Bandelette sous urétrale en ambulatoire : trucs et astuces avant et pendant l intervention

Transcription

1 : trucs et astuces avant et pendant l intervention Xavier Deffieux & Hervé Fernandez Service de gynécologie obstétrique Hôpital Antoine Béclère, Clamart Hôpital Bicêtre, Le Kremlin Bicêtre

2 La chirurgie ambulatoire en France en

3 «L opinion féminine» est de plus en plus favorable à la chirurgie ambulatoire mais, son développement est freiné par la résistance familiale aux changements et à l absence de volonté politique, administrative des instances et parfois du corps médical.

4 A QUELLE PATIENTE S ADRESSE-T-ON?

5 Les critères individuels auxquels doivent répondre ces patientes sont : Critères médicaux : ASA1, ASA2 (ASA3) Critères psychologiques : compréhension du système, discipline, confiance Critères sociaux : éloignement, téléphone, accompagnement

6 Sélection des actes Court < 90 minutes Risque de complication postopératoire limité Faible réduction de l autonomie postopératoire Convalescence à domicile

7 La chirurgie ambulatoire n est pas un Ersatz de l hospitalisation conventionnelle

8 La chirurgie ambulatoire Les indications en Gynécologie Avec l IVG chirurgicale et la ponction ovocytaire en AMP, indications non discutées d une prise en charge en ambulatoire, d autres indications concernent: 1- La chirurgie endo-utérine 2- La chirurgie du col utérin 3- La coelioscopie 4- La chirurgie de l incontinence urinaire 5- La chirurgie sénologique 6- Les urgences différées: Prise en charge des kystes du canal de la glande de Bartholin infectés, des FCS précoces, des GEU

9 Groupe Projet Chirurgie Ambulatoire de l APHP Marqueurs de l activité Ambulatoire En Gynécologie-Obstétrique Référents de la collégiale : H. Fernandez & JL Benifla Niveau 1 : Marqueurs validés et reconnus comme chirurgie ambulatoire Ponc<on d ovocyte 99% 100% Chirurgie du col vulve et vagin 69% 73% Tumorectomie sein 38% 40% Interrup<on tubaire 78% 80% Chirurgie de la cavité utérine 78% 80% Total 81% 82% Niveau 2 : Proposi<on de nouveaux marqueurs qui pourraient être légi<mes avec une exhaus<vité à 50% en 2015 Niveau 3 : Proposi<on de Tenta<ve d actes ambulatoires pour des marqueurs lourds dans le cadre d une Recherche clinique 80%

10 Groupe Projet Chirurgie Ambulatoire de l APHP Marqueurs de l activité Ambulatoire En Gynécologie-Obstétrique Référents de la collégiale : H. Fernandez & JL Benifla Niveau 2 : Proposi<on de nouveaux marqueurs qui pourraient être légi<mes avec une exhaus<vité à 50% en 2015 Coelioscopie de bilan diagnos<que Plas<e tubaire endoscopique Kyste de l ovaire (KIP, KTP) Drilling ovarien endoscopique TOT Tumorectomie + GGL sen<nelle 50% Niveau 3 : Proposi<on de Tenta<ve d actes ambulatoires pour des marqueurs lourds

11 Groupe Projet Chirurgie Ambulatoire de l APHP Marqueurs de l activité Ambulatoire En Gynécologie-Obstétrique Référents de la collégiale : H. Fernandez & JL Benifla Niveau 3 : Proposi<on de Tenta<ve d actes ambulatoires pour des marqueurs lourds Recherche clinique Myomectomie coelioscopique Curage axillaire Hysterectomie Totale ou subtotale (coelioscopique, vaginale) Chirurgie vaginale du Prolapsus Promontofixa<on (coelioscopique)

12 «La littérature ne permet pas de conclure en termes de sécurité de la pose en ambulatoire de BSU. La réalisation de ces interventions en ambulatoire doit être évaluée.» 2008 Taux d ambulatoire pour BSU Données 2009 (France) 17% Données 2011 et 2012 (Tenon et Midi-Pyrénées) 32-36% Données 2013 ( Bicêtre) 65% Taux de conversion (en HC) 4-6% Audenet, Prog Urol, 2011 Gamé, 2012

13 Principales limites à l ambulatoire pour les BSU - rétention et résidu post-mictionnel - douleurs post-opératoires - nausées et vomissements postopératoires (NVPO) - problèmes organisationnels (milieu médical ou patient) Anne Guidat, HAS, 2012

14 «Mise en place de critères d éligibilité à la chirurgie ambulatoire adaptés au patient. Une sélection appropriée des patients permet de limiter le risque d hospitalisation non programmée ou de réhospitalisation en urgence (vécue comme une complication). Elle prend en compte des critères médicaux, chirurgicaux, sociaux, psychologiques et environnementaux ainsi que les caractéristiques des suites opératoires prévisibles» SFAR. Prise en charge anesthésique des patients en hospitalisation ambulatoire. Ann Fr Anesth Reanim 2010;29: Gilmartin J. Contemporary day surgery: patients experience of discharge and recovery. J Clin Nurs 2007;16:

15 Trucs et astuces avant l intervention Education thérapeutique : informer (patiente et médecin traitant) - projet de faire le geste en ambulatoire - consignes de sortie / modalités de surveillance post-opératoire - expliquer vérification miction (mesure RPM) avant sortie - moyen de recours en cas d imprévu (hospitalisation) - tout doit être écrit et remis à la patiente + médecin traitant Sélection des patientes : ne pas programmer en ambulatoire - les femmes «âgées» > ans? âge «physiologique» ++ - les femmes vivant seule

