Cancer de l estomac traitements périopératoire

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1 Cancer de l estomac traitements périopératoire P. Michel Unité d oncologie Digestive Service d Hépato-gastroentérologie CHU de Rouen

2 1. Survie après chirurgie TNM Stade UICC 1997 Cancer 2000 USA Survie 5 ans Eur J Cancer 2000 France Survie 5 ans T1N0M0 Stade IA 78% 81,2% T1N1M0 T2N0M0 T1N2M0 T2N1M0 T3N0M0 T2N2M0 T3N1M0 T4N0M0 T3N2M0 T4 N1,2,3M0 ttt,ttn, M1 Stade IB 58% 76,9% Stade II 34% 50,4% Stade IIIA Stade IIIB 20% 24,4% 8% 5,6% Stade IV 7% 5,2%

3 2. Traitements disponibles Chimiothérapie Radiothérapie +/- Chimiothérapie Chirurgie Chimiothérapie Radiothérapie +/- Chimiothérapie

4 Etudes randomisées JAMA 2010;303: Cunningham D.et al. N Engl J Med 2006; 355: Ychou M et al. J Clin Oncol 2011; 29: MacDonald JS. et al. N Engl J Med 2001; 345: Stahl M. et al. J Clin Oncol 2009;27:851-6

5 Chimiothérapie post-opératoire meta-analyse de 17 essais randomisés, 3838 patients HR survie globale 0,83 (95% IC 0,74 0,94) JAMA 2010;303:

6 Chimiothérapie périopératoire 2 études randomisées R n= 503 Chirurgie seule Chirurgie R0 : 66% D1-2: 60% ECF x 3 Chirurgie ECF x 3 Cunningham D.et al. N Engl J Med 2006; 355: Cardia 26% T3-4 > 60% N+ > 70 % R n= 250 Chirurgie seule Chirurgie R0 : 74% D1-2: 85% Cardia 64% T3-4 = 68% N+ = 80 % 5FU CDDP x 2 Chirurgie 5FU CDDP x 2 Ychou M. et al. J Clin Oncol 2011;29:

7 Effet sur la survie globale 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 logrank : p = 0,021 que 0, Hazard Ratio = 0,69 (95% IC 0,50-0,95) p = 0,021 Hazard Ratio = 0,75 (95% IC 0,63-0,93) p = 0,009 Survie à 5 ans: 24% vs 38% Survie à 5 ans: 23% vs 36%

8 Faisabilité de la chimiothérapie Préop. 86% 87% Postop. 40% 50% Cunningham D.et al. N Engl J Med 2006; 355: Ychou M. et al. J Clin Oncol 2011;29:

9 Radiochimiothérapie post-opératoire Chirurgie R0 R n= 556 surveillance Cardia 20% T3-4 >65% N+ > 80% FUFOL - RT+FUFOL - FUFOL Hazard ratio=1,35 (IC 95%: 1,09-1,66) P=0,005 Chirurgie 54% dissection <D1 Faisabilité Traitement complet 64% Arrêt pour toxicité sévère: 17% Toxicité digestive Nausées-vomissements 33% MacDonald JS. et al. N Engl J Med 2001; 345:

10 Qualité de la chirurgie et traitement périopératoire Dissection D1 (15 ganglions) 46% MacDonald JS. et al. N Engl J Med 2001; 345: Etude comparative non randomisée Radiochimiothérapie postpératoire Chirurgie D2 (>85%) +/- RT-CT SG 5 ans (n) TT+ TT- p Stade IIIA 61.6% 43.9% Stade IIIB 40.8% 20.5% Stade IV 26.4% 12.1% Kim S et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 63:

11 Chimio. versus Radiochimio. préopératoire R n= 119 PLF - Chirurgie 285 PLF - Radiothérapie - Chirurgie 45% Siewert II/III u T3=92% u T4=8% Hazard ratio=0,67 (IC 95%: 0,41-1,07) P=0,1 CT RTCT Chimio. Préop. Radiochimio. Préop. Faisabilité 66% 75% Résection 88% 82% Résection R0 69% 72% Nb moyen de ganglions/pièce Stahl M. et al. J Clin Oncol 2009;27:851-6

