Module 9 : facteurs de risque de l athérosclérose

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1 Professeur François SCHIELE Université de FRANCHE COMTE Service de Cardiologie BESANCON Module 9 : facteurs de risque de l athérosclérose L athérosclérose et les facteurs de risque, font l objet de cours séparés, ainsi que les cas cliniques Cours disponible sur besancon-cardio.com

2 Facteurs de risque de l athérosclérose Facteurs non modifiables Age Sexe Antécédents familiaux Facteurs modifiables Dyslipidémies: Hypercholestérolémie Tabagisme Hypertension artérielle Diabète Obésité Autres (nouveaux) facteurs

3 Facteurs de risque non modifiables Age, Sexe et antécédents familiaux Décès cardiovasculaires en fonction de l âge et du sexe: surmortalité masculine dans les tranches d âge 30-70

4 Facteurs de risque non modifiables Age, Sexe et antécédents familiaux Age Femme Non-smoker e Homme Non-smoker Over 40% 20% to 40% 10% to 20% 5% to 10% Under 5% 10-year risk Comparaison Homme Femme du risque d événement cardiovasculaire à 10 ans en fonction de l age, du niveau de cholestérol total et du niveau de la tension artérielle Risque inférieur pour la femme, indépendamment des facteurs de risque et partiellement expliquée par le rôle protecteur des hormones féminines

5 Facteurs de risque «génétiques» 1. Antécédents familiaux de cardiopathie ischémique=atteinte vasculaire précoce chez un parent proche Mère <65 ans Père < 55 ans 2. Phénotypes mesurables Lipoprotéine A (variabilité 90% génétique) LDL-cholestérol (variabilité 50% génétique) > 3g/l = 1/500 Déficit en apolipoprotéine B : 1/500 Mutation du gène codant pour les récepteurs LDL Nombreux autres facteurs (HTA, diabète, obésité ) 3. Génotypes : gènes prédisposant pour l athérosclérose des polymorphismes fonctionnels existent nombreux sont en rapport avec l athérosclérose apob, apociii, lipoprotéine lipase, fibrinogène, ACE, angiotensine II

6 Facteurs de risque de l athérosclérose Facteurs non modifiables Age Sexe Antécédents familiaux Facteurs modifiables Dyslipidémies: Hypercholestérolémie Tabagisme Hypertension artérielle Diabète Obésité Autres (nouveaux) facteurs

7 Différents types de lipides circulants 1. Lipides simples : Cholestérol : synthétisé par le foie (50%) et apports alimentaires (50%) Acides gras : forme simple, source énergétique 2. Lipides complexes : Triglycérides :Taux normaux <200mg/dl,des taux très élevés(>1000mg/dl) augmentent le risque de pancréatite Lipoprotéines : permet le transport de lipides non solubles. Chylomicrons Very low-density lipoprotein (VLDL) Intermediate-density lipoprotein (IDL) Low-density lipoprotein (LDL) High-density lipoprotein (HDL)

8 Différents types de lipides circulants

9 Dyslipidémies et événements cardiovasculaires 1. Les dyslipidémies en rapport avec l athérosclérose sont: Augmentation du LDL-Cholestérol Baisse du HDL-Cholestérol Augmentation des triglycérides 2. Une baisse du cholestérol total de 10% entraîne une réduction de 15% des événements cardiovasculaires*; l importance de l effet est proportionnelle au niveau de risque du patient**. 3. La baisse du LDL-Cholestérol est la cible privilégiée de la prévention primaire et secondaire de l athérome** CHD Incidence/ The Framingham Heart Study Serum Cholesterol (mg/100 ml) *Gould Circulation 1998;97: **NCEP JAMA 2001;285:

