Président comité organisation: Pr F ADNET Président jury: Dr JL DUCASSÉ

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1 Président comité organisation: Pr F ADNET Président jury: Dr JL DUCASSÉ

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4 Q 1 Quels sont les critères décisionnels pour la prescription d une désobstruction coronaire pour un IDM? 1- Critères cliniques Symptômes dans les 12 premières heures Insuffisance de prise en charge thérapeutique Diabétiques Insuffisants cardiaques Sujets âgés Femmes

5 Q 1 Quels sont les critères décisionnels pour la prescription d une désobstruction coronaire pour un IDM? 2- Critères ECG Réalisé dans les 10 minutes après 1 er contact médical. A renouveler toutes les 10 min si non évocateur. Sus décalage ST: 0.1mV frontales et de V4 à V9 0.2mV de V1 à V3 Dans au moins 2 dérivations contigües BBG récent SCA et BBG : critères de Sgarbossa Sus-ST 0.1mV concordant au QRS Sous ST 0.1mV concordant de V1 à V3 Sus ST 0.5mV discordant avec QRS

6 Q 1 Quels sont les critères décisionnels pour la prescription d une désobstruction coronaire pour un IDM? 10 mm/mv 25 mm/sec ST < 0 concordants ST > 5 mm discordants ST > 0 et/ou T concordants

7 Q 1 Quels sont les critères décisionnels pour la prescription d une désobstruction coronaire pour un IDM? 3- Critères Biologiques Ne doivent pas intervenir dans la décision thérapeutique 4- Imagerie Pas d intérêt

8 Q 1 Quels sont les critères décisionnels pour la prescription d une désobstruction coronaire pour un IDM?

9 Q 2 Quels sont les stratégies de reperfusion et les traitements adjuvants à mettre en œuvre pour un SCA ST+ 1- Stratégies de reperfusion Les définitions : - 1 er contact médical : arrivée du médecin réalisant ECG dit qualifiant «porte» (door) - Arrivée en cardiologie : «porte cardio» (door cardio) - Inflation du ballonnet (balloon)

10 Q 2 Quels sont les stratégies de reperfusion et les traitements adjuvants à mettre en œuvre pour un SCA ST+? Les délais Estimation 1 er effecteur Estimation par régulateur (contact USIC / registre) Porte à porte Cardio [45 minutes] Porte à inflation du ballon [45 minutes] Door to balloon [90 minutes]

11 Q 2 Quels sont les stratégies de reperfusion et les traitements adjuvants à mettre en œuvre pour un SCA ST+? 2- Algorithme décisionnel

12 PCI RELATED DELAY (DB-DN) WHERE PCI AND FIBRINOLYSIS X MORTALITY ARE EQUAL 10,614 20,424 3,739 9,812 16,119 41,774 19,517 5,296 Prehospital Delay (min) Pinto DS et al. Circulation 2006; 114:

13 X PCI RELATED DELAY (DB-DN) WHERE PCI AND FIBRINOLYSIS MORTALITY ARE EQUAL PCI RELATED DELAY WHERE PCI AND FIBRINOLYTIC MORTALITY ARE EQUAL (MIN) PRE-HOSPITAL DELAY MIN PRE-HOSPITAL DELAY > 120 MIN Pinto DS et al. Circulation 2006; 114:

14 Q 2 Quels sont les stratégies de reperfusion et les traitements adjuvants à mettre en œuvre pour un SCA ST+ Guidelines for pre-hospital fibrinolysis STEMI < 12 heures < 3 h Fibrinolysis CI > 3 h Door to balloon< 45 Door to balloon < 90 (120?) PRIMARY PCI FIBRINOLYSIS Immediat transfert to cath-lab when fibrinolysis fails

15 Q 2 Quels sont les stratégies de reperfusion et les traitements adjuvants à mettre en œuvre pour un SCA ST+? Evaluation de l efficacité de la reperfusion Après fibrinolyse, orientation vers un centre de cardiologie interventionnel Mise en place de registres régionaux ou infrarégionaux avec critères reproductibles au niveau national

16 Q 2 Quels sont les stratégies de reperfusion et les traitements adjuvants à mettre en œuvre pour un SCA ST+? 3- Traitements adjuvants Les antithrombotiques antiagrégants Aspirine PO ou IV: 160 à 500 mg (dès régulation) Clopidogrel (PLAVIX ): < 75 ans : 300 mg (4cps) > 75 ans : 75 mg (1cp) Anti GP IIbIIIa : Possible si angioplastie primaire Abciximab (REOPRO ) 250µg/kg IV puis PSE 0,125µg/kg/min (max 10µg/min)

17 Q 2 Quels sont les stratégies de reperfusion et les traitements adjuvants à mettre en œuvre pour un SCA ST+? 3- Traitements adjuvants Les antithrombotiques anticoagulants Si fibrinolyse < 75 ans et fonction rénale normale Enoxaparine (LOVENOX ) 30 mg bolus IV puis 1mg/kg/12h SC > 75 ans ou Insuffisant.Rénal Héparine non fractionné 60 UI/kg IV ( 4000UI) puis 12 UI/kg/h ( 1000UI)

