Carcinome hépato-cellulaire Bilan pré-thérapeutique. Xavier Causse CHR Orléans La Source

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1 Carcinome hépato-cellulaire Bilan pré-thérapeutique Xavier Causse CHR Orléans La Source

2 Mme JJ née le 29/03/1943 Transfusée en 1952 après un accès palustre grave (Algérie) Anticorps anti-vhc + en mai 1995 Génotype 1b Échographie hépatique normale (1995) Biopsie hépatique : hépatite chronique active avec présence de ponts fibreux (score de Knodell = 10)

3 Mme JJ née le 29/03/1943 Traitement par IFN, 1996, échec, tolérance médiocre (céphalées) Traitement IFN-ribavirine, 2000, échec Traitement par PEG-IFN/ribavirine, , échec Mai 2007 décompensation oedématoascitique qui répond aux diurétiques

4 Mme JJ, née le 29/03/1943 Echographie (25/04/2007) atrophie du lobe droit, ascite Tomodensitométrie (31/07/2007) foie dysmorphique, contours bosselés, signes d HTP (ascite, splénomégalie, voies veineuses de dérivation), perméabilité du système porte, multiples nodules disséminés infra-centimétriques au temps artériel avec lavage au temps porte

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9 Bilan biologique JJ 31/07/2007 Albuminémie abaissée 35,1 g/l, gammaglobulines 30,1 g/l TP 65%, FV 46% Plaquettes 67000/mm3, GB 3700/mm3 Bilirubine totale 49 umol/l, bilirubine conjuguée 16 umol/l ASAT 86/50, ALAT 38/40, PA 104/80, GGT 128/65, AFP 8 ng/ml Score de Child-Pugh : B7

10 Bilan pré-transplantation hépatique Echographie cardiaque : normale FOGD : normale, pas de signe d HTP Coloscopie : dolicho-colon mou EFR : normale Motivation forte Entourage familial Evaluation psychologique satisfaisante

11 Mme JJ née le 29/03/1943 IRM hépatique (25/10/2007) Hypertrophie du foie gauche et du segment I Micronodules en hypersignal artériel, le plus gros de 14 mm du dôme du IV est en hyposignal sur les séquences tardives (nodule hépatocytaire évocateur de CHC) 3 nodules du foie gauche et plusieurs à droite disparaissent à la phase portale et tardive

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16 QUESTIONS Peut-on affirmer le carcinome hépatocellulaire chez elle? Faut-il réaliser une biopsie hépatique?

17 Mme JJ, née le 29/03/1943 Transplantation hépatique orthotopique par foie droit de split cadavérique le 11/05/2008 : cirrhose constituée avec activité marquée (score METAVIR A2-3/F4) compatible avec une cirrhose virale C, macronodule dysplasique de haut grade!

18 Le diagnostic de CHC, le plus souvent après découverte échographique d 1 nodule, repose sur Le scanner hélicoïdal avec triple acquisition artérielle, parenchymateuse et portale et l IRM (l échographie de contraste bientôt) Signe le + évocateur : nodule hypervascularisé au temps artériel précoce avec lavage tardif (wash-out) au temps portal

19 Critères de Barcelone pour le diagnostic d hépatocarcinome J Bruix, J Hepatol 2001;35: Critères histologiques ou cytologiques après ponction Critères non-invasifs (réservés aux patients cirrhotiques) : Radiologiques : 2 techniques d imagerie concordantes, lésion focale > 2 cm avec hypervascularisation artérielle Combinés : 1 technique d imagerie (mêmes critères) associée à une AFP > 400 ng/ml (révisé depuis à 200)

20 Découverte d un nodule chez un cirrhotique (recommandations AASLD 2005) Nodule < 1 cm : écho tous les 3-4 mois, si absence d évolution de taille à 2 ans retour à la surveillance antérieure 1 cm < nodule < 2 cm : scanner + IRM, diagnostic de CHC si image typique (hypervascularisée + wash-out) avec les 2, sinon biopsie Nodule > 2 cm : scanner ou IRM + AFP : diagnostic de CHC si image hypervascularisée associée à un wash-out ou une AFP > 200 ug/l, sinon biopsie

21 Autres arguments en faveur du diagnostic de CHC Facteurs de risque de CHC : Âge > 55 ans Sexe masculin Cirrhose évoluée Augmentation de taille du nodule ou de l AFP (sauf élévation importante des transaminases) à court terme Obstruction portale évoquant une thrombose tumorale : Hypervascularisation Elargissement de la veine

22 Evaluation de la gravité de la cirrhose Score de Child-Pugh : Ascite : 1 à 3 Encéphalopathie : 1 à 3 Albuminémie (28-35 g/dl) : 1 à 3 TP (40-50%) : 1 à 3 Bilirubinémie (34-51 umol/l) : 1 à 3 A (5-6), B (7-9), C (10-15)

23 Evaluation de la gravité de la cirrhose Recherche des signes d HTP : FOGD Échographie Gradient de pression sus-hépatique Score de MELD : INR Bilirubinémie Créatininémie

24 Classification du CLIP (Cancer of the Liver Italian Program Variables Classe de Child-Pugh A B C Score Morphologie tumorale AFP (ug/l) Thrombose portale Uninodulaire et extension < 50% Multinodulaire et extension < 50% Diffuse ou extension > 50% < 400 > 400 Non Oui

25 Conclusion 1 Discussion thérapeutique basée sur : Caractéristiques tumorales (nombre, taille, extension vasculaire) Sévérité de la cirrhose (symptomatique ou pas, signes biologiques d insuffisance hépatocellulaire, signes d HTP) État général du patient (traitements actuels limités aux malades OMS 0 à 2)

26 Conclusion 2 4 situations schématiques Cirrhose symptomatique (B ou C) Petit CHC (1 nodule < 5 cm ou 2 à 3 nodules < 3 cm) Gros CHC (critères de Milan) Cirrhose asymptomatique (A) Petit CHC Gros CHC CHC métastatique CHC sur foie non cirrhotique