10 Effets des médicaments hypolipémiants Médicament TC LDL HDL TG Tolérance Résines chélatrices Baisse 20% Baisse 15 30% Augmenté 3 5% Neutre ou augmenté médiocre Acide Nicotinique Baisse 25% Baisse 25% Augmenté 15 30% Baisse 20 50% moyenne Fibrates Baisse 15% Baisse 5 15% Augmenté 20% Baisse 20 50% bonne Statines* Baisse 15 30% Baisse 24 50% Augmenté 6 12% Baisse 10 29% bonne Inhibiteurs de l absorption intestinale Baisse** 15 30% Baisse** 15 30% Augmenté** 15 30% Baisse** 15 30% Bonne** TC= cholestérol total, LDL= low density lipoprotein, HDL=high density lipoprotein, TG=triglycérides. * Dose de 40mg/j. **suplémentaire en association avec une statine

11 Rapport entre la baisse du LDL-Cholestérol et la réduction des événements Cardio Vasculaires dans les études avec les statines 25 Prévention Secondaire Prévention Primaire 4S-PL Evénements (%) CARE-Rx 4S-Rx LIPID-Rx LIPID-PL CARE-PL WOSCOPS-Rx WOSCOPS-PL AFCAPS-Rx AFCAPS-PL LDL Cholesterol (mg/dl) Adapté de Illingworth Med Clin North Am. 2000;84:23-42.

12 Recommandations AFSSAPS (1) 1. Quand faire un bilan lipidique Une fois tous les 5 ans jusqu à 80 ans. En cas d événement vasculaire, prise de poids, changement d alimentation, médicaments spécifiques (contraception par exemple) A jeun>12h Recommandations AFSSAPS 2005

13 Recommandations AFSSAPS (1) 1. Quand faire un bilan lipidique Une fois tous les 5 ans jusqu à 80 ans. En cas d événement vasculaire, prise de poids, changement alimentation, médicaments spécifiques (contraception par exemple) A jeun>12h 2. Etablir le niveau de risque du patient Facteurs de risque : âge (>50H, > 60F), famille (père<55 ans, mère<65 ans), tabagisme dans les 3 ans, HTA permanente, Diabète type II, HDL- Cholestérol<0.40 Facteur de protection : HDL> catégories de risque: Antécédent personnel:infarctus, AVC, revascularisation, artériopathie des MI Diabétiques avec atteinte rénale ou au moins 2 facteurs de risque Patients ayant un risque vasculaire global >20% Recommandations AFSSAPS 2005

14 Recommandations AFSSAPS (2) 3. Définir les objectifs du traitement Aucun facteur de risque : LDL-Cholestérol < 2.20 g/l 1 facteur de risque : LDL-Cholestérol < 2.20 g/l 2 facteurs de risque : LDL-Cholestérol < 1.60 g/l > 2 facteurs de risque : LDL-Cholestérol < 1.30 g/l Patient à haut risque : LDL-Cholestérol < 1.00 g/l 4. Etablir le traitement Règles générales : prise en charge diététique et des autres facteurs de risque Après 3 mois de diététique, vérifier le bilan biologique Si l objectif n est pas atteint, débuter les médicaments Hypercholestérolémie pure : Statines Hypertriglycéridémies pure : diététique++, alcool, fibrates Baisse du HDL : correction surcharge pondérale, diabète, fibrates Surveillance toxicité : hépatique (ASAT, ALAT), musculaire (CPK) Recommandations AFSSAPS 2005

15 Recommandations AFSSAPS (3) 5. La cible thérapeutique pour le LDL-cholestérol varie en fonction du nombre de facteurs de risque parmi : Age >45 ans (homme) et >55 ans (femme) Antécédents familiaux de maladie coronaire précoce (<55 ans pour le père et <65 ans pour la mère) Tabagisme actuel HTA permanante Diabète sucré HDL-Cholestérol < 0.35 g/l = patient en prévention secondaire, diabétique ou risque global >20% Recommandations AFSSAPS 2005

16 Cibles pour les patients à haut risque (sociétés s internationales) 6. Pour les patients à haut risque, on peut considérer une double cible thérapeutique pour les statines : LDL (0.7g/l) et CRP ultrasensible (2mg/l) : Patients avec CRP<2 et LDL<0.7g/l ont le plus faible risque de mortalité/infarctus* Régression de la plaque athéromateuse démontrée chez ces patients** Cannon N Eng J M, 2004;350: Nissen JAMA 2004;291:

