Prédiction de la réponse à l expansion volémique

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1 Prédiction de la réponse à l expansion volémique Pr Xavier MONNET Service de réanimation médicale Hôpital de Bicêtre Assistance publique Hôpitaux de Paris

2 Les 5 messages-clés 1 Tous les patients ne répondent pas à l expansion volémique par une augmentation significative du débit cardiaque

3 Réponse à l expansion volémique Concept Volume d éjection systolique fonction ventriculaire normale fonction ventriculaire altérée Tous les patients ne «répondent pas» à l expansion volémique A B Précharge cardiaque

4 Les 5 messages-clés 1 Tous les patients ne répondent pas à l expansion volémique par une augmentation significative du débit cardiaque 2 Et alors?

5 Réponse à l expansion volémique Concept 1,000 pts with ALI/ARDS Comparison of conservative vs. liberal fluid strategies limiter l'administration liquidienne lors du SDRA

6 Réponse à l expansion volémique Concept Cohort study 3,147 pts with sepsis

7 Réponse à l expansion volémique Concept 778 septic shock pts from the VASST study 4th quartile of fluid balance limiter l'administration liquidienne lors du choc septique

8 Réponse à l expansion volémique Concept Extra-vascular lung water and pulmonary vascular permeability index are independent prognostic factors in patients with acute respiratory distress syndrome or acute lung injury Jozwiak M, Silva S, Persichini R, Anguel N, Osman D, Richard C, Teboul JL, Monnet X Crit Care Med, in press 200 pts with ARDS EVLW measured by PiCCO Day-28 mortality (%) Odds Ratio ( CI 95%) p value EVLWI max (1 unit 100 = 1 ml/kg) p = ( ) Maximum blood lactate 80 (1 unit = 1 mmol/l) 1.29 ( ) Minimum PaO 2 /FiO 60 2 (1 unit = 1 mmhg) 70% 0.98 ( ) Mean PEEP (1 unit = 1 cmh 2 O) ( ) SAPS II (1 unit = 1 point) 1.03 ( % ) Mean cumulative fluid balance (1 unit = 1 ml) ( ) EVLWI max > 21 ml/kg EVLWI max 21 ml/kg

9 Les 5 messages-clés 1 Tous les patients ne répondent pas à l expansion volémique par une augmentation significative du débit cardiaque 2 L administration liquidienne excessive est délétère chez les patients atteints de sepsis et de SDRA 3 Comment prédire la réponse à l expansion volémique? 4 5

10 Réponse à l expansion volémique Concept Volume d éjection systolique fonction ventriculaire normale b' a' b a fonction ventriculaire altérée Une valeur donnée de PVC ne permet pas de prédire la réponse à l EV CVP Précharge cardiaque

11 Prédiction de la réponse à l EV variation respiratoire des signaux hémodynamiques A B

12 Prédiction de la réponse à l EV variation respiratoire des signaux hémodynamiques mmhg 110 PPmax 90 PPmin Δ PP = 32 % ΔPP = PPmax - PPmin (PPmax + PPmin) / 2

13 Prédiction de la réponse à l EV variation respiratoire des signaux hémodynamiques Meta-analysis 29 studies 685 patients A large base of evidence

14 Prédiction de la réponse à l EV variation respiratoire des signaux hémodynamiques mmhg PPmax PPmin PPV = 32 % PPV = PPmax - PPmin (PPmax + PPmin) / 2 Ne peuvent être utilisées en cas de : activité respiratoire spontanée

15 Prédiction de la réponse à l EV variation respiratoire des signaux hémodynamiques PPmin PPmax PPmax PPmin The inhomogeneity of the variations in intrathoracic pressure induced by ventilation precludes to use PPV as a predictor of fluid responsiveness

16 Prédiction de la réponse à l EV variation respiratoire des signaux hémodynamiques mmhg PPmax PPmin PPV = 32 % PPV = PPmax - PPmin (PPmax + PPmin) / 2 Ne peuvent être utilisées en cas de : activité respiratoire spontanée arythmies cardiaque

17 Prédiction de la réponse à l EV variation respiratoire des signaux hémodynamiques mmhg 110 PPmax PPmin

18 Prédiction de la réponse à l EV variation respiratoire des signaux hémodynamiques mmhg PPmax PPmin PPV = 32 % PPV = PPmax - PPmin (PPmax + PPmin) / 2 Ne peuvent être utilisés en cas de : activité respiratoire spontanée arythmies cardiaques Faible Vt /compliance pulmonaire