18 Q 2 Quels sont les stratégies de reperfusion et les traitements adjuvants à mettre en œuvre pour un SCA ST+? 3- Traitements adjuvants Les antithrombotiques anticoagulants Si angioplastie primaire Pas de différence HNF/HBPM. HNF référence

19 Q 2 Quels sont les stratégies de reperfusion et les traitements adjuvants à mettre en œuvre pour un SCA ST+? 3- Traitements adjuvants Autres stratégies: - Dérivés nitrés : - OAP ou poussée hypertensive -Test diagnostic: CI ST+ du VD, PAS < 90 mmhg Déconseillés si ST+ inf - Oxygénothérapie: - OAP ou SpO2 <94%

20 Q 2 Quels sont les stratégies de reperfusion et les traitements adjuvants à mettre en œuvre pour un SCA ST+? 3- Traitements adjuvants Autres stratégies: - Antalgiques: Morphine en titration - Bêta bloquant : Pas systématique en pré hosp. - IEC, inhibiteurs calciques, statines, insuline : Pas d indication

21 Q 2 Quels sont les stratégies de reperfusion et les traitements adjuvants à mettre en œuvre pour un SCA ST+?(1) SCA ST+ 1. Aspirine 160 à 500 mg 2. Clopidogrel : < 75 ans 4 cps >75 ans 1cp 3. Morphine titration Si thrombolyse Si angioplastie primaire < 75 ans Enoxaparine 30 mg IV 1mg/kg/12h SC >75ans HNF 60 UI/kg IV (<4000UI) 12 UI/kg/h (<1000UI) HNF 60 UI/kg IV (<4000UI) 12 UI/kg/h (<1000UI) Anti GPIIbIIIa

22 Q3 Quelles sont les caractéristiques des filières de prise en charge d un patient avec une douleur thoracique évoquant un IDM? Pierre angulaire : SAMU Campagnes d information 1- L appel : Privilégier contact direct avec patient Critères prédictifs: Critères de la douleur Constrictive, serrement Thoracique, rétro sternale Irradiant vers le haut Persistant, au repos, >20mn Aggravation angor, TNT résistance S. neurovégétatif Facteurs de risque - Ttt en cours - ATCD coronariens - Tabac, HTA, diabète,hérédité - Age, sexe

23 Q3 Quelles sont les caractéristiques des filières de prise en charge d un patient avec une douleur thoracique évoquant un IDM? 2. Le tiers appelant - Si appel à un médecin libéral (généraliste, cardio) Conférence à 3 avec centre 15 au mieux Convention avec les hôpitaux sièges des centres 15 Rédaction de protocoles validés - Si patient pris en charge hors USIC ou SU : appel SAMU - Si patient pris en charge en USIC ou SU - Tri et ECG dans les 10 minutes - Décision thérapeutique

24 Porte d entrée: 1- Patient en pré- hospitalier Impact délais Appel patient PEC Douleur Reperfusion Douleur / USIC Particulier Appel au 15 Pour Douleur Thoracique Appel au 112 ou 18 Pour douleur thoracique Procédures d interconnexion Médecin Généraliste Secrétariat cabinet Cabinet médecin spécialiste Patient avec douleur thoracique Standard SOS médecin Régulation PDS Centre réception ECG REGULATION MEDICALE 1 Evaluation probabilité SCA - Clinique - Recherche facteurs risques - Tri médical 2 - Décision thérapeutique Orientation patient - Déclenchement effecteur médical pré - hospitalier 2- Patient déjà en intra - hospitalier Diagnostic SCA ST + établi (Service Urgences, Service hospitalier) Impact délais Douleur Reperfusion Douleur / USIC

25 Q3 Quelles sont les caractéristiques des filières de prise en charge d un patient avec une douleur thoracique évoquant un IDM? 3. Régulateur du SAMU: «gardien du temps» - Envoi effecteur - Orientation patient - Conseil

26 Q3 Quelles sont les caractéristiques des filières de prise en charge d un patient avec une douleur thoracique évoquant un IDM? 4. Effecteur ECG dans les10 minutes - Médecin avec ECG 17 dérivations et transport avec DSA et O2 - UMH : diagnostic, transport médicalisé vers un centre de CI - Si indisponibilité équipe SMUR dans l attente - Envoi d un médecin disponible (< 30 minutes) - Moyen de transport DSA et O2 - ECG, mise en condition, bilan -Si pas de médecin disponible: moyen avec DSA

27 Q3 Quelles sont les caractéristiques des filières de prise en charge d un patient avec une douleur thoracique évoquant un IDM? 5. Filière cardiologique - Réalisation de protocole commun - Disponibilité de la table de CI - Hospitalisation après coro possible dans un centre autre que centre de CI (protocole)

28 Q3 Quelles sont les caractéristiques des filières de prise en charge d un patient avec une douleur thoracique évoquant un IDM? 6. Situations d exception : isolement sans intervention possible des moyens conventionnels - Formation préalable des personnels médicaux ou paramédicaux - Mise à disposition de matériel et moyens de communication adaptés - Protocoles décisionnels

29 Q3 Quelles sont les caractéristiques des filières de prise en charge d un patient avec une douleur thoracique évoquant un IDM?