17 Cibles pour les patients à haut risque (sociétés s internationales) 6. Pour les patients à haut risque, on peut considérer une double cible thérapeutique pour les statines : LDL (0.7g/l) et CRP ultrasensible (2mg/l) : Patients avec CRP<2 et LDL<0.7g/l ont le plus faible risque de mortalité/infarctus* Régression de la plaque athéromateuse démontrée chez ces patients** 7. Quels médicaments? Simvastatine ou Pravastatine 40 ou 80mg Atorvastatine jusqu à 80 mg Rosuvastatine 10 ou 20 mg Association avec Ezétimibe 10 mg 8. Surveillance biologique: CPK, ASAT, ALAT *Cannon N Eng J M 2004;350: Nissen JAMA 2004;291:

18 Tabagisme: généralités 1. Facteur déterminant dans la genèse et la progression de l athérome: facteur souvent isolé des accidents coronariens des sujets jeunes; en absence de prise en charge spécifique, 60% de fumeurs ne sont pas sevrés après un accident coronarien Taylor Ann Intern Med 1990;113:118-23

19 Tabagisme: généralités 1. Facteur déterminant dans la genèse et la progression de l athérome: facteur souvent isolé des accidents coronariens des sujets jeunes; en absence de prise en charge spécifique, 60% de fumeurs ne sont pas sevrés après un accident coronarien. 2. La nicotine n est pas responsable de l athérosclérose. Par contre, le CO entraîne une hypoxie chronique et les 4000 substances toxiques du tabac sont responsables d une augmentation de l oxydation des LDL, du fibrinogène, du niveau d adrénaline et d une vaso activité exagérée (spasme). Illustration : AIM, atlas de l Observance 2005

20 Tabagisme et athérome 1. Facteur déterminant dans la genèse et la progression de l athérome: facteur souvent isolé des accidents coronariens des sujets jeunes; en absence de prise en charge spécifique, 60% de fumeurs ne sont pas sevrés après un accident coronarien. 2. La nicotine n est pas responsable de l athérosclérose. Par contre, le CO entraîne une hypoxie chronique et les 4000 substances toxiques du tabac sont responsables d une augmentation de l oxydation des LDL, du fibrinogène, du niveau d adrénaline et d une vaso activité exagérée (spasme). 3. Facteur de risque de mortalité bien établi : mortalité coronaire, après ajustement multipliée par 3.6 (homme) et multipliée par 4.7 (femme). Le mode d intoxication ne supprime pas le risque (tabagisme passif).

21 Tabagisme : aide au sevrage 1. L arrêt de l intoxication permet normaliser le risque au bout de 2 ans. 2. Addiction psychologique et physique rend cette mesure difficile. La fermeté de la recommandation est un facteur de la réussite du sevrage (succès initial mais rechutes fréquentes; importance de l entourage) 3. La substitution nicotinique: pas de contre indication en cas d infarctus: Cigarettes/jour < Traitements possibles Timbre 20 cm² ± à la demande : Timbre 30 cm² Gommes à 2 ou 4 mg Comprimés à 2 mg Timbres 20 cm² + 30 cm² Pastilles à 1.5 mg 2 Timbres de 20 cm² Inhalateur

22 Le traitement est simple : arrêt total et définitif du tabagisme (1) Le tabac réduit l espérance de vie d environ dix ans Yusuf, JAMA 2004, Interheart study

23 Le traitement est simple : arrêt total et définitif du tabagisme (2) L arrêt du tabac, si intervient à l âge de ans (= après 20 ans de tabagisme) permet de retrouver une espérance de vie comparable à celle des non fumeurs. Si l arrêt intervient plus tard (45-54 ans), l espérance de vie est augmentée, mais pas normalisée. Yusuf, JAMA 2004, Interheart study

24 Le traitement est simple : arrêt total et définitif du tabagisme (3) Le risque lié au tabac se manifeste pour des consommations aussi faibles que 1 à 5 cigarettes par jour et augmente parallèlement à la quantité de cigarettes: il faut essayer d obtenir un arrêt complet du tabagisme et non simplement une diminution de la consommation. Yusuf, JAMA 2004, Interheart study