12 Synthèse des phases III Faisabilité 66-85% 40-50% 75% <45% Préopératoire > Postopératoire Efficacité (survie globale HR) Préopératoire = Postopératoire 0,69-0,75 0,83 0,67 «0,75» Pas d analyse de sous groupes

13 Synthèse Adénocarcinome gastrique + patient opérable Non urgent N+ et/out>2 N0 et T<3 TDM TAP Injecté: M0 Echoendoscopie +/- coelioscopie Sténose Hémorragie Résection R0 N+ et/ou T>2 N0 et T<3 OMS Kcal/24h N+ et/ou T>2 N0 et T<3 ou

14 Faisabilité des traitements Age des patients inclus dans les études, en médiane ans En 2010 en France, 50% > 75 ans MacDonald JS. et al. N Engl J Med 2001; 345: Cunningham D.et al. N Engl J Med 2006; 355: Ychou M. et al. J Clin Oncol 2011;29: Stahl M. et al. J Clin Oncol 2009;27:851-6

15 Commentaire Chimio.+ Chirurgie Diminution du risque De décès de 31% Attention à ne pas compromettre la chirurgie en cas de mauvaise tolérance de la chimiothérapie

16 Type histologique (1) Les cellules en bague à chaton (indépendantes) 1) Etude de radiochimiothérapie post-opératoire (NEJM 2001) Analyse a posteriori, groupe des cancers a cellules indépendantes Pas d effet bénéfique de la radiochimiothérapie post-opératoire 2) Etude rétrospective française (n=924, 171 vs 753 ) Chimiothérapie + chirurgie versus chirurgie première Survie supérieure dans le bras chirurgie première (8,6 vs 12,7 mois) Deux études de niveau de preuve faible.prudence Macdonald JS et al. J Clin Oncol 2009 ;27 (suppl) abstr 4515 Mariette C et al. J Clin Oncol 2011;29 (suppl; abstr 4036)

17 Type histologique (2) Les cellules en bague à chaton N= BC vs 100 non BC Récidive: BC 73,9% vs nonbc 54,8% Récidive locorégionale 43,5% vs 28,6% Facteur indépendant du stade Piessen G et al. Ann Surg 2009;250:878-7 N= BC vs 1221 non BC Survie à 5 ans 44,9% vs 38% p= 0,013 Analyse multivariée :2 facteurs le statut N La résection R0 Zhang M et al. J Gastrointest Surg 2010;14:601-6 N= BC vs 4097 non BC Survie à 5 ans 42,1% vs 50,1% Analyse multivariée BC pas indépendant du statut N Li C et al. Oncology 2007;72:64-8

18 Piste à évaluer Après chirurgie curative (> 15 ganglions) Récidive locorégionale 32% Récidive péritonéale 45,9% 2 séries, 3267 patients opérés Chimiothérapie intra péritonéale hyperthermique adjuvante à la résection de la tumeur primitive ETUDE en projet (O Glehen) Yoo et al. Br J Surg 2000;87: Maehara et al. Br J Surg 2000;87:353-7

19 Type moléculaire (1) Hétérogénéité des cancers de l estomac 37 lignées cellulaires de K gastrique Analyse d expression génomique (Affymetrix) 171 gènes Définition de 2 profils de pronostic différents G-INT (métabolisme Prot,Gluc; adhésion cellul.) G-DIF (prolifération; métabol Ac. gras) Relation partielle avec classification de Lauren Validation sur 4 cohortes indépendantes Tan IB et al. Gastroenterology 2011;141:476-85

20 Type moléculaire (2) Analyse TMA LGALS4>1+ et CDH17>2+ = G-INT LGALS4 et CDH17 - = G-DIF Réponse à la chimio. Survie G-DIF<G-INT HR ajusté 1,95 IC 95% 1,13-3,38 Tan IB et al. Gastroenterology 2011;141:476-85

21 Conclusions 1. Associer un traitement médical à la résection chirurgicale si N+ et ou T>2 2. De principe un traitement préopératoire 3. La chirurgie reste le traitement principal 4. Qualité de la chirurgie (>25 ganglions) 5. Inclure les patients dans les futures études ( gastrectomie+/- CHIP, chimiothérapie périopératoire versus radiochimiothérapie +/- biothérapie) YES WE CAN