16 Trucs et astuces avant l intervention Sélection des patientes : débimétrie avant BSU Stricte corrélation entre Qmax pré-opératoire et risque de rétention post-opératoire Etude prospective chez 89 femmes bénéficiant d une bandelette sous-urétrale (60 TVT et 29 TOT) Qmax = meilleur facteur prédictif du risque de dysurie postopératoire > 20% de rétention si Qmax <15ml/s

17 Trucs et astuces avant l intervention Préparation opératoire Appeler les patientes (par IDE ou secrétaire) 3-5 jours avant : - ECBU fait? Résultats? - Dépilation - Douche BETADINE pré-opératoire la veille au soir et le matin - Rappel de l horaire d hospitalisation Programmation opératoire Convocation 06h30 Première position au bloc opératoire Encadrement péri-opératoire : équipe dédiée habituée à l ambulatoire

18 Trucs et astuces pendant l intervention Choix de l anesthésie Anesthésie locale pure 2 ampoules de NAROPEINE (chlorhydrate de ropivacaïne 7,5 mg/ml) + 30 ml de sérum physiologique = 70 ml de solution anesthésique Avantages de la ropivacaïne : - effet vasoconstricteur (région fortement microvascularisée) - action sélective sur les fibres sensitives - toxicité systémique faible - durée d action Concentration Délai d'installation Durée Infiltration pariétale 7,5 mg/ml 1-15 minutes 2-6 heures

19 Bandelette sous urétrale en ambulatoire NARO PEINE 30 ml en sous- et para-urétral 40 ml en rétro-pubien

20 Trucs et astuces pendant l intervention Choix de l anesthésie +++ Anesthésie générale DIPRIVAN (propofol) demi-vie courte Antiémétiques Masque laryngé + anesthésie locale (NAROPEINE) en fin d intervention + antalgiques en post-opératoire (paracétamol + codéine ou tramadol + AINS) Tolérance à la codéine et/ou au tramadol Enquêter en pré-opératoire

21 Trucs et astuces pendant l intervention Choix de la BSU : voie rétropubienne (RP) ou trans-obturatrice (TO)? Diminution du débit mictionnel après BSU (RP > TO) Duckett et al, BJU Int, 2007 Dietz et al, Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2004 Waltregny et al, J Urol, 2006 Al-Badr et al, J Obstet Gynaecol Can, 2003 Chene et al, IUJ, 2008

22 TVT-O TVT p EVA > 30% J0 - J1 35% 18% 0.02 Résidu post-mictionnel > 100 ml 19% 34% 0.03 mais TVT-O TVT p Durée hospitalisation (jours) 1.05 (+/ (+/- 0.9) 0.59 Taux ambulatoire (sortie à J0) 15/74 (20%) 16/75 (21%) 0.87

23 Intérêt TVT-ABREVO pour ambulatoire? Essai randomisé TVT-O vs TVT-ABREVO n=175 mais aucune en ambulatoire de Leval et al, IUJ, 2011

24 Intérêt des mini-bandelettes pour l ambulatoire? ECR (1 an de suivi) TVT-O vs TVT-Secur (n=122) Rétention urinaire Bianchi-Ferraro et al, IUJ, 2012 ECR (1 an de suivi) TVT-O vs TVT-Secur (n=87) Douleurs J1 Hota et al, Fem Pelvic Med Reconst Surg, 2012

25 Intérêt des mini-bandelettes pour l ambulatoire? ECR (1 an de suivi) TVT vs TVT-Secur (n=260) Taux ambulatoire Barber et al, Obstet Gynecol, 2012

26 Intérêt des mini-bandelettes pour l ambulatoire? ECR (1 an de suivi) TVT-O vs AJUST (n=137) Pas de donnée concernant la durée d hospitalisation +++ Pas de différence en termes de douleurs post-opératoires sévères et de rétention Retour aux activités quotidiennes plus précoce (7 jours versus 8 jours ) [Mostafa et al, Urology, 2013]

27 En fin d intervention, quelque soit le type de BSU Ropivacaïne dans les orifices d incision Ablation de la sonde urinaire en fin d'intervention Remplir la vessie en fin d'intervention ( ml) Prévenir le réveil et les IDE du centre de chirurgie ambulatoire Délai moyen de reprise mictionnelle après anesthésie générale 3.7 heures (+/- 1.6) Contrôle du résidu post mictionnel par BladderScan Complication (globe vésical > 500ml) n=0

28 Pose de bandelettes sous-urétrales Pour une prise en charge en ambulatoire - Surveillance postopératoire +++ Sortie du bloc opératoire sans sonde urinaire avec vessie gonflée à l équivalent du B1 Résidu mictionnel < 100 cc avant la sortie Un Risque: La rétention urinaire - Prise en charge de la douleur adaptée Modification des techniques de BSU - Eviter les morphiniques en ALR

29 Conclusion Avant l intervention Sélection des patientes (âge, entourage familial, Qmax) Informer (écrit, oral) la patiente et son médecin traitant Pendant l intervention Type BSU TO ou RP mais pas d indication à une mini-sling pour favoriser l ambulatoire Anesthésie AG + ropivacaïne ou AL (ropivacaïne) Trucs et astuces Ablation de la sonde à demeure Laisser ml de sérum physiologique dans la vessie en fin d intervention