25 Hypertension artérielle (1) 1. L hypertension artérielle est liée à la rigidité des artères élastiques d où une augmentation permanente des valeurs de pression systolique (PAS) et/ou diastolique (PAD). 2. Le risque cardiovasculaire augmente dès que la PAS dépasse 115 mmhg*. Le contrôle de la PAS est l objectif principal, une relation a été démontrée entre le degré de réduction de la PAS et la survenue d accidents vasculaires (AVC en particulier). 3. Une baisse des chiffres de PAS et PAD peut être obtenue par des mesures hygiéno diététique et des médicaments. La baisse des chiffres tensionnels permet d améliorer le pronostic des patients. 4. Parmi les patients hypertendus, l estimation du risque d événements cardiovasculaires permet de mieux identifier les patients à risque pour lesquels le traitement doit être plus agressif. * Prospective Studies Collaboration Lancet 2002;360:

26 Hypertension artérielle (2) 5. Les 6 marqueurs de risque d un hypertendu sont : Des valeurs élevées de la PAS (meilleur marqueur que la PAD). Une microalbuminurie : présence d albumine dans les urines, témoin d une dyfonction endothéliale. Majore le risque d AVC, particulièrement chez le diabétique**. Une hypertrophie ventriculaire gauche, mesurée en échographie cardiaque par la masse ventriculaire gauche. Une régression de l hypertrophie peut être observée sous traitement. Une augmentation de l épaisseur intima/média des carotides (considérée comme iune atteinte des organes cibles. Une élévation du LDL-Cholestérol est un marqueur important, justifie une prise en charge spécifique Le diabète est souvent associé à l HTA et en majore le risque *Ibsen, Hypertension 2005;45:

27 Prévalence et contrôle de l HTA France *: Prévalence de l HTA augmente avec l âge, Au delà de 50 ans : Hommes 37% et Femmes 29% Ont eu un dépistage >50 ans: Hommes 50%, Femmes 73% Se connaissent hypertendus : 50% des cas Ont une prise en charge médicamenteuse : au seuil de 140/90 = 50 à 80% et au seuil de 160/96 = >90% Ont un contrôle satisfaisant : Hommes 50% et Femmes 62% Influence des conditions sociales, niveau culturel Surtraitement de l HTA : 20-25% des HTA sont surtraitées (arrêt des médicaments possible en gardant les mesures hygiéno diététiques) Prévention de l HTA: alimentation, surpoids et exercice physique. Gain collectif de 4mmHg évite autant d événements que contrôle de tous HTA>160 *Études MONICA, Phare et IHPAF

28 Diabète 1. Pathologie fréquente, 3% de la population. Complications vasculaires dans 60% des cas (micro et macro angiopathie). 2. Conséquences cliniques : 1 ère cause de cécité 1 ère cause d amputation 1 ère cause de dialyse Multiplie par 2 le risque d AVC, de coronaropahie et la mortalité cardiovasculaire 3. Rechercher des anomalies biologiques associées : Bilan lipidique,tabagisme, HTA, micro albuminurie Mesure du périmètre abdominal pour évaluer l obésité abdominale Consultation diabétologique au moment de la découverte du diabète, en cas de déséquilibre, de complication ou si on envisage le passage à l insuline ALFEDIAM

29 Diabète : dépistage et diagnostic 1. Définition du diabète: Glycémie à jeun > 1.26 g/l (7.0 mmol/l) à 2 reprises ou Glycémie > 2.0 g/l (11mmol/l) 2 heures après 75 g de glucose ou Glycémie > 2.0 g/l (11mmol/l) quelque soit la circonstance 2. Définition de l hyperglycémie non diabétique Glycémie à jeun > 1.10 g/l (6.10mmol/l) 3. Définition de l intolérance au glucose Glycémie après 75 g de glucose > 1.40 g/l (7.8 mmol/l) et < 2g/l (11 mmol/l) 4. Quand dépister le diabète? Glycémie à jeun dès qu existe un facteur de risque ou artériopathie Fréquence de surveillance : Si glycémie < 1g/l : 3 ans Si glycémie entre 1 et 1.26 g/l à 2 reprises, le sujet est diabétique, demander le dosage de HbA1c, et débuter un bilan spécifique. ALFEDIAM Diabetes Metabolism1999;25:72-83

