IFSI - Septembre 2012

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1 LES ANTALGIQUES

2 Références CLUD Hôpitaux de Toulouse CLUD Hôpitaux du Bassin de taux Centre anti-douleur DAR B CHU Montpellier ANSM (ex Afssaps) Arrêté du 06/04/2011

3 Définition Antalgiques Antalgiques = Médicaments qui permettent d atténuer, voire de supprimer la douleur Classification en 3 groupes selon l intensité de la douleur sur laquelle ils agissent Rôle de l infirmier est d évaluer l intensité de la douleur, d administrer et de surveiller le traitement

4 Classification OMS des Antalgiques Palier de Niveau I : Douleurs légères à modérées Antalgiques périphériques : Paracétamol / Aspirine / AINS Nefopam (ACUPAN) Palier de Niveau II : Douleurs modérées à sévères Dextropropoxyphene (Retrait AMM) Codéine / Tramadol Palier de Niveau III : Douleurs intenses Morphine / Fentanyl / Sufentanil / Oxycodone

5 La douleur = Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle Il y a plusieurs type de douleurs Douleurs nociceptives : douleur par excès de nociception à l endroit de la lésion => Action des antalgiques Douleurs neuropathiques : lésion de trajet nerveux Le + svt chroniques et séquellaires Traitement spécifiques (Myorelaxants, ATD, anticonvulsivants) Douleurs psychogènes

6 La douleur Douleur aigu Récente et transitoire Signal d alarme dont un excès de nociception est à l origine Peut engendrer une anxiété et un stress pour le patient Douleur chronique > à 3 mois malgré traitement antalgique Peut engendrer une dépression

7 Evaluation de la douleur Evaluation globale de la douleur ressentie est le pré-requis indispensable à sa prise en charge. Evaluation de l intensité de la douleur à l aide d une autoévaluation sur une échelle validée Echelle visuelle analogique (EVA) Echelle numérique Echelle verbale simple

8 Evaluation de la douleur

9 Evaluation de la douleur Sur l EVA Douleur est dite modérée qd elle est cotée > à 4 Douleur est dite intense qd elle est cotée > à 7 Pas de lien direct entre la valeur obtenue sur une échelle et le type de traitement antalgique nécessaire Intérêt descriptif pour un individu donné Permettent un suivi de la douleur

10 Prise en charge de la douleur Choix d un traitement antalgique guidé par l intensité de la douleur et son caractère aigu ou chronique Recommandé de prévenir certains effets indésirables Réévaluation régulière de la douleur pour adapter le traitement antalgique Indispensable de rappeler au patient de se conformer à la prescription médicale et de ne pas prendre d autres antalgiques sans avis médical afin d éviter les risques de surdosage

11 Prise en charge de la douleur Privilégier la voie orale chaque fois que c est possible Lors de l utilisation d opioïde, la dose efficace est recherchée au cours d une titration. Pendant cette phase, utiliser une forme galénique de brève durée d action

12 Douleurs aiguës nociceptives non cancéreuses Douleurs aiguë post-traumatiques, post-chirurgicales, en rhumatologie, en gynécologie Douleur légère à modérée Paracétamol à dose optimale (dose minimale efficace) Douleur modérée à intense AINS, en cure courte, en l absence de contre indication ou traitement antalgique de palier II Douleur intense Traitement antalgique de palier II ou III

13 Douleurs chroniques non cancéreuses avec composantes nociceptives Paracétamol à dose optimale (dose minimale efficace) En cas d efficacité insuffisante : traitement antalgique de pallier II à dose faible et titration progressive Traitement antalgique de palier II à dose moyenne, avec ou sans complément de paracétamol sans dépasser une dose totale de 3 à 4 g de paracétamol par jour Réévaluation du traitement, si nécessaire augmenter la dose du traitement du palier II peut être progressivement et la dose du paracétamol en conséquence.