19 Sensitivity Prédiction de la réponse à l EV variation respiratoire des signaux hémodynamiques PPV 12.8 % PPV 8 % 26 pts with Vt < 7 ml/kg 9 pts with Vt 7-8 ml/kg 27 pts with Vt > 8 ml/kg Normal TV Low TV 1- Specificity

20 Sensitivity Prédiction de la réponse à l EV variation respiratoire des signaux hémodynamiques septic shock patients 19 ARDS and 20 non ARDS patients 80 Crs 40 cmh 2 O/mL Crs = cmh 2 O/mL Crs < 30 cmh 2 O/mL Specificity

21 Prédiction de la réponse à l EV variation respiratoire des signaux hémodynamiques mmhg PPmax PPmin PPV = 32 % PPV = PPmax - PPmin (PPmax + PPmin) / 2 Ne peuvent être utilisés en cas de : activité respiratoire spontanée arythmies cardiaques SDRA avec faible VT / compliance pulmonaire

22 Prédiction de la réponse à l EV variation respiratoire des signaux hémodynamiques mmhg PPmax PPmin PPV = 32 % PPV = PPmax - PPmin (PPmax + PPmin) / 2 Ne peuvent être utilisés en cas de : activité respiratoire spontanée arythmies cardiaques 3 situations fréquentes en réanimation SDRA avec faible VT / compliance pulmonaire

23 Prédiction de la réponse à l EV variation respiratoire des signaux hémodynamiques Pulse pressure cannot be used in a large majority of ICU patients for predicting fluid responsiveness Jozwiak M, Teboul JL, Richard C, Monnet X In preparation 200 volume expansions Validity of PPV as a marker of fluid responsiveness Vt < 7 ml/kg 10% others 5% usable PPV 16% spontaneous breathing activity 38% 24% no arterial catheter 15% atrial fibrillation

24 Les 5 messages-clés 1 Tous les patients ne répondent pas à l expansion volémique par une augmentation significative du débit cardiaque 2 L administration liquidienne excessive est délétère chez les patients atteints de sepsis et de SDRA 3 La variabilité respiratoire des signaux hémodynamiques ne peut être utilisée en cas d arythmie, de ventilation spontanée et de SDRA 4 Quelles alternatives? 5

25 Chez un patient avec une insuffisance circulatoire réponse à l expansion volémique? Arythmies, SDRA, ventilation spontanée? non VVP, VVE oui? ~ 80% des patients

26 Test d occlusion télé-expiratoire A B retour veineux systémique

27 Test d occlusion télé-expiratoire 34 patients with acute circulatory failure monitored by PiCCO device

28 Test d occlusion télé-expiratoire Plus facile avec une mesure continue du débit cardiaque

29 Test d occlusion télé-expiratoire 34 patients with acute circulatory failure monitored by PiCCO device 50 Effects of end-expiratory pause on continuous cardiac index increase 5% Se = 91% Sp = 100 % -10 NR R

30 Test d occlusion télé-expiratoire limites Niveau de PEP?

31 Test d occlusion télé-expiratoire Sensitivity Sensitivity The end-expiratory occlusion test predicts fluid responsiveness independently from the level of positive end-expiratory pressure during ARDS Serena SILVA 1,2, Mathieu JOZWIAK 1,2, Jean-Louis TEBOUL 1,2, Romain PERSICHINI 1,2, Christian RICHARD 1,2, Xavier MONNET 1,2 in revision 34 ARDS patients EEO test at PEEP=5 cmh 2 O and Pplat=30 cmh 2 O Sensitivity: 80% Specificity: 88% >5% Sensitivity 90% Specificity: 86% >6% 40 PEEP = 5±0 cmh 2 O 40 PEEP = 14±4 cmh 2 O Specificity Specificity Le test d EEO est valable quelque soit le niveau de PEP

32 Test d occlusion télé-expiratoire limites Inutilisable Niveau de PEP chez? les patients qui ne sont pas intubés mais a-t-on besoin de prédire la réponse à l EV chez ces patients? Patients ne pouvant soutenir une pause expiratoire Plus facile avec une mesure continue du débit cardiaque

33 Chez un patient avec une insuffisance circulatoire réponse à l expansion volémique? Arythmies, SDRA, ventilation spontanée? non VVP, VVE EEO test? oui EEO test?