30 Surcharge pondérale et sédentarité

31 Surcharge pondérale 1. Progression très importante de la surcharge pondérale dans l ensemble du monde. Le pourcentage d obèses (BMI >35) est de 9% en France et atteint 30% aux USA

32 Surcharge pondérale 1. Progression très importante de la surcharge pondérale dans l ensemble du monde. Le pourcentage d obèses (BMI >35) est de 9% en France et atteint 30% aux USA 2. Est définie par l indice de masse corporelle : IMC = poids(kg)/taille(m)² Illustration : Arya Sharma,

33 Surcharge pondérale 1. Progression très importante de la surcharge pondérale dans l ensemble du monde. Le pourcentage d obèses (BMI >35) est de 9% en France et atteint 30% aux USA 2. Est définie par l indice de masse corporelle : IMC = poids(kg)/taille(m)² 3. Obésité abdominale : la graisse intra abdominale a une activité métabolique pro athérogène : induit une résistance à l insuline, augmente le risque de développer un diabète. diminue le taux de HDL-Cholestérol, augmente le taux de triglycérides, Induit une dysfonction endothéliale, HTA, hyperfiltration rénale Stimule les phénomènes inflammatoires

34 Surcharge pondérale 1. Progression très importante de la surcharge pondérale dans l ensemble du monde. Le pourcentage d obèses (BMI >35) est de 9% en France et atteint 30% aux USA 2. Est définie par l indice de masse corporelle : IMC = poids(kg)/taille(m)² 3. Obésité abdominale: la graisse intra abdominale a une activité métabolique pro athérogène : induit une résistance à l insuline, augmente le risque de développer un diabète. diminue le taux de HDL-Cholestérol, augmente le taux de triglycérides, Induit une dysfonction endothéliale, HTA, hyperfiltration rénale Stimule les phénomènes inflammatoires 4. Syndrome métabolique : association de facteurs favorisant l hyperinsulinisme, la survenue d un diabète et l athérosclérose (3 sur 5 des critères suivants: pression artérielle >130/85 mmhg, glycémie à jeun>1.1g/l, taux de triglycérides>1.5g/l, taux de HDL-cholestérol<0.50 (H) <0.40 (F)g/L, obésité abdominale).

35 Dépistage et bilan de la surcharge pondérale 1. Mesure du poids, rapporté à la taille, calcul de l IMC Valeur de l IMC <18.5 Entre 18,5 et 25 Entre 25 et 30 Entre 30 et 35 Entre 35 et 40 >40 interprétation Poids insuffisant Poids normal Surpoids Obésité modérée Obésité sévère Obésité très sévère Risque CVx Risque augmenté Risque moindre Risque augmenté Risque élevé Risque très élevé Risque extrêmement élevé

36 Dépistage et bilan de la surcharge pondérale 1. Mesure du poids, rapporté à la taille, calcul de l IMC 2. Estimation de l importance de la graisse abdominale : On défini une limite pour le périmètre abdominal au delà de laquelle on parle d obésité abdominale (quelle que soit l IMC) : Femme = 98 cm Homme = 102 cm Mesure réalisée en position debout, 5 cm au dessus des crêtes iliaques, après une expiration normale. La relation entre le tour de taille et la quantité de graisse intra abdominale a été contrôlée par scanner et imagerie par résonance magnétique. Illustration : Jean-Pierre Després,

37 Traitement de la surcharge pondérale 1. But à définir en fonction du patient: réduction de 1/2 du surpoids, un délai (perte de 0.5 à 1 kg/semaine jusqu à la cible déterminée). Les raisons d une réduction de la surcharge pondérale sont nombreuses : atteindre un poids «idéal», combattre l obésité abdominale dans le cadre d un syndrome métabolique, traiter une intolérance aux hydrates de carbone, un diabète, une hypertension artérielle ou une insuffisance cardiaque.

