CAT DEVANT UNE HEMORRAGIE DIGESTIVE

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1 Matthieu BESUTTI Margaux HERBELIN Cours du 30/01/2012, gastro, Dr Plastaras CAT DEVANT UNE HEMORRAGIE DIGESTIVE I) HEMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE Hématémèse = En amont de l angle duodeno-jéjunal Méléna = en amont de l angle colique droit Rectorragie = en aval de l angle colique droit OU hémorragie digestive haute MAJEURE Manifestation par anémie ferriprive si saignement occulte ou choc hémorragique! 1) MESURES A PRENDRE systématiquement : en urgence +++ Hospitalisation Pose de 2 VVP => une pour remplissage et l autre pour transfusion, SCOPE Groupe, Rhésus, RAI, NFS, IONO, ECG + commande de culots globulaires! (même si on ne les sert pas toujours) Rechercher retentissement hémodynamique (pouls, TA, polypnée, cyanose, marbrure ) Remplissage si nécessaire Oxygénothérapie Surveillance paramètres vitaux Appel du médecin spécialiste Causes fréquentes (80 %) ENDOSCOPIE HAUTE EN URGENCE ulcère (30%) HTP (20%) érosions diverses (20%) œsophagite (10%) Causes rares (10%) Mallory- Weiss Dieulafoy anomalies vasculaires fistules vasculo - digestives causes biliaires et pancréatiques... Endoscopie sans diagnostic (10%) SECONDE ENDOSCOPIE

2 2) RECOMMANDATIONS : prise en charge endoscopique : (I) Niveau de preuve très élevée (II) Faible niveau de preuve (III) L hôpital doit avoir développé des protocoles de prise en charge multi disciplinaire : endoscopie, chirurgie, réanimation (III) Assistants entraînés doivent être disponibles (III) Réanimation : évaluation, remplissage, O2, CG (II -3) Pose de SNG pour lavage avant endoscopie précoce (II-2) Classer les malades en fonction de leur risque de re-saignement 80% des malades stoppent spontanément leur hémorragie Signes de gravités : Age>65, choc, ASA, Hb initiale basse, comorbidité, sang rouge, augm urée, augm créat, augm ASAT, survenue au cours d une hospitalisation pour autre raison (I) endoscopie < 24h pour faire sortir tôt les malades à bas risque (I) ulcère à fond propre ou tache rouge : pas de ttt endoscopique (I) caillots : nécessite un lavage/décollage pour tter de manière adaptée la lésion sous-jacente (I) hémorragie active et vaisseaux visibles : nécessitent un ttt endoscopique 3) ensuite, => ARSENAL THERAPEUTIQUE : anti sécrétoires injections endoscopiques traitements thermiques Comment les utiliser? IPP AVANT L ENDOSCOPIE? (I) les anti-h2 ne sont pas recommandés (I) somatostatine et octreotide non recommandés en routine dans les saignements sans HTP (I) IPP : Bolus 80mg + PSE 200mg/24h de haute dose d omeprazol (efficacité >> anti H2) moins de recours à la chirurgie si endoscopie efficace ex : Bolus + PSE d oméprazol Et cela dans tous les cas même chez patient cirrhotique car ça peut très bien être un ulcère!!! donc chez cirrhotique connu ou signes d HTP et/ou d IHC => IPP + SANDOSTATINE 600microg IV dès le départ aux urgences ou prise en charge par samu!!! Le plus précocement possible!!! INJECTIONS ENDOSCOPIQUES : (I) aucune solution pour injection endoscopique hémostatique n est supérieure à une autre aiguille de 0,7 mm de diamètre. Composition : alcool 99% épinephrine 1/ à 20ml si besoin sérum physiologique, eau distillée cyanoacrylate

3 TTT THERMIQUES : aucune méthode de ttt thermique endoscopique hémostatique n est supérieure à une autre photo coagulation argon ou boule chaude monopolaire ou coagulation bipolaire 10 Fr >> 7 Fr : gros canaux puissance 15-20W, 30J pression ferme, 10 secondes x 3-5 (I) bithérapie : injection + ttt thermique > monothérapie épinéphrine 1 / bipolaire ou argon Méthode : on repère à peu près où ça saigne, on rince pour apercevoir la lésion, puis on injecte adrénaline autour de la lésion => arrêt pour qqs instants du saignement par VC, puis on ressort seringue pour enfiler la sonde pour traitement thermique. Rq : coagulation bipolaire et pacemaker non incompatibles, il faut juste le faire vérifier après le ttt avant la sortie du patient. (I) autre méthode : injection + mise en place de clips : méthode efficace mais + difficile (d après la prof) (I) En cas de réussite : 2ème regard endoscopique de routine n est pas indispensable (I) Par contre, évidemment, en cas de récidive du saignement : une endoscopie de contrôle et 2ème essai thérapeutique est indispensable, en effet cela diminue le risque de chirurgie sans augmenter le risque de décès!!! Cependant, l avis chirurgical est tout de même indispensable, il faut le prévenir pour lui dire que si cette fois on n y arrive pas, on n y retournera pas une troisième fois et que ça sera peut-être à lui de jouer! En concertation avec radiologue. Si abs d efficacité, on a le choix entre chirurgie et radio-embolisation. Le radiologue fait une artério et si artère vu à l artério, qu elle est accessible et pas trop importante ( risque d ischémie de tout le territoire de vascularisation : ex si c est l artère splénique qui saigne on va pas l emboliser pour risquer de griller la rate!) Sinon, chirurgie. ex : EMBOLISATION