30 1- Appel du patient aux Services d Urgences MG Appel au ou 112 ou 17 Accueil Urgences Cardio de Ville 2 - PEC médicalisée (SMUR) = 1 er contact médical Réalisation ECG qualifiant 3 - Décision de reperfusion Appel au 15 Selon délais de PEC Fibrinolyse pré-usic Appel au 15 Angioplastie primaire 4 - Orientation du patient USIC niveau 2 avec plateau de Cardiologie interventionnelle + Indication éventuelle d une admission directe en salle de coro Retour précoce USIC niveau 1 sans Cath Lab

31 Q4 Quelles sont les situations particulières de prise en charge d IDM aigu? 1. Les sujets âgés 25% H, 50% F, 50% des décès - Clinique: DT atypique, absente, trompeuse, compliquée. ECG : BBG, HVG - Stratégie de reperfusion identique - Traitement adjuvant: - Aspirine : idem sujet jeune - Clopidogrel : 1 cp/jour - AntiGPIIbIIIa: idem sujet jeune - HNF

32 Q4 Quelles sont les situations particulières de prise en charge d IDM aigu? 2. Diabétique - Clinique: Atypique, déséquilibre glycémie, silencieux=grave - Hyperglycémie = facteur prédictif de mauvais pronostic : dextro dès phase hospitalière et contrôle glycémique +++ par insuline - Stratégies de reperfusion et ttt adjuvants identiques

33 Q4 Quelles sont les situations particulières de prise en charge d IDM aigu? 3. Prise en charge IDM dans un service de soins non cardiologiques - ECG par médecin ou IDE télétransmission au SAMU en 10 rappel du service dans les 10 - Prise en charge adaptée à l état de santé du patient - Scope, défibrillateur - Reperfusion : angioplastie si service sur le site sinon thrombolyse après transfert dans service adapté ou présence de SMUR

34 Q4 Quelles sont les situations particulières de prise en charge d IDM aigu? 4. Prise en charge de l IDM en péri opératoire Critères cliniques prédictifs

35 Q4 Quelles sont les situations particulières de prise en charge d IDM aigu? 4. Prise en charge de l IDM en péri opératoire Critères Chirurgicaux prédictifs

36 Q4 Quelles sont les situations particulières de prise en charge d IDM aigu? 4. Prise en charge de l IDM en péri opératoire Diagnostic péri opératoire Asymptomatique 90%. Risque ++ 5 premiers jours Surveillance segment ST Dosage troponine et EGG/6h pdt 24h puis /24h si chirurgie haut risque ou intermédiaire Traitement

37 Q5 Quelle est la prise en charge des complications initiales? 1. Troubles du rythme et de la conduction Troubles du rythme et de conduction - Facteurs: - Ischémie, ins. cardiaque, hypoxie, - DHE, acido basique - Prise en charge médicalisée, monitorage ECG, D2 long - Défibrillateur et EES

38 Q5 Quelle est la prise en charge des complications initiales? Bradycardie

39 Q5 Quelle est la prise en charge des complications initiales? Tachycardie

40 Q 5 Quelle est la prise en charge des complications initiales? (5) 2- Arrêt Cardio respiratoire - RCP selon recommandations - Reperfusion coronaire Si ACR devant équipe et RACS Si possibilité admission rapide en CI: Angioplastie Aspirine/HNF. Clopidogrel si conscient. ± abciximab Sinon fibrinolyse. Aspirine/HNF. Clopidogrel si conscient Si pas de RACS. Pas de recommandation pour angioplastie ou fibrinolyse Si ACR 1 ère manifestation de l IDM. Pas de recommandation pour angioplastie ou fibrinolyse

41 Q5 Quelle est la prise en charge des complications initiales? 3. Choc cardiogénique Choc cardiogénique

42 Les points forts des recommandations Q1: Atypie clinique sujet âgé, diabétique, femmes ECG 18 dérivations. IDM et BBG Q2: Délai «porte à porte cardio» : 45 minutes Ttt adjuvants fonction de l âge Evaluation par des registres régionaux Q3: SAMU incontournable. «Gardien du temps» Mise en place de protocoles Q4: Prise en charge spécifique: sujet âgé, diabétique, établissement sans cardio ou urgences, post op Q5: EES dans bradycardie Amiodarone drogue de choix dans les tachycardies ACR: reperfusion si devant médecin Choc cardiogénique: reperfusion