Retrouver un contrôle du sphincter anal, neuromodulation des racines sacrées

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Rodolphe Lefrançois
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1 Retrouver un contrôle du sphincter anal, neuromodulation des racines sacrées 31 èmes journées nationales d étude et de perfectionnement de l UNAIBODE V. BLONDEY IBODE S. CUENOT IBODE P. MATHIEU Chirurgien viscéral CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE BESANCON SERVICE DE CHIRURGIE VISCERALE, DIGESTIVE ET CANCEROLOGIQUE UNITE DE TRANSPLANTATION HEPATIQUE

2 Définitions L'incontinence fécale : Fuite incontrôlable de matières fécales (selles liquides ou solides) qui se répète et persiste pendant une période prolongée L incontinence anale Emissions involontaires de gaz et/ou de selles Entre 9% et 26% des femmes souffrant d incontinence urinaire souffrent aussi d incontinence fécale Kapoor Int Urogynecol J 2005 Causes de l'incontinence fécale (n=200) Hypotonie sphinctérienne 9% Traumatisme obstétrical 17% Autres 9% Chirurgie pelvienne (fistule, hémorroidectomie) 17% Neurologique (neuropathie, SEP ) 35% Idiopathique 13% La neuromodulation des racines sacrée : Stimulation continue des nerfs sacrés par des impulsions électriques de faible intensité Club NeMO Gallas Colorectal Dis 2010

3 Prévalence de l incontinence fécale Population générale : 2,2 % Population > 50 ans Hommes : 11 % Femmes : 26 % En institution : 40 % Nelson JAMA 1995 En France : 3 millions de personnes 2/3 des patients ne consultent pas Siproudhis Dis Colon Rectum 2006

2009 : Avis positif de la HAS pour la prise en charge de l incontinence fécale après échec des traitements conservateurs Arrêté du 10 mars 2011 relatif à l extension des indications du système

4 2009 : Avis positif de la HAS pour la prise en charge de l incontinence fécale après échec des traitements conservateurs Arrêté du 10 mars 2011 relatif à l extension des indications du système neuromodulateur des racines sacrées (S3) implantable Interstim de la Société Medtronic France SAS inscrit au chapitre 4 du titre III de la liste des produits et prestations remboursables prévue à l article L du code de la sécurité sociale Indications incontinence fécale par incompétence sphinc térienne réfractaire au traitement traditionnel avec un sphincter anal externe intact (sans lésion ou après réparation sphinctérienne) ou un sphincter lésé si la taille de la lésion ne justifie pas de la réparation sphinctérienne Contre-indications malformation anorectale et pelvienne séquelles de résection rectal rectite radique Législation maladies inflammatoires chroniques de l intestin affections neurologiques ou maladie de système avérée (sclérose en plaques, paraplégie, sclérodermie, ).

5 Incontinence fécale sévère au moins un accident avec perte de selles et/ou un besoin impérieux / semaine Règles hygiéno-diététiques, médications, lavements Rééducation pelvi-périnéale, biofeedback Echec : 30 % Manométrie, EMG, Echo-endoscopie, Défécographie, IRM Rupture sphinctérienne externe > 180 Anomalie congénitale ou acquise Sphinctéroplastie Réparation chirurgicale Sphincter fonctionnel TEST NEUROMODULATION SACREE Sphincter gravement lésé Lésion neurologique complète Colostomie Malone Sphincter artificiel Graciloplastie +/- dynamisée Biomatériaux injectés 12 mois après une chirurgie rectale / 24 mois si chirurgie carcinologique

6 Théorie Stimulation en continu de la 3 e ou de la 4 e racine sacrée antérieure Mécanismes de la neuromodulation non clairement élucidés Interférence avec la coordination réflexe entre le rectum, le plancher pelvien et le sphincter Stimulation et/ou inhibition des afférences des racines sacrées Activation des efférences anorectales au niveau médullaire Effets infracliniques sur les muscles striés Réduire voir supprimer les symptômes anorectaux et urinaires Incontinence Besoins impérieux Transformer la QUALITE DE VIE

7 Objectifs Phase de TEST Vérifier la présence et le bon fonctionnement des racines nerveuses Mesurer l efficacité de la thérapie sur le patient (en l absence de critères prédictifs) Calendrier des selles pré et post-implantation Score de satisfaction Principe Mise en place d une électrode connectée à un stimulateur externe 15 jours de neurostimulation par un stimulateur porté à la ceinture

8 Test : installation

9 Electrode Matériel stérile 4 zones de stimulation Système de ponction et de détection Barbes d auto-amarrage Connexion de l électrode au neuromodulateur provisoire Electrode, tunnelisateur et connectique

10 Procédure sous AL

11 Procédure sous AL

12 Procédure sous AL

13 Procédure sous AL

14 Test : la stimulation externe Schéma Neuromodulateur provisoire Radiographie de référence

15 J 15 : Implantation du neuromodulateur Si test positif (amélioration >50%) Connection à la même électrode Si test négatif Changement des paramètres et prolongation du test Ablation de l électrode

16 Paramétrage et surveillance Par le praticien (à 1mois puis bisannuelle) Télémétrie Durée de stimulation Créneaux ON /OFF Fréquence Intensité (1 à 10V) Par le patient Augmentation et diminution de l intensité Mise en marche/ arrêt Carte d identification

17 Echecs secondaires Test (+) et implantation (+) puis diminution de l'efficacité Migration RX, TDM Fibrose augmentation de l'intensité de stimulation Plastie neuronale changer le côté de l électrode Durée de vie de la pile 4 à 7 ans

Score de Wexner Complications Résultats à long terme Douleurs : 26% Paresthésie : 12,5% Infection : 10,8% dont explantation 4% Incontinence urinaire : 6,6% Diarrhée :

18 Score de Wexner Complications Résultats à long terme Douleurs : 26% Paresthésie : 12,5% Infection : 10,8% dont explantation 4% Incontinence urinaire : 6,6% Diarrhée : 0,05% Efficacité Score de Wexner Michelsen Dis Colon Rectum Visite initiale 6 mois 12 mois 24 mois Club NeMO Gallas Colorectal Dis 2010

19 Thérapie InterStim

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