14 Cas Particuliers : Personnes âgées Prendre en compte le risque accru d effets indésirables, d interactions médicamenteuses et de surdosage Utiliser la posologie minimale efficace et si nécessaire progressivement la posologie Evaluation fréquente de l efficacité et de la sécurité du traitement, notamment en cas de traitement chronique D éviter les présentations à libération prolongée Paracétamol = traitement de référence Utiliser si besoin des antalgiques du Pallier II à dose réduite avec précaution. AINS uniquement en cure courte (Toxicité digestive et rénale)

15 Cas Particuliers : Grossesse 1 er trimestre Paracétamol possible Sauf nécessité absolue, AINS ne doivent pas être prescrits Opioïdes faibles : codéine envisageable, mais éviter utilisation chronique Ne pas utiliser le tramadol par manque de données disponibles 2 ème et 3 ème trimestre Paracétamol possible AINS sont Contre-indiqués à partir du 5 mois de grossesse révolus Constriction du canal artériel in utero et toxicité rénale Utilisation chronique des opioïdes => Syndrome de sevrage chez le NN Allaitement : Paracétamol, codéine et tramadol (éviter AINS)

16 Douleurs cancéreuses par excès de nociception Utiliser en priorité la voie orale chaque à horaires fixes afin de prévenir la réapparition de douleur Traitement repose sur les 3 paliers Opioïdes forts : Traitement de base de la douleur du cancer Utilisation d emblée en cas de douleurs intenses Base : Traitement de fond + interdoses Prévention des effets indésirables (constipation)

17 Antalgiques de Palier I Antalgiques non Opioïdes (douleurs faibles à modérées) Paracétamol AINS / Aspirine Nefopam Autres : Floctafénine (IDARAC) Peu utilisé, voie orale, antalgique strict. Risque allergique important (β-bloquant = Contre-indications)

18 AINS : Rôle des Prostaglandines

19 AINS : Mécanisme d action

20 AINS : Principales molécules Inhibiteurs compétitifs réversibles de la Cox (Cox 1 et Cox2) Acide Niflumique (NIFLURIL) Piroxicam (FELDENE) Ibuprofene (ADVIL, NUREFLEX) Diclofenac (VOLTARENE) Kétoprofene (PROFENID) Inhibiteurs spécifiques de la Cox 2 : «Coxibs» Célécoxib (CELEBREX) Rofécoxib (VIOXX) : retiré du marché ( du risque d IDM)

21 AINS : Propriétés Pharmacologiques Effet anti-inflammatoire Effet antalgique Effet antipyrétique (Ibuprofène à partir de 3 mois) Effet antiagrégant plaquettaire (+/- prononcé) Variation des propriétés en fonction des molécules et doses

22 AINS : Pharmacocinétique Bonne absorption par voie orale Très bonne diffusion dans les tissus, facilitée dans les tissus inflammatoires ½ vie variable selon molécules Transport dans l organisme sous forme lié aux protéines plasmatiques (Interactions médicamenteuses) Métabolisme hépatique, élimination principalement rénale

23 AINS : Indications Thérapeutiques Traitement de courte durée Traitement symptomatique de la douleur Tendinites, lombalgies Dysménorrhées Poussées aiguës de rhumatismes articulaires Traitement au long cours Arthroses douloureuses et invalidantes PR / rhumatismes inflammatoires chroniques Autres indications Fermeture canal artériel : Indométacine (PEDEA)

24 AINS : Effets Indésirables Réactions liées à l inhibition de la Cox 1 Intolérance digestive (douleurs abdominales, ulcération, perforations, saignements gastriques => Précaution / IPP) Réduction de la fonction rénale (tox au long cours) Induction possible d un bronchospasme Autres réactions Réactions cutanées (Bégnines à très sévères). Réactions hématologiques (immunoallergiques)

25 AINS : Interactions médicamenteuses Associations déconseillées Autres AINS Anticoagulants (AVK) Lithium ( excrétion rénale, toxicité) Méthotrexate (Toxicité hématologique) Risque d hyperkaliémie avec IEC, diurétiques hyperkaliémiants Autres médicaments néphrotoxiques (Ciclosporine)

26 ASPIRINE Hippocrate (400 av. J.C.) : décoction d écorce de saule blanc Synthèse de l acide acétylsalicylique : Brevet de Bayer en 1899 Inhibiteur irréversible de la Cox 1 et de la Cox 2 Effets thérapeutiques varient en fonction des doses employées

27 ASPIRINE Effets thérapeutiques et Posologie adulte A faibles doses (< 300 mg/j) : antiagrégant plaquettaire A doses moyennes (< 3 g/j) : antipyrétique antalgique A fortes doses (3 à 6 g/j) : anti-inflammatoire Effets thérapeutiques et Posologie enfant Etat fébrile douleur : 60 mg/kg/j en 4 à 6 prises Effets anti-inflammatoires : 50 à 100 mg/kg/j en 4 à 6 prises

