Approche gériatrique des AVC des patients âgés. Pr Marc VERNY Centre de Gériatrie, pavillon Marguerite Bottard Hôpital de la Pitié-Salpêtrière

Transcription

1 Approche gériatrique des AVC des patients âgés Pr Marc VERNY Centre de Gériatrie, pavillon Marguerite Bottard Hôpital de la Pitié-Salpêtrière

2 Quelques chiffres 3 ème cause de mortalité pays industrialisés Taux de mortalité: 117 / entre 60 et 64 ans 2866 / pour les plus de 85 ans Incidence : 4,9 à 8,9 / 1000 entre 65 et 74 ans 13,5 à 17,9 / 1000 après 75 ans

3 Prise en charge des AVC des patients âgés La moitié des AVC chez des patients > 70 ans 80% des AVC sont ischémiques Cardiopathies emboligène = 20 à 30% (1 er cause après 75 à 80 ans) 10% des AVC décèdent dans les 30 jours La moitié des survivants ont un handicap Réf. : Bamford et al. JNNP, 1988 ; 51 :

4 Incidence des AVC du sujet très âgé Incidence augmente avec l âge Le risque d AVC est multiplié par 2 tous les 10 ans à partir de 55 ans Le nombre d AVC du sujet âgé va doubler en 25 ans Rothwell, 2005

5 A noter pas de diminution d incidence mais recul de 5 ans en moyenne de l âge de survenue d un AVC

6 Les messages du jour! Il faut savoir se servir des avancées technologiques chez les PA : bénéfices +++ Il y a toujours quelque chose à faire : prise en charge globale! Beaucoup de travail à faire pour optimiser les CAT dans la population gériatrique

7 AVC = Urgence Quel que soit l âge! Hospitalisation quasi toujours indispensable Pas de diagnostic d AVC sans neuro-imagerie Prévenir les complications ou limiter les lésions définitives = protocole d intervention = succès des Stroke Units Cerebrovasc Dis, 2000 ; 10 :335-51

8 AIT et «minor stroke»

9 De l AIT à l AVC il n y a qu un pas 10 à 30 % des AVC sont précédés par un AIT

10 AIT: une urgence absolue! Recommandation de la HAS Urgence diagnostique et thérapeutique car : Risque élevé de survenue d AIC après un AIT en particulier au décours immédiat de l épisode 2,5-5 % à 48 heures, 5-10 % à 1 mois, % à 1 an Traitements d efficacité démontrée en prévention secondaire après un AIT (grade A)

11 IRM diffusion et nouvelle définition des AIT Anomalies en IRM diffusion : Presque 1 AIT sur 2 D autant plus que AIT plus «longs» Déficit hémicorps droit durée 30 minutes Scanner : normal IRM : hypersignaux en diffusion Anomalies IRM de diffusion en fonction de la durée des AIT Etude sur 42 AIT Kidwell Stroke 1999

12 AIT : «la nouvelle définition» Nouvelle définition des AIT (HAS ) : «épisode bref de dysfonction neurologique du à une ischémie focale cérébrale ou rétinienne, dont les symptômes cliniques durent typiquement moins d une heure, sans preuve d infarctus aigu à l imagerie cérébrale». Infarctus cérébral : Les symptômes cliniques ne sont pas régressifs ET/OU Il existe des anomalies caractéristiques d IC en imagerie cérébrale En pratique : tout signe évocateur d AIT doit conduire à une imagerie cérébrale : IRM ou à défaut scanner

13 Sémiologie des AIT Installation brutale : cécité monoculaire transitoire (CMT) hémiparésie troubles sensitifs unilatéraux troubles du langage hémiparésie (à bascule); tétraparésie paresthésies uni ou bilat. HLH ou cécité corticale ataxie avec troubles de équilibre = AIT CAROTIDIEN = AIT VERTEBRO-BASIL.

14 Sémiologie des AIT Ne sont pas évocateurs d AIT, sauf lorsqu ils sont associés entre eux ou avec les symptômes précédemment décrits : vertige, diplopie, troubles de la déglutition, dysarthrie, perte de l équilibre, troubles sensitifs ne touchant qu une partie d un membre ou qu une hémiface

15 Symptômes ne devant pas, sauf exception, faire évoquer un AIT Symptômes non focaux Altération de la conscience isolée Etourdissement isolé Faiblesse généralisée Confusion isolée Baisse vigilance Lipothymie Amnésie isolée Incontinence urinaire ou fécale