38 Traitement de la surcharge pondérale 1. But à définir en fonction du patient: réduction de 1/2 du surpoids, un délai (perte de 0.5 à 1 kg/semaine jusqu à la cible déterminée). Les raisons d une réduction de la surcharge pondérale sont nombreuses : atteindre un poids «idéal», combattre l obésité abdominale dans le cadre d un syndrome métabolique, traiter une intolérance aux hydrates de carbone, un diabète, une hypertension artérielle ou une insuffisance cardiaque. 2. Dans tous les cas, proposer un régime : réduction apports lipidiques à< 30% des apports caloriques, apports <3g cholestérol/j, limiter graisses saturées, favoriser les fruits et légumes Illustration : AIM, atlas de l Observance 2005

39 Traitement de la surcharge pondérale 1. But à définir en fonction du patient: réduction de 1/2 du surpoids, un délai (perte de 0.5 à 1 kg/semaine jusqu à la cible déterminée). Les raisons d une réduction de la surcharge pondérale sont nombreuses : atteindre un poids «idéal», combattre l obésité abdominale dans le cadre d un syndrome métabolique, traiter une intolérance aux hydrates de carbone, un diabète, une hypertension artérielle ou une insuffisance cardiaque. 2. Dans tous les cas, proposer un régime : réduction apports lipidiques à< 30% des apports caloriques, apports <3g cholestérol/j, limiter graisses saturées, favoriser les fruits et légumes Illustration : Jean-Pierre Després,

40 Traitement de la surcharge pondérale 0-2 placébo 5 mg/j rimonabant 20 mg/j rimonabant Rimonabant (récepteurs CB1): action sur le système endocannabinoïde, efficace comme aide à l amaigrissement Illustration : Jean-Pierre Després,

41 Sédentarité 1. Exercice physique est considéré comme «un médicament»; preuve d efficacité du réentraînement à l effort. 2. Une activité physique régulière, aérobie, a des effets favorables sur le contrôle du poids, la pression artérielle, le niveau des lipides plasmatiques, la tolérance au glucose et des effets positifs psychologiques. Recommandations ESC:

42 Sédentarité 1. Exercice physique est considéré comme «un médicament»; preuve d efficacité du réentraînement à l effort. 2. Une activité physique régulière, aérobie, a des effets favorables sur le contrôle du poids, la pression artérielle, le niveau des lipides plasmatiques, la tolérance au glucose et des effets positifs psychologiques. 3. La fréquence cardiaque d effort ne doit pas excéder 60-75% de la FMT, en utilisant des groupes musculaires importants (jogging, cyclisme, natation..). 4. Durée de l exercice = min (10 min d échauffement) Recommandations ESC:

43 Sédentarité 1. Exercice physique est considéré comme «un médicament»; preuve d efficacité du réentraînement à l effort. 2. Une activité physique régulière, aérobie, a des effets favorables sur le contrôle du poids, la pression artérielle, le niveau des lipides plasmatiques, la tolérance au glucose et des effets positifs psychologiques. 3. La fréquence cardiaque d effort ne doit pas excéder 60-75% de la FMT, en utilisant des groupes musculaires importants (jogging, cyclisme, natation..). 4. Durée de l exercice = min (10 min d échauffement) 5. Fréquences cardiaques recommandées durant l exercice en fonction de l âge. Tranche d âge Fréquence cardiaque ans ans ans ans ans Recommandations ESC:

44 Stress psycho social Définition proposée dans l étude Interheart: 5 questions, réponses 1 à 4 : Stress à domicile; Stress au travail; Problèmes financiers ;Problèmes événements familiaux + questions relatives à un éventuel syndrome dépressif Ajustement sur âge, sexe, tabac, région Le stress psychosocial est un facteur de risque d infarctus du myocarde Rosengren, Lancet 2004, Interheart study

45 Etude Interheart : effet de l ensemble des facteurs de risque et facteurs protecteurs Le risque lié au tabac se manifeste pour des consommations aussi faibles que 1 à 5 cigarettes par jour et augmente parallèlement à la quantité de cigarettes: il faut essayer d obtenir un arrêt complet du tabagisme et non simplement une diminution de la consommation. Yusuf, JAMA 2004, Interheart study

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47 Protection, jusqu à quelle dose?