28 ASPIRINE Effets Indésirables Gastro-intestinaux : ulcères gastriques, hémorragies digestives SNC : acouphènes, hypoacousie, céphalées Risque hémorragique Syndrome de Reye : atteintes cérébrales et hépatiques chez les enfants au décours d une infection virale (varicelle ++) Eviter d utiliser l aspirine chez l enfant Intoxication : troubles métaboliques et respiratoires Adulte : 12 g/j Enfant : 150 à 200 mg/kg/j

29 ASPIRINE Contre-Indications Allergie aux salicylés Ulcère gastroduodénal en évolution Risque hémorragique Grossesse (à partir du 6 ème mois) Anticoagulants oraux (si dose aspirine > 3 g/j)

30 PARACETAMOL Inhibiteur réversible de la Cox (mécanisme mal connu) Effet antipyrétique et Effet antalgique Faiblement anti-inflammatoire non antiagrégant plaquettaire, non gastrotoxique Nombreuses formes commerciales DOLIPRANE / DAFALGAN Formes galéniques multiples : orales (cp, cp effervescents, gélules, sachet, lyocs), suppositoires et forme injectable Attention aux médicaments associés, automédication

31 PARACETAMOL Pharmacocinétique Métabolisme hépatique avec formation de métabolites réactifs détoxifiés par le glutathion ½ vie courte et élimination rénale Effets indésirables : exceptionnels aux doses thérapeutiques Dyspepsie, douleurs abdominales Rarement : hépatite, manifestations allergiques Surdosage : Nécrose hépatique (N,V, douleur abdo) 8 à 10 g/j chez l adulte (100 à 150 mg/lg/j chez l enfant) Antidote = N-acetylcystéine

32 PARACETAMOL Lettres aux professionnels de santé sur le risque d erreur médicamenteuse avec le PERFALGAN (BMS / Afssaps Avril 2012)

33 Synthèse Effet Antalgique Antipyrétique Antiinflammatoire Anti-agrégant Paracétamol Aspirine Ibuprofène /++ (fct de la dose) +++/+ (fct de la dose) ++ + AINS

34 NEFOPAM ACUPAN 20 mg / 2 ml Sol injectable Antalgique central non morphinique Mécanisme d action mal connu : inhibition de la recapture de NT comme l Ad, la 5HT et la dopamine Pas d action anti-inflammatoire, ni antipyrétique Ne ralentit pas le transit Action anticholinergique Administration IM, IV (Perf IV d au moins 15 min ou SE) + utilisation possible per os

35 NEFOPAM Indications thérapeutiques Traitement symptomatique des affections douloureuses aiguës, notamment les douleurs post-opératoires Poso max = 120 mg/j (soit 6 ampoules) Effets indésirables (peu importants) N, V, vertige, somnolence, sueurs + réactions atropiniques (rétention d urine, sécheresse buccale, tachycardie) Contre-indications Adénome prostatique, Glaucome par fermeture d angle Convulsions, enfants de moins de 15 ans

36 Antalgiques de Palier II Antalgiques Opioïdes faibles associés ou non aux non opioïdes (Douleurs modérées à sévères) Dextropropoxyphene (Retrait AMM) Tramadol Codéine / Dihydrocodéine (DICODIN LP) Poudre d opium

37 Dextropropoxyphène (DXP) Retrait du marché le 01/03/2011 du Di-Antalvic (association DXP-Paracétamol) Modification ECG pouvant entrainer des troubles du rythme, parfois graves dans un contexte de surdosage Crainte de modification de l ECG chez sujet âgé aux doses thérapeutiques maximales en raison d une élimination rénale et hépatique. Reco Afssaps / Société savantes : Décembre 2010

38 TRAMADOL Noms commerciaux : TOPALGIC, CONTRAMAL Antalgique central Action opioïde + inhibition recapture NT (5HT, Nad) Forme à libération immédiate, forme LP et Forme IV Dose max : 400 mg/j par voie orale et 600 mg/j en IV Existe en association au Paracétamol (IXPRIM) Indications : Traitement des douleurs modérées à intenses de l adulte (notamment en post-opératoires)

39 TRAMADOL Effets indésirables Nausées, vertiges, Convulsions (dose max) Tbles neuropsychiques (confusion) surtout chez pers. âgées. Association à d autres mdts sédatifs (psychotropes) => risque de confusion et d altération de la vigilance Etat de dépendance possible, arrêt progressif si trt au long cours Contre-Indications Insuffisance respiratoire sévère, épilepsie non contrôlée Enfant de moins de 15 ans, IH sévère, IMAO Surdosage : Vomissement convulsion arrêt respiratoire

