Consultation préconceptionnelle. Jacques Lepercq Maternité Port Royal Université Paris Descartes

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1 Consultation préconceptionnelle Jacques Lepercq Maternité Port Royal Université Paris Descartes

2 Objectifs Dès lors qu ils expriment un projet de grossesse toutes les femmes et tous les couples devraient bénéficier en période préconceptionnelle d informations, de messages de prévention, et se voir proposer des interventions adaptées si besoin (HAS 2009) Indispensable Pathologie maternelle Complication d une grossesse antérieure Maladies génétiques Indispensable pour tous les couples?

3 Examen prénuptial â préconceptionnel Le certificat prénuptial n'est plus obligatoire depuis le 20 décembre 2007 La HAS a édité en septembre 2009 un document pour les professionnels de santé relatif au projet de grossesse consultation préconceptionnelle Pourcentage de consultations préconceptionnelles? Diabète type 1 # 50% «Rattrapage» en début de grossesse

4 Consultation préconceptionnelle 1 Qui, quand? Qui? Médecin généraliste Gynécologue médical Gynécologue obstétricien Sage femme Médecin spécialiste non mentionné Quand? Projet de vie en couple ou de grossesse exprimé Renouvellement de contraception Indications ciblées

5 Consultation préconceptionnelle indications ciblées Pathologie maternelle Complication d une grossesse antérieure MFIU, RCIU, malformations, prématurité Prééclampsie sévère, éclampsie, HRP Complication de l accouchement ou du post partum FCS à répétition (N 3) Maladie génétique

6 État de santé Consultation préconceptionnelle 2 - Objectifs Facteurs de risque Pour la mère Pour l enfant Information Hygiène de vie Planification naissance, contraception Répondre aux questions

7 Consultation préconceptionnelle 3 Interrogatoire Age, origine géographique Conditions socio-économiques ATCD personnels médico-chirurgicaux gynéco-obstétricaux psychiatriques Médicaments (auto médication) Vaccins Addictions ATCD familiaux Consanguinité

8 Consultation préconceptionnelle 4 Examen clinique Poids, taille, IMC Pression artérielle Auscultation cardiaque Examen mammaire si > 1 an Examen gynécologique FCU si > 3 ans ou FDR

9 Consultation préconceptionnelle 5 Examens complémentaires Groupe, rhésus (+ conjoint si Rh-) RAI si Rh- ou transfusions Sérologies systématiques : R, T ciblées: HVB, HVC, syphilis proposée: HIV Glycémie à jeun si surpoids ou obésité

10 Consultation préconceptionnelle 6 Mesures préventives Pathologie médicale : multidisciplinaire Médicaments : spécialiste + Conseil génétique Addictions : aide au sevrage Pénibilité du travail, risque professionnel Précarité, vulnérabilité, violences Vaccinations : rubéole, varicelle, coqueluche Alimentation et activité physique Acide folique 400 µg/j Iode 150 µg/j

11 Pathologie médicale Grossesse â Maladie? Maladie â Grossesse? Mère / Enfant Maladie Stabilité? Médicaments â Adaptation / Relais (terme) Avis du (des) spécialiste(s), centralisation Poursuite du traitement +++ Contraception adaptée, poursuivie â Feu vert

12 Fertilité Contraception Consultation préconceptionnelle 7 - Informations FCS CAT si test de grossesse + Choix du lieu de suivi Choix du lieu d accouchement

13 Contre indications à la grossesse Cardiopathies HTAP > 25mmHg M de Marfan (dilatation Aorte > 4cm) Rétrécissement mitral sévère < 1cm 2 Insuffisance ventriculaire G < 30% Insuffisance coronarienne (++ diabète) Insuffisance rénale sévère Insuffisance respiratoire restrictive : CV < 1L Insuffisance hépatique Médicaments cytotoxiques

14 Cas difficiles Contre indication à la grossesse IMG CAT en cas de refus Adoption Maladie grave + infertilité Grossesse découverte tardivement Maladie grave découverte pendant la grossesse Limites de la viabilité de l enfant Possibilités thérapeutiques Pronostic d une grossesse ultérieure

15 Conclusion Consultation préconceptionnelle +++ Implication du médecin généraliste / spécialiste Orientation vers un gynécologue obstétricien Privilégier la proximité fonctionnelle et géographique Spécificités régionales Cas particulier de l IDF Travail en réseau avec identification des spécialistes Suivi multidisciplinaire et interactif Parcours de soins simple et accessible

16 Diabètes préalables Fréquence : % DT1 1/3 DT2 2/3 æ

17 Mortalité périnatale - Malformations France DT1 (n = 302), DT2 (n=150) 6 4 4,4 4,1 2 0,7 2,2 DB Non DB 0 Mortalité PN Malformations Diabetes Care 2003

18 Influence de la programmation , Prog + 6 Prog - 4 2,5 2 2,5 Prog + Prog - 0 HbA1c > 8% 0 MPN Malfos 80 90% ÉVITABLES

19 PRISE EN CHARGE

20 Programmation préconceptionnelle +++ Bilan des complications Rétinopathie Néphropathie (créatinine, albuminurie), HTA Insuffisance coronarienne Obtenir des glycémies normales Insulinothérapie optimisée DT2 : arrêt des ADO Insuline Supplémentation en acide folique : 5 mg/j Autres FDR = consultation préconceptionnelle

21 Objectifs glycémiques Glycémies capillaires Insuline discontinue 6 / jour - Carnet Objectifs A jeun : g/l Post-prandiale 1.2 g/l HbA1c normale 7h 12h 19h Insuline pompe 7h 12h 19h

22 Le problème de la programmation France centres de référence Programmation de la grossesse < 50% En l absence de programmation HbA1c 1 er trimestre > 8% 44 vs. 4% 84% des morts périnatales 89% des malformations sévères Diabetes Care 2003 POURQUOI?

23 Résultats 85% déclarent avoir reçu une information Sources de l information Diabétologue 78% Notice 42% Risques Pour l enfant Malformation 52% Diabète 41% HbA1c préconceptionnelle 7% 80%

24 Conclusion : Diabète préalable Avant la grossesse Information sur les risques Contraception efficace adaptée Programmation préconceptionnelle +++ Pendant la grossesse Suivi multidisciplinaire - interactif Environnement périnatal adapté

25 HTA Complications Prééclampsie RCIU HRP Prématurité induite Bilan du retentissement Rein Cœur Adaptations thérapeutiques IEC ARAII (Sartans)

26 Médicaments Balance bénéfice / Risque Pas d interruption intempestive Contraception adaptée Prise en charge multidisciplinaire Alternatives thérapeutiques CAT si exposition au 1 er trimestre

27

28 FDR généraux 18 > Age > 40 ans Obésité Psycho-social Addictions

29 ATCD médicaux HTA Diabète MTEV Epilepsie Asthme Maladie systémique Thyroïde Infection VIH HVB, HVC Cardiopathie Néphropathie MICI Hématologie Drépanocytose Thalassémies Thrombopénie Neuropathie SEP Myasthénie, Steinert Cancer Autres,...

30 ATCD chirurgicaux Chirurgie cardiaque Chirurgie de l obésité Pathologie urologique Chirurgie du bassin ou du rachis Autre

31 ATCD gynécologiques Herpès génital Lésion intra-épithéliale du col Fibrome Mutilation OGE Cancer génital ou mammaire Chirurgie gynécologique Malformation Exposition au DES

32 ATCD obstétricaux FCS FCT Accouchement prématuré HTA DG RCIU sévère MFIU Malformation congénitale Complication de l accouchement Complication du post partum