Chirurgie curative du CHC, place de la transplantation hépatique

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1 Chirurgie curative du CHC, place de la transplantation hépatique Emmanuel Buc Service de chirurgie digestive et hépatobiliaire CHU Estaing Clermont-Ferrand

2 Généralités 30% des CHC sont résécables au moment du diagnostic CHC à réséquer, car : Le patient Opérable? Le foie Hépatopathie? Résection in sano? Les modalités Chirurgie? Techniques alternatives?

3 CHC sur cirrhose : armamentarium Destruction focalisée Résection chirurgicale Transplantation Chimioembolisation + Sorafenib, soins de supports

4 Traitement CHC = multi modal Ne peut s envisager qu avec les autres type de traitement Pas de «barrière» / limite On peut, pour le même CHC : Transplanter Réséquer Radiofréquencer Chimio-emboliser Ou ne rien faire!

5 Arbre décisionnel : nécessite la connaissance Des critères de Milan 3 nodules / 3 cm 1 nodule 5 cm Pas d envahissement vasculaire macroscopique De la pénurie des greffons Mazzaferro et al., NEJM 1996

6 On peut tout réséquer mais à quel prix? Chirurgie vs. Ablation : résultats très similaires pour petits CHC < 2 cm Survie à 1 et 3 ans similaire Plus de récidives Chirurgie et HTP CHILD A5, pas d HTP CHILD A>5, et/ou HTP Mortalité < 5%?? 10-15% Survie à 5 ans > 50%?? < < 50% Wang et al., PLoS One 2014 ;

7 Résection et ablation : complémentaires Gros nodule unique Résection > > Ablation Plusieurs nodules disséminés Ablation > > Résection Plusieurs nodules localisés Résection > > Ablation Anastomose bilio-digestive Résection > > Ablation

8 TNCD, ch. 7 Résection et ablation : complémentaires

9 Résections indiscutables CHC > 5 cm CHC avec thrombose néoplasique

10 Résections discutables à discuter! Traitement d attente de CHC «in Milan» avant TH car traitements alternes : CEL RFA, RFA / scanner, RFA trans-thoracique Chirurgie peut rendre greffe + difficile Risque de décompensation En cas de doute avant TH Architecture tumorale Invasion vasculaire Degré de différenciation Nodules satellites Sélection des patients Scatton et al., Liver Transpl. 2008

11 Problématique : réserve fonctionnelle 2 problèmes CHC & maladie hépatique (80%) Résection doit être conservatrice Risque = insuffisance hépatocellulaire post-opératoire Résection doit être carcinologique Marges Apprécier réserve fonctionnelle : Classiquement, laisser 30% de parenchyme hépatique fonctionnel Mais hépatopathie +/- cirrhose 40 à 50%, voire plus

12 Hypertension portale = facteur limitant Patients avec HTP = risque de mortalité supérieur En pré-opératoire, ICG Rétention > 20% Taux de plaquettes < / mm3 Gradient de pression veineux > 10 mmhg Embolisation portale préopératoire «test d effort» du foie < 10% En post-opératoire, pression portale = sacrifice parenchymateux Comment l évaluer en pré-opératoire? Berzigotti et al., Hepatology 2014; The Liver Cancer Study Group of Japan. Cancer 1994; Bruix et al., Gastroenterology 1996

13 Rés. anatomique > rés. atypique Car micronodules jusqu à 5 mm en préritumoral Car invasion vasculaires Explique résection > ablation Si résection atypique, 2 cm de marges Résection non-anatomique Résection anatomique Regimbeau et al., Surgery 2002

14 Manœuvres d hypertrophie : «main lourde» = embolisation portale droite préopératoire Car épreuve d effort du foie Si hypertrophie < 10% risque opératoire majeur Morbidité faible 2% Préférer association CEL puis embol. Porte Augmente hypertrophie / embol. seule Aoki et al., Arch Surg 2004 ; Ogata et al., Br J Surg 2006

15 Finalement, les indications de résection Gros CHC unique Pas de RFA, pas de TH CHC au contact des voies biliaires / gros vaisseaux Pas de RFA CHC avec envahissement vasculaire Pas de RFA, pas de TH Petits nodules superficiels / cœlioscopie

16 Transplantation = traitement idéal Traite le CHC et l hépatopathie Risque = récidive car immunosuppression Pas d invasion vasculaire Pas de métastases extra-hépatiques Critères de Milan 3 nodules / 3 cm 1 nodule 5 cm Pas de thrombose porte / invasion vasculaire Même survie que TH pour cirrhose sans CHC Mazzaferro et al., NEJM 1996 ; Clavien et al., Lancet Oncol 2012

17 Économie de greffons résection = modèle AFP Si score > 2, haut risque de récidive Inclus dans le score foie depuis janvier 2013 Éviter TH avec invasion vasc Privilégier résection En cas de récidive, TH rapide Duvoux et al., Gastroenterology 2012

18 Conclusion CHC = traitement multidisciplinaire Transplantation = meilleur traitement des formes précoces Chirurgie = meilleur traitement des formes tardives / graves Augmentation des indications de la chirurgie / traitement d attente De nécessité (pénurie des greffons) Avènement de la cœlioscopie Intérêt de l amélioration des marqueurs d activité hépatocellulaire / HTP

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20 Algorithme de la BCLC

21 Algorithme de la BCLC

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23 Algorithme de la BCLC

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25 Algorithme de la BCLC

26 «very early» CHC : ablation > transplantation Si CHILD A5 Cut-off : MELD < 15 Idem si entre 15-17

27 «very early» CHC : ablation > transplantation Car hépatopathie peu évoluée Peu de bénéfice de la TH Mais mobi-mortalité propre à la TH Post-opératoire Liée aux immunosuppresseurs Car CHC de petite taille Pas d invasion vasculaire Diamètre accessible à l ablation

28 «very early» CHC : ablation = ou > résection Car CHC de petite taille Pas d invasion vasculaire Diamètre accessible à l ablation Car morbi-mortalité > > de la résection

29 CHC multifocal : traitement = non chirurgical Pas de TH car out-milan Risque d invasion vasculaire Risque de dissémination métastatique Pas de résection car sacrifice parenchymateux excessif Ablation CEL si nombre de nodules +++

30 Qu est-ce qui marche? Taille : Chirurgie = radiofréquence > CEL Chirurgie > radiofréquence > CEL

31 Qu est-ce qui marche? Nombre : Chirurgie = radiofréquence > CEL Chirurgie > radiofréquence = CEL

32 Qu est-ce qui marche? Localisation : Radiofréquence > chirurgie > CEL CEL > radiofréquence > chirurgie

33 Évaluer l hépatopathie

34 Chirurgie indissociable des autres techniques Indications vivent - Du projet de TH - Des non-indications des autres techniques Chirurgie = toujours possible Mais à quel prix?...

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39 Algorithme de la BCLC