40 CODEINE Agoniste morphinique pur Codéine est transformé en morphine Le plus souvent associé au paracétamol 20 à 30 mg de codéine à 500 mg de Paracétamol Poso : 1 à 2 cp toutes les 4 à 6h (max : 8 cp/j) Codenfan (Pédiatrie) : 0,5 à 1 mg/kg/ prise en 4 à 6 fois/j Dose totale max : 6 mg/kg/j. Indications : Traitement des douleurs modérées à intenses

41 CODEINE Effets indésirables Ceux des opiacés : Constipation, N, V et troubles neurologiques (somnolence, vertige, sédation, euphorie), dépression respiratoire (Surveillance pers. âgées) En cas d utilisation prolongée à forte dose : risque de dépendance et de syndrome de sevrage à l arrêt brutal Contre-indications Insuffisance respiratoire, asthme, insuffisance hépatocellulaire, allaitement (sauf prise ponctuelle) Association déconseillée avec agoniste-antagoniste morphinique

42 POUDRE D OPIUM Association Paracétamol + Caféine (LAMALINE) Indications : Traitement des douleurs modérées à intenses Posologie : 5 à 10 gélules par jour avec au min 4h entre 2 prises Effets indésirables Constipation (à prévenir), somnolence Utilisation prolongée => risque de dépendance Contre-indications Enfants, IH, grossesse et allaitement, association aux agonistesantagonistes morphiniques

43 Antalgiques de Palier III Antalgiques opioïdes forts (Douleurs intenses) Classification des morphiniques Agonistes purs Morphine / Oxycodone / Hydromorphone / Méthadone Fentanyl / Sufentanil / Remifentanil / Alfentanil Agonistes Antagonistes (ou Agonistes partiels) Buprénorphine / Nalbuphine Antagonistes Naloxone

44 Facteur de Conversion

45 Pharmacocinétique Administration : orale, injectable, transmuqueux Morphine (peu liposoluble) - Fentanyl (très liposoluble) Vol de Distribution variable 7L pour le Rémifentanil / 60L pour le Fentanyl Transformation en métabolites avec peu ou pas d activité pharmacologiques Excrétion rénale, voie mineure par le foie

46 Pharmacodynamie

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48 Morphine Alcaloïde de l opium (capsules de pavot) Synthétisée en 1840 Propriété analgésique puissante Autres effets nombreux : Effets psychodysleptiques Effets respiratoires et antitussif (dissociés) Effets émétisants Effets sur la musculature lisse Prurit (histamino-libération)

49 Analgésie morphinique Intense et constante Dépendante de la dose S exerce à l égard de tous les types de douleur Viscérale > Coupure / Piqûre > Neuropathie Variabilité inter et intra-individuelle Cinétique / Dynamique

50 Action sur le SNC Analgésie Intense, constante et dose dépendante seuils nociceptifs (thermique, chimique, électrique, pression) Effets hypnotiques : Dépression du SNC Effets Psycho-affectifs Etat d euphorie : impression de bien être, dépression de l émotivité et de l agressivité Etat Dysphorique : Impression de malaise, angoisse, agressivité, irritabilité, anxiété

51 Autres Actions Dépression respiratoire (Dosé dépendante) Bradypnée, Allongement du temps expiratoire Action cardiovasculaires Faibles Actions sur le tube digestif Action centrale : Nausées, Vomissements Action périphérique : Constipation Actions sur l appareil urinaire Risque de rétention d urines ( tonus fibres musculaires) Actions sur l œil : Myosis inhibé par atropine et naloxone

52 Tolérance En général, après 2 à 3 semaines d utilisation fréquente Administration répété => efficacité = Tolérance D autant plus importante si fortes doses et intervalle brefs Variable en fonction des organes Notion de tolérance croisée entre agoniste

53 Dépendance physique Signes de sevrage : larmoiement, rhinorrhée, bâillement, frissons, hyperventilation, température, mydriase, vomissements, diarrhées, anxiété, agressivité. Administration d un opioïde => Suppression immédiate des signes. Délai de survenue, intensité, durée : Variable En général, début 6 à 10h après dernière prise Max après 36-48h, disparition à J5 de majorité des signes