48 Etude Interheart : effet de l ensemble des facteurs de risque et facteurs protecteurs Tabac : x 3 Diabète : x 3 HTA: x 2.5 Obsésité abdom : x 2.2 Stress : x3 Fruits : x 0.6 Exercice : x 0.6 Alcool : x 0.5 ApoB/ApoA1 : x 4 Yusuf et al. INTERHEART Study. Lancet 2004

49 Registre REACH : patients (> 45 ans, > 3 FdR ou maladie cardiovasculaire avérée), étude multinationale entre décembre 2003 et juin 2004 Facteurs de risque les plus fréquents : Hypertension Artérielle 81.8% Hypercholestérolémie : 72.4% Diabète : 44.3% Population insuffisamment traitée : Statines : 69.4% Antiplaquettaires : 78.6% Mesures de prévention insuffisantes : Tabac non interrompu : 14.4% HTA non contrôlée : 50.0% Chez les «non diabétiques» : 5% hyperglycémie et 35% IFG Registre Reach, Bhatt, JAMA 2006;295:180-9

50 Evaluation du RCVA (1) Facteurs de risque CVx non modifiables : Âge Sexe Antécédents familiaux de maladies cardiovasculaires précoces. Facteurs de risque CVx modifiables Hypertension artérielle Tabac Dyslipidémie Sédentarité Surpoids Diabète Consommation excessive d alcool. Choix des interventions : 2 approches Approche par facteur de risque : l intervention ne cible qu un seul facteur de risque. Approche par risque cardiovasculaire (RCV) global : l intervention dépend du niveau de risque global, indépendamment du niveau des différents facteurs existants.

51 Evaluation du RCVA (2) 1 ère méthode : Sommation des facteurs de risque Risque global proportionnel à la somme des facteurs de risque. Démarche binaire = le facteur de risque présent ou absent. Inconvénients : Poids de chaque facteur identique. Manque de précision. Recueil exhaustif des facteurs pas indispensables. 2 ème méthode : Modélisation mathématique Intègre l ensemble des facteurs de risque et prend en compte l impact de chaque facteur sur le risque de maladie cardiovasculaire. Exprimé en probabilité (%) de survenue d événement cardiovasculaire dans les 5 à 10 ans à venir. Inconvénients : Recueil indispensable de l ensemble des paramètres de l équation. Validité de l équation pour la population locale?

52 Approche par sommation des FdR Framingham : effet du cumul des facteurs de risque sur la survenue d un accident cardio vasculaire, en fonction du niveau de tension artérielle

53 Modélisation mathématique (1) TTT événement Pas d événement total pravastatine placébo total Incidence des événements : Rpra=215/3302=6.5%; Rpla=295/3293=8.96% 2. RR = Rpra/Rpla = 6.5/8.96 = OR = [Rpra+(1-Rpra)] / [Rpla+(1-Rpla)] = RRR = (1-RR) = 27% 5. RRA = Rpla Rpra = 2.45% 6. NST = 1 / RRA = 41 Etude Woscops

54 Modélisation mathématique (2) Equations multivariées (Framingham) en trois étapes 1. Calcul de m et s : m= [ x log( PA systolique)] [ x tabac] [ x log( cholestérol T/HDL)] [ x (HVG électrique)] [ x âge] [0.1759x (diabète)] s = exp( [ x (m )]) 2. Calcul de u : u = (log(10) m)/ s pour une durée de 10 ans 3. Calcul de la probabilité à 10 ans p = 1 [exp(- exp(u)] Permet l établissement de probabilité d événement en fonction du cumul de facteurs sur une période déterminée Anderson Circulation 1991;83:356-62

