est Septembre

34 Critères avec un rapport bénéfice/risque défavorable Antalgiques 1 Indométacine par voie générale 2 Phénylbutazone (retiré du marché en 2008) 3 Association d au moins deux AINS Médicaments ayant des propriétés anticholinergiques 4 Antidépresseurs imipraminiques 5 Neuroleptiques phénothiazines 6 Hypnotiques anticholinergiques 7 Anti-histaminiques H1 anticholinergiques 8 Antispasmodiques anticholinergiques 9 Association de médicaments anticholinergiques Service médical Nord-Est Septembre

35 Critères avec un rapport bénéfice/risque défavorable Anxiolytiques, Hypnotiques 10 Benzodiazépines et apparentés à longue demi-vie ( 20 heures) Antihypertenseurs 11 Antihypertenseurs à action centrale 12 Inhibiteurs calciques à libération immédiate 13 Réserpine Antiarythmiques 14 Digoxine > 0,125 mg/jour OU [digoxine]plasmatique > 1,2 ng/ml 15 Disopyramide Antiagrégant plaquettaire 16 Ticlopidine Service médical Nord-Est Septembre

36 Critères avec un rapport bénéfice/risque défavorable Médicaments gastro-intestinaux 17 Cimétidine 18 Laxatifs stimulants Hypoglycémiants 19 Sulfamides hypoglycémiants à longue durée d action Autres relaxants musculaires sans effet anticholinergique 20 Méthocarbamol, baclofène, tétrazépam En fonction de la situation clinique 21 Hypertrophie de la prostate, de rétention urinaire chronique : médicaments anticholinergiques (critères 4 à 9, 15, 29, 30, 34) 22 Glaucome par fermeture de l angle : médicaments anticholinergiques (critères 4 à 9, 15, 29, 30, 34) Service médical Nord-Est Septembre

37 Critères avec un rapport bénéfice/risque défavorable En fonction de la situation clinique 23 Incontinence urinaire : alpha-bloquants à visée cardiologique (urapidil, prazosine) 24 Démence : médicaments anticholinergiques (critères 4 à 9, 15, 29, 30, 34), antiparkinsoniens anticholinergiques (trihexyphénidyle, tropatépine, bipéridène), neuroleptiques sauf olanzapine et rispéridone, benzodiazépines et apparentés 25 Constipation chronique : médicaments anticholinergiques (critères 4 à 9, 15, 29, 30, 34), antihypertenseurs à action centrale (critère 11) Critère avec une efficacité discutable 26 Vasodilatateurs cérébraux Service médical Nord-Est Septembre

38 Critères avec un rapport bénéfice/risque défavorable et efficacité discutable Anxiolytiques, Hypnotiques 27 Dose de benzodiazépines et apparentés à demi-vie courte ou intermédiaire supérieure à la moitié de la dose proposée chez l adulte jeune Médicaments gastro-intestinaux 28 Méprobamate 29 Antispasmodiques gastro-intestinaux anticholinergiques Autres médicaments aux propriétés anticholinergiques 30 Antinauséeux, antirhinite, antitussif, antivertigineux anticholinergiques Antiagrégant plaquettaire 31 Dipyridamole Service médical Nord-Est Septembre

39 Critères avec un rapport bénéfice/risque défavorable et efficacité discutable Antimicrobien 32 Nitrofurantoïne Associations médicamenteuses 33 Association de 2 ou plus de 2 psychotropes de la même classe pharmacothérapeutique : 2 ou plus de 2 benzodiazépines ou apparentés ; 2 ou plus de 2 neuroleptiques ; 2 ou plus de 2 antidépresseurs 34 Association de médicaments ayant des propriétés anticholinergiques avec des anticholinestérasiques Service médical Nord-Est Septembre

40 3. Résultats 10. Les médicaments potentiellement inappropriés - MPI - (3) Patients 75 ans avec au moins un MPI : 43,9 % (n = 957) Pourcentage de patients par critère de MPI 30.NRT 29.SPAAC 28.MEPD 27.DoBZD 26.VDC RELA 34.ACICH 33.APMC 32.NFUR 31.DIPY INDO PHEN 3.2AINS 4.AcIMI AcNEU 6.AcHYP 7.AcAH1 8.AcASP 9.AcASS 10.BZDLD 11.AHC 19.SHLD 12.ICLI 18.LAX 17.CIME 16.TICL 13.RES 14.DIGO 15.DISO Service médical Nord-Est Septembre

41 CONCLUSIONS Les règles fondamentales à garder à l'esprit sont les suivantes : Débuter traitement psychotrope à une posologie en général plus faible que chez l'adulte jeune ; «règle du start low, go slow»: lentement posologie 1 psychotrope par classe, éviter les associations; ne modifier qu un psychotrope à la fois Evaluation régulièrement l'efficacité et pertinence du traitement - traitement est suffisamment bénéfique. les symptômes psychiatriques de l'âgé : moins évidents et plus difficiles à identifier que chez l'adulte jeune la pertinence d'un traitement psychotrope évaluée et jamais banalisée - potentiellement dangereuse dans cette population particulièrement à risque d'effets indésirables. Service médical Nord-Est Septembre