54 Dépendance Psychique Notion d Addiction Euphorie, indifférence aux stimuli Sédation favorisent l utilisation compulsive

55 Prise en Charge des Effets Indésirables Le plus grand obstacle à l efficacité antalgique des morphiniques est la non prise en charge des effets indésirables Effets indésirables communs à l ensemble des morphiniques Fréquence et sévérité fonction de la molécule et du patient Apparition d effets indésirables => Réadaptation de doses ou effectuer une rotation des morphiniques

56 Constipation Effet fréquent (99% des cas), dès le début du traitement En l absence d un traitement efficace, l apparition d un fécalome, voire d une occlusion est possible Encourager l hydratation Prévention systématique par laxatif dès l instauration du traitement (DUPHALAC)

57 Nausées, Vomissements Apparaissent chez 40% des patients, surtout en début de traitement (disparition en qlq jours) Peuvent être induits ou aggravés par une constipation sévère 1ère intention : Métoclopramide / Dompéridone Si inefficace : Halopéridol / Chlorpromazine Cas particulier pr PCA : Dropéridol (AMM)

58 Dépression respiratoire Origine Dose initiale de morphine trop élevée ou de la dose trop rapide Paliers d trop élevés chez patient présentant une IR ou maladies respiratoires Vitesse de perfusion IV trop rapide Prise en charge Stop Morphine, Oxygénothérapie Stimuler Administrer Naloxone

59 Sédation ou Somnolence Survient lors de la phase de titration, transitoire Penser à un surdosage (survenue d un myosis) Effet dose-dépendant Informer malade et entourage de la législation concernant la conduite automobile sous stupéfiant Prise en charge : posologie de morphine Réévaluer mdts associés pouvant majorer la sédation Envisager de changer de morphinique

60 Rétention urinaire Surveillance systématique des mictions et de la diurèse chez tous les patients sous morphine Toute agitation chez un patient sous morphine est suspecte d être lié à un globe vésical En cas de globe vésical, sondage urinaire évacuateur ou à demeure selon avis médical

61 Prurit Prédominance généralement sur le thorax, nez, souvent transitoire Rare lors de l administration de morphine par voie orale Administration d antihistaminiques Hydroxyzine Antihistaminique H1 : Desloratadine / Cétirizine / Loratadine

62 Hallucinations, Confusions, Sensations Vertigineuses, Cauchemars Disparaissent le plus svt en qls jours Favorisés par IR, déshydratation, de fortes doses de morphine ou l association avec médicaments psychoactifs Prise en charge Diminuer ou arrêter autres médicaments d action centrale Diminuer dose de Morphine de 25% Changer de Morphinique ou de voie d administration Introduire Halopéridol ou Clonazepam

63 Myosis serré, aréactif Signe de surdosage si accompagné d une dépression respiratoire et de somnolence Traitement par Naloxone Si myosis seul : signe d imprégnation morphinique

64 Utilisation des morphiniques Concerne Morphine, Oxycodone, Hydromorphone Fentanyl par voie transdermique et Voies d administration : Privilégier la voie orale Voie IV et SC possible. Voie IM non recommandée (douloureuse) Indications Douleurs aiguës intenses (EVA > 6) et/ou rebelles aux antalgiques de palier I ou II Douleurs chroniques non cancéreuses Evaluation précise du rapport bénéfice / risque Douleurs chroniques cancéreuses

65 Utilisation des morphiniques Mises en garde Attention à utilisation détournée (mésusage) avec dépendance et/ou accoutumance Eviter arrêt brutal (risque de syndrome de sevrage) Précautions d emploi Utilisation des morphiniques avec précaution ds les cas suivants : IR, IH, Insuffisant respiratoire, patients fragiles Constipation, hypertension intracrânienne Sportifs Grossesse et allaitement : en dehors du post-op et de la substitution de patiente toxicomane, non recommandé d utiliser la morphine

66 Utilisation des morphiniques Interactions médicamenteuses Agonistes-antagonistes morphiniques (buprénorphine, nalbuphine) : de l effet antalgique par blocage compétitif des récepteurs avec risque d apparition d un syndrome de sevrage Buprénorphine a une Affinité > et un Effet < Alcool : majoration de l effet sédatif des analgésiques morphiniques Autres dépresseurs du SNC : Autres dérivés morphiniques (analgésiques et antitussifs), antidépresseurs sédatifs, anti-h1 sédatifs, BDZ => Majoration de la dépression centrale (sédation et respiration)