55 ÉTUDE FRAMINGHAM : EXEMPLE D ÉVALUATION CHIFFRÉE DU RISQUE CORONAIRE Homme de 58 ans, hypertendu traité insuffisamment normalisé, diabétique non insulinodépendant et tabagique Étape n 1 : Rechercher les différents facteurs de risque cardiovasculaire du patient et comptabiliser les points Nombre de points : Homme de 58 ans + 4, PAS 145 mmhg + 2 Diabète + 2, Tabac + 2, soit un total de 10 points. Wilson P, d Agostino R, Levy D et al. Prediction of coronary heart disease using risk categories. Circulation 1998;97:

56 ÉTUDE FRAMINGHAM : EXEMPLE D ÉVALUATION CHIFFRÉE DU RISQUE CORONAIRE Homme de 58 ans, hypertendu traité insuffisamment normalisé, diabétique non insulinodépendant et tabagique Étape n 2 : Estimer la probabilité de survenue d un accident coronaire Probabilité d accident coronaire à 10 ans (%) correspondant au nombre de points calculés Probabilité d IDM à 10 ans correspondant à 10 points : 27%. Wilson P,d Agostino R, Levy D et al. Prediction of coronary heart disease using risk categories. Circulation 1998;97:

57 ÉTUDE FRAMINGHAM : EXEMPLE D ÉVALUATION CHIFFRÉE DU RISQUE CORONAIRE Homme de 58 ans, hypertendu traité insuffisamment normalisé, diabétique non insulinodépendant et tabagique Étape n 3 : Évaluer le risque relatif du patient par rapport à celui de la population générale Pourcentage ramené au risque moyen à 10 ans d une population masculine du même âge exempte de risque : 27/7 = 3,9 Probabilité d accident coronarien à 10 ans chez des hommes du même âge, LDL-cholestérol mg/dl, HDL-cholestérol 45 mg/dl, pas de tabac, pas de diabète. Cette évaluation du risque nécessite un ajustement à la population française. Wilson P, d Agostino R, Levy D et al. Prediction of coronary heart disease using risk categories. Circulation 1998;97:

58 ÉTUDE FRAMINGHAM : EXEMPLE D ÉVALUATION CHIFFRÉE DU RISQUE CORONAIRE Homme de 58 ans, hypertendu traité insuffisamment normalisé, diabétique non insulinodépendant et tabagique Probabilité de risque d IDM à 10 ans (en %) Homme de 58 ans PAS 145 mmhg Diabète Homme de 58 ans PAS 145 mmhg Homme de 58 ans Total de points Homme de 58 ans PAS 145 mmhg Diabète Tabac L association de facteurs de risque génère un risque d événement coronarien exponentiel. Wilson P, d Agostino R, Levy D et al. Prediction of coronary heart disease using risk categories. Circulation 1998;97:

59 Non-smoker Smoker Age Non-smoker Smoker Women 10-Year risk of coronary heart disease Cholesterol mmol Men mg/dl Over 40% 20% to 40% 10% to 20% 5% to 10% Under 5% 10-year risk Echelle SCORE: représente la probabilité d un événement coronarien (décès, infarctus) dans les 10 ans. Différentes planches existent en fonction de l existence ou non d un diabète et de la situation géographique en Europe. Chez le femme jeune, on utilise le risque «projeté à l âge de 60 ans» pour indiquer les mesures de prévention primaire.

60 Conclusions sur les facteurs de risque 1. Les facteurs de risque de l athérosclérose ont été déterminés par l étude de populations suivies sur plusieurs années. 2. Parmi les facteurs de risque reconnus, on distingue les facteurs non modifiables (sexe, âge et facteurs héréditaires) les facteurs modifiables classiques (hypercholestérolémie, diabète, hypertension artérielle, tabagisme) Les facteurs de risque plus récemment prouvés (sédentarité, stress et obésité abdominale) 3. La correction des facteurs de risque permet de diminuer le risque de développement de l athérosclérose et ses complications. La correction des facteurs de risque passe Par les mesures hygiéno diététiques propres à chaque facteur de risque Un traitement médicamenteux guidé par les recommandations 4. La prise en charge dépend du niveau de risque cardiovasculaire global des patients.