34 Test de lever de jambes passif Le test de LJP agit comme un «auto test de précharge»

35 Test de lever de jambes passif A B

36 Test de lever de jambes passif ABF PLR Volume expansion

37 Test de lever de jambes passif Eso Doppler PiCCO Eso Doppler bioreactance echo echo PiCCO echo echo and arterial flow Flotrac/vigileo USCOM

38 Test de lever de jambes passif Meta-analysis of 8 studies with PLR and volume expansion A large base of evidence

39 Test de lever de jambes passif Eso Doppler PiCCO Eso Doppler bioreactance echo echo PiCCO echo echo and arterial flow Flotrac/vigileo USCOM

40 Test de lever de jambes passif PLR-induced changes in arterial pulse pressure Il faut une mesure continue du débit cardiaque pour estimer la réponse à l expansion volémique * 0-20 False-negative cases -40 NR R

41 Test de lever de jambes passif 65 pts receiving volume expansion Monitoring of end-expiratory CO 2 passive leg raising volume expansion CO 2 (mmhg) sec

42 Sensitivity Test de lever de jambes passif 65 pts receiving volume expansion Monitoring of end-expiratory CO Non-invasive assessment of the effects of the PLR test PLR-induced changes in cardiac index 20 0 PLR-induced changes in EtCO 2 PLR-induced changes in arterial pulse pressure Specificity *

43 Test de lever de jambes passif semi-recumbent position PLR position supine position PLR position 45

44 Test de lever de jambes passif % change in cardiac index from baseline patients All responders to PLR

45 Test de lever de jambes passif

46 Test de LJP limites Ne peut être utilisé en cas de : absence de mesure en temps réel du débit cardiaque hypertension intracrânienne bloc opératoire

47 Les 5 messages-clés 1 Tous les patients ne répondent pas à l expansion volémique par une augmentation significative du débit cardiaque 2 L administration liquidienne excessive est délétère chez les patients atteints de sepsis et de SDRA 3 La variabilité respiratoire des signaux hémodynamiques ne peut être utilisée en cas d arythmie, de ventilation spontanée et de SDRA 4 Les tests d EEO et de PLR sont des alternatives valables dans ces cas fréquents en réanimation 5

48 Chez un patient avec une insuffisance circulatoire réponse à l expansion volémique Arythmies, SDRA, ventilation spontanée?? non VVP, VVE EEO test LJP test + + oui EEO test LJP test volume expansion Comment estimer les effets hémodynamiques?

49 Comment estimer les effets de l expansion volémique? Arterial pressure PAC 228 pts receiving volume expansion 145 patients with increase of NE exfin Echo PiCCO FloTrac/Vigileo ProAQT/PulsioFlex Esophageal Doppler

50 Comment estimer les effets de l expansion volémique? Pulse pressure is reliable for tracking changes in CI induced by volume expansion 228 pts receiving volume expansion 145 patients with increase of NE Changes in PP induced by VE (%) 300 r = 0.56 n = Changes in CI induced by VE (%)

51 Comment estimer les effets de l expansion volémique? 228 pts receiving volume expansion 145 patients with increase of NE changes in CI (%) 100 changes in PP (%) % 20 6% false non responders responders -20 non responders responders 22% false -

52 Comment estimer les effets de l expansion volémique? 51 pts receiving volume expansion La pression artérielle n est qu un reflet imparfait du débit cardiaque Chez les patients à risque, il faut une mesure directe du débit cardiaque

53 Chez un patient avec une insuffisance circulatoire réponse à l expansion volémique Arythmies, SDRA, ventilation spontanée?? non VVP, VVE EEO test LJP test + + oui EEO test LJP test expansion volémique estimer les effets hémodynamiques

54 Les 5 messages-clés 1 Tous les patients ne répondent pas à l expansion volémique par une augmentation significative du débit cardiaque 2 L administration liquidienne excessive est délétère chez les patients atteints de sepsis et de SDRA 3 La variabilité respiratoire des signaux hémodynamiques ne peut être utilisée en cas d arythmie, de ventilation spontanée et de SDRA 4 Les tests d EEO et de PLR sont des alternatives valables dans ces cas fréquents en réanimation 5 Il faut une mesure directe du débit cardiaque pour mesurer les effets de l expansion volémique chez les patients à risque