67 Utilisation des morphiniques Contre-indications Hypersensibilité au produit Insuffisance respiratoire décompensée Insuffisance hépatocellulaire sévère Posologie Calculée par méthode de titration pour patient naïf de morphinique

68 Utilisation des morphiniques Posologie : Titration de morphine par voie orale (Adulte) Dose initiale pr patient de 60 kg, naïf de morphiniques 10 mg d ACTISKENAN (ou 5 mg de Morphine SC) Voie orale pr patient cancéreux : début possible avec forme LP 1 mg/kg/j avec interdose de rattrapage avec forme LI. Adaptation après évaluation à 1h en fonction de l efficacité (EVA <30) et du profil du patient (Ne pas dépasser 4 prises successives en 4h) Ex : H0 : 10 mg, H1 : 10 mg, H2 : 10 mg H6 : 30 mg/4h Relais en fin de titration, la dose totale de morphine reçue sur 24h sera convertie en dose de morphine LP Inter-doses de morphine à LI possible toutes les 4h

69 Utilisation des morphiniques Posologie : Titration de morphine par IV (Adulte) Dose initiale (Morphine 10 mg + NaCl 0.9% qsp 10 ml => c = 1mg/ml) 2 mg si poids 60 kg ou 3 mg si poids > 60 kg (Bolus à répéter toutes les 5 min jusqu à EVA < 30 (ou 3)). Appel médecin à partir de 5 bolus Entretien se fait par réinjections IV itératives, à la seringue électrique ou par PCA Ajustement : Avant chaque injection, évaluation réalisée pr adaptation Sortie d un patient ayant reçu une seule dose de charge de morphine +/- titrations possible sans risque, 2h après dernière injection s il est accompagné

70 Surveillance d un patient sous traitement morphinique Surveillance du patient essentiellement clinique Quotidienne, au moins une fois par équipe Fonction également du mode d administration Efficacité Apprécié au repos et lors des mobilisations Utilisation d échelle D autoévaluation : EVA, EVS D hétéroévaluation : EDIN, EVENDOL, DOLPUS (Enfants, Personnes âgées non communicantes)

71 Surveillance d un patient sous traitement morphinique Tolérance : Evaluée par Surveillance de la fonction respiratoire Respiration régulière / Pauses respiratoires, apnées (Fréq resp < 10 / min) Surveillance du niveau de conscience Patient éveillé / Somnolent (Echelle de sédation) Surveillance de l apparition d autres effets indésirables Nausées, vomissement Les troubles de la conscience précèdent tjs la dépression respiratoire Traçabilité Fiche de surveillance (date, heure, évaluation efficacité/tolérance)

72 Voie Injectable Préparation Morphine (Voie IV ou SC) Une dilution permet d éviter un pic sérique brutal de morphine Standardiser la dilution de morphine : 1mg/ml

73 Voie Injectable Injection de la morphine IV discontinue : Injection lente (1 à 5 min) afin d éviter un pic sérique brutal et important de morphine de contrôler la tolérance du patient (ralentir vitesse d injection si patient nauséeux ou somnolent) SC discontinue : injection lente afin de diminuer la douleur liée à la technique, mais pas de délai min d injection PCA ou seringue électrique : Mise en place systématique d une tubulure spécifique munie d une valve anti-retour et d une valve antisiphon (permet d éviter un écoulement libre de la morphine)

74 Utilisation du patch de fentanyl Dispositif transdermique Patch de 12, 25, 50, 75 et 100 μg/h Equianalgésie : Patch de 25 μg/h = 60 mg de Morphine orale par jour Durée d action = 72 heures Préférer application le matin pr meilleure surveillance et ajustement de dose Indications Douleur cancéreuse stable Ce n est pas un traitement de l urgence douloureuse, ni des douleurs rhumatologiques (aiguës ou chroniques)

75 Utilisation du patch de fentanyl Modalités d application (Peau = Réservoir) Site de pose : Zone peau glabre, plane, non irritée (thorax, avant bras, cuisse et abdomen) Application : peau propre, lavée à l eau sans savon Ne pas repositionner 2 fois successivement sur même zone Ecrire la date et l heure de la pose du patch Surveillance : Au moins une fois par équipe Surveillance classique d un morphinique (efficacité / tolérance) Surveillance du dispositif (décollement, sudation) Température ( absorption du fentanyl)

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77 Utilisation des morphiniques Relais et rotation d opioïdes Les relais entre morphiniques doivent tenir compte des doses équianalgésiques, des durées et des délais d action de chaque médicament. La couverture antalgique par une forme à libération immédiate est nécessaire pendant le délai d action d une forme à libération prolongée.