16 Le score ABCD2 : la Neurologie simple! A: aging : 1 POINT B: blood pressure : 1 POINT C: clinical presentation : 2 POINTS D: duration : 2 POINTS D : Diabete : 1 POINT Score max : 7 points patients AIT suspecté par MT Risque d AVC J2, J7, M1, M3 après consultation Age 60 : 1pt PA (1 ère mesure après AIT) PAS 140 mm Hg ou PAD 90 mm Hg Présentation clinique faiblesse unilat : 2 pts 1pt tble parole sans faiblesse : 1 pt Durée AIT min : 1 pt 60 min : 2 pts Diabète : 1 pt Johnston sc et al. Lancet 369: (2007)

17 Score ABCD % des patients % des patients % des patients AVC 1,0% à J2 1,2% à J7 3,1% à M3 1 patient/32 AVC 4,1% à J2 5,9% à J7 9,8% à M3 1/25 AVC 8,1% à J2 11,7% à J7 17,8% à M3 1/12 Risque identique que les experts neurologues aient ou non considérés qu il s agissait d un vrai AIT!!!

18 Après les AIT, les AIC! Et avant tout, affirmer le diagnostic. cliniquement stratégie d exploration

19 Les faux AVC Rancurel in Prendre en charge et traiter une personne âgée ; Lambrozo, 1994 Hypoglycémie = grande simulatrice Les crises comitiales focales prim. ou second. Processus expansif Paralysie périphérique d apparition rapide Les ictus amnésiques Place de l IRM de diffusion +++

20 Di Carlo et al. Stroke 1999 ; 30 :

21 Savoir reconnaître un AVC Ne pas confondre : aphasie de type Wernicke et confusion infarctus temporal droit et confusion cécité corticale et hystérie CMT et cataracte ou DMLA AVC du TC (vertige et vomissement) et intoxication alimentaire

22 Score NIHSS (0-42) National Institute of health Stroke Scale - Gravité initiale - Evolution <8: 45 % récup. totale à 48h >18 : risque oedème malin 1a. conscience (0-3). { 1 répond aux stim verbale ; 2 réponse adaptée à la douleur ; 3 rép stéréotypée 1b. mois et âge du patient (0-2) { 1 une seule bonne réponse ou intubé, etc. ; 2 pas de bonne réponse ou aphasique 1c. ouvrir, fermer les yeux, puis la main normale (0-2) { 1 une bonne réponse ; 2 pas de réponse 2. oculo-motricité (0-2). { 1 paralysie latéralité partielle ou diplopie. 2 paralysie latéralité complète 3. champ visuel (0-3) { 1 HLH partielle ; 2 HLH complète ; 3 HLH double ou cécité corticale. 4. paralysie faciale (0-3) { 1 PF centrale discrète ; 2 PF centrale nette ; 3 double PF ou PF totale 5. maintien des attitudes (M sup 10 s ; M inf 5 s) 1 résiste à la pesanteur ; 2 ne résiste pas 3 ne lève pas le mbre ; 4 aucun mvt 5a. M Sup gauche (0-4) { 5b. M Sup droit (0-4) { 6a. M inf gauche (0-4)..{ 6b. M inf droit (0-4)..{ 7. syndrome cérébelleux cinétique (0-4) { en l absence d hémiplégie, 1 point par membre cérébelleux 8. trouble sensitif (0-2) { 1 hypoesthésie ; 2 anesthésie 9. aphasie (0-3) { 1 aphasie, mais communique ; 2 communication quasi-impossible ; 3 aphasie globale, mutisme, ou coma 10. dysarthrie (0-2)..{ y compris chez les aphasiques. 1 compréhensible ; 2 incompréhensible 11. extinction, négligence, hémi-inattention (0-2).. { 1 extinction à une seule modalité ; 2 extinction pluri-modale, négligence et anosognosie

23 Quel bilan faire? Biologie et ECG, monitoring ECG TDM cérébral et surtout IRM cérébrale plus rapide plus performante (diffusion+++) ARM +++ Echo-doppler TSA Echo cœur TT et ETO au cas par cas

24 Di Carlo et al. Stroke 1999 ; 30 :

25 Les erreurs du scanner cérébral Prendre toute hypodensité pour un infarctus Confondre séquelle d infarctus et infarctus récent : hypodensité tonalité du LCR + dilatation ventriculaire Les infarctus silencieux Attention à certains processus expansifs Problème avec atrophie

26 Minor stroke et AIT : IRM précoce Des apports incontestable : Diagnostic positif et differentiel Cause de l AVC : décision de prévention secondaire Risque hémodynamique Risque hémorragique