4 (I) les malades à faible risque de re saignement peuvent quitter l hôpital dans les 24h qui suivent leur stabilisation d ulcères à fond propre, de simples taches rouges. (I)De plus, les malades doivent être testés (biopsie + anapath) et éventuellement éradication d HP 4) COMMENT OPERER LES MALADES : AMBULATOIRES? Qui peut quitter l hôpital sans ou avec un rdv d endoscopie à distance? Glasgow-Blatchford Score : est-ce vrai uniquement en Ecosse? Score qui consiste à repérer les patients qui on eut une hémorragie digestive qui s est arrêtée spontanément et qui peuvent «attendre» avec moins de 10% de chance de resaigner au moins 24h. Permet de différer l endoscopie pour la faire dans de bonnes conditions. Intérêt à Besançon où équipe d endoscopistes dispo 24/24? Glasgow-Blatchford Score Admission risk marker Score component value Blood Urea 6 5 < < < Haemoglobin (g/l) for men 12.0 < < < Haemoglobin (g/l) for women 10.0 < < Systolic blood pressure (mm Hg) <90 3 Other markers Pulse 100 (per min) 1 Presentation with melaena 1 Presentation with syncope 2 Hepatic disease 2 Cardiac failure 2 5) L ENDOSCOPIE D URGENCE CHEZ LE CIRRHOTIQUE : Après administration de drogues vaso-actives qui dans 70 % des cas stoppent l hémorragie rendant l endoscopie plus aisée => SANDOSTATINE 600 microg IV. En cas de rupture de VO, la ligature élastique au moyen de multi-ligateurs s impose même si l hémorragie est interrompue. Ambiance «cirrhose» :

5 o antibiothérapie (augmentin IV) en prévention de l infection du liquide d ascite (et pas norfloxacine comme dans bouquin car que per os et difficile à utiliser dans ce cas selon la prof!) Prendre en compte : ascite fonction rénale fonction respiratoire Hémostase définitive = 80 % RESUME DE LA PRISE EN CHARGE D UNE HDH : (++ pour ulcères, voir hépato pour VO) 1)MESURES générales systématiques : en urgence +++ Hospitalisation Pose de 2 VVP => une pour remplissage et l autre pour transfusion), SCOPE Groupe, Rhésus, RAI, NFS, IONO, ECG + commande de culots globulaires! (même si on ne les sert pas toujours) Rechercher retentissement hémodynamique (pouls, TA, polypnée, cyanose, marbrure ) Remplissage si nécessaire Oxygénothérapie Surveillance paramètres vitaux Appel du médecin spécialiste Le plus tôt possible : -Bolus IPP 80 mg -Sandostatine si suspicion de VO 2) PRISE EN CHARGE ENDOSCOPIQUE générale: Réanimation : évaluation, remplissage, O2, CG Pose de SNG pour lavage avant endoscopie précoce Endoscopie dans les 24h! Si ulcère à fond propre ou tache rouge : PAS DE TTT endoscopique! Si caillot lavage/décollage +/- TTT Si hémorragie active et vaisseaux visibles TTT endoscopique 3) MOYENS THERAPEUTIQUES spécifiques : Avant l endoscopie : IPP : Bolus 80mg + PSE 200mg/24h de haute dose d omeprazol Dans tous les cas, même chez le cirrhotique!!! Bithérapie : injection + ttt thermique ou injection + clip En cas de réussite sans récidive : 2ème regard endoscopique de routine n est pas indispensable En cas de récidive du saignement : une endoscopie de contrôle et 2ème essai thérapeutique est indispensable! Si nouvel échec chirurgie ou radio-embolisation (toujours prévenir le chirurgien dès la 2 ème tentative!) Les malades doivent être testés (biopsie + anapath) et éventuellement éradiqués d HP.