78 Relais entre morphiniques

79 Relais entre morphiniques

80 Relais entre morphiniques

81 Relais entre morphiniques

82 Antagonisation des morphiniques Utilisation de la naloxone (NARCAN) = Antagoniste pur spécifique et compétitif des morphinomimétiques et des morphines endogènes (Pas d activité pharmaco propre). Antagonisation de leurs effets : dépression respiratoire, somnolence, myosis, bradycardie et également analgésie. Action de la naloxone dépend de la dose, de la puissance des morphinomimétiques à antagoniser et de l intervalle séparant l administration des 2 produits

83 Antagonisation des morphiniques Naloxone : Sol injectable à 0.4 mg. Administration par voie IV (IM ou SC si IV impossible) IV : délai d action 30 s à 2 min (durée d action 20 à 45 min) IM/SC : délai d action 3 min (durée d action 2 à 3h) Courte durée d action => poursuivre le traitement au-delà du moment de la levée des effets secondaires Indication : Dépression respiratoire secondaire à surdosage en morphinomimétiques. un

84 Antagonisation des morphiniques Administration de la naloxone Dose initiale de 0.4 à 2 mg en IV, puis 0.1 mg / voie IV toutes les 2-3 min jusqu à obtention d une ventilation efficace Perfusion continue possible : 2 mg (5 amp) ds 500 ml de NaCl 0.9% Surveillance Fréquence respiratoire / Echelle de sédation / Echelle de douleur / diamètre pupillaire Effets indésirables (rares) : Nausées vomissements (à fortes doses) Chez sujets atteints d affections CV graves : risque de tachycardie, HTA, Œdème pulmonaire. Possibilité de déclenchement d un syndrome de sevrage aigu

85 Aspect légal

86 Aspect Légal Arrêté du 06 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé (Art 14.) Administration de tout mdt classé comme stupéfiant fait l objet d une transcription sur un document spécial ou sur le document de prescription avec les données suivantes : Nom de l établissement, Désignation de l unité de soins Date et heure de l administration Identification du malade Dénomination du mdt et sa forme pharmaceutique Dose administrée Identification du prescripteur Identification de la personne ayant procédé à l administration et sa signature

87 Aspect Légal Relevés d administration datés et signés par médecin responsable, puis adressés à la pharmacie qui les conserve pdt 3 ans Renouvellement des quantités prélevées à partir de la dotation pour besoin urgent, est réalisé sur présentation d un état récapitulatif figurant sur un imprimé de couleur rose, et ne peut être effectuée que sur présentation des doubles des prescription accompagnés d un état récapitulatif signé par médecin responsable Le pharmacien peut exiger la remise des conditionnements primaires

88 Aspect Légal Remise des stupéfiants au cadre de santé ou son équivalent désigné par le médecin responsable de l unité de soins Stockage des stupéfiants dans locaux, armoires, ou autres rangements fermés à clef, réservés aux médicaments. Stupéfiants détenus séparément dans une armoire ou compartiment disposant d un mode de fermeture

89 Conclusion : Recommandations Privilégier la voie orale sauf si trouble de la déglutition, malabsorption digestive, subocclusion ou occlusion chronique, nausée et vomissements non contrôlées, trouble de la conscience Administrer la morphine à intervalle réguliers Associer à toutes formes à libération prolongée une forme à libération rapide pour traiter les accès douloureux prévisibles ou non Chez sujet fragilisé (âgé, IR, IH), réduire la posologie ou espacer les prises Ne jamais utiliser simultanément 2 opioïdes ayant la même cinétique

90 Conclusion : Recommandations Afin d assurer une couverture antalgique optimale, tenir compte, lors des relais entre opioïdes, des délais et durées d action de chaque médicament Anticiper les effets indésirables les + fréquents : mise systématique sous laxatif toute la durée du traitement par un opioïde. Prévenir les nausées et vomissements à l introduction de la morphine En cas d effets indésirables gênants malgré des traitements bien conduits, envisager une rotation des opioïdes Informer les patients que la loi n du 03/02/2003 sanctionne la conduite automobile sous l influence de substances ou plantes classées comme stupéfiants