Maladie veineuse chronique : Nouvelles perspectives de l exploration US

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1 Session internationale Maladie veineuse chronique : Nouvelles perspectives de l exploration US Paris : 07 au 09 décembre 2017

2 Analyse écho-doppler de l obstruction veineuse profonde

3 I have no financial relationship to disclose

4 Oblitération et obstruction L OBLITERATION est une notion ANATOMIQUE. = réduction du chenal circulant d un axe veineux occlusion = oblitération complète L OBSTRUCTION est une notion HEMODYNAMIQUE. = résistance à l écoulement >> insuffisance du drainage veineux du territoire d amont = insuffisance veineuse

5 Physiopathologie de l obstruction Les causes de l obstruction peuvent être anatomiques = oblitération partielle ou complète thrombose veineuse aigue ou chronique compression extrinsèque envahissement tumoral, tumeur vasculaire fonctionnelles = insuffisance cardiaque droite ou globale

6 Oblitération et exploration US Evaluation QUALITATIVE & QUANTITATIVE de l OBLITERATION la confirmer la quantifier rechercher l étiologie

7 ED fiable pour confirmer et quantifier l OBLITERATION v POP = mesure du diamètre de la veine thrombosée sous compression v POP Oblitération veineuse par thrombose

8 ED fiable pour quantifier la longueur de l OBLITERATION v gastrocnémienne médiale a fémorale pôle supérieur de l OBLITERATION

9 pôle supérieur de l OBLITERATION ED fiable pour quantifier la longueur de l OBLITERATION

10 VCI gg Ao ED fiable pour bilan étiologique de l OBLITERATION Ao = compression extrinsèque VCI et axe iliaque D contexte adénok prostate, œdème intermittent, indolore du MID v IED gg a ICD gg v ICD v ICG gg

11 ED fiable pour bilan étiologique de l OBLITERATION Ao v IED = compression extrinsèque veine IED juin 2013, hystérectomie + curage GG novembre 2013, œdème pied, puis jambe D vessie masse flux v IED

12 Obstruction et exploration US Evaluation QUALITATIVE de l OBSTRUCTION Par définition, obstruction = gêne à l écoulement veineux >> signes indirects d amont +++ vitesses circulatoires en amont ou absence de la modulation respiratoire réponse aux manœuvres de chasse veineuse

13 ED = approche qualitative de l OBSTRUCTION physiologiquement : modulation respiratoire à l étage fémoro-ilio-cave obstructif - vitesses ralenties et non modulées / respiration

14 v IE compression VCI et axe iliaque - contexte K pelvien VCI Ao OBSTRUCTION = retentissement hémodynamique = signes indirects d amont +++ v FCG flux normal au niveau de la v. FCG - rapides - très bien modulés par la respiration v FCD flux au niveau de la v. FCD - modulation respiratoire - vitesses circulatoires 20 cm/sec vs 40

15 compression v. IED - contexte K pelvien OBSTRUCTION = retentissement hémodynamique = signes indirects d amont +++ flux normal au niveau de la v. FCG - rapides - très bien modulés par la respiration v FCG v FCD flux au niveau de la v. FCD - modulation respiratoire - vitesses circulatoires 15 cm/sec vs 100

16 Limites des US dans l évaluation de l obstruction Approche QUANTITATIVE de l OBSTRUCTION = mesure de la pression veineuse aux chevilles avec un brassard proposée par C. Francheschi Les explorations US ne permettent pas : les épreuves dynamiques les mesures quantitatives des P veineuses >> L évaluation quantitative du obstructif impose d autres méthodes : mesure sanglante des P au repos ou à l effort pléthysmographie au repos ou à l effort IVUS?

17 L expression d une oblitération sera très variable en fonction de de la qualité de la vicariance des conditions hémodynamiques

18 Vicariance / suppléance

19 Vicariance / suppléance Une fonction ou un organe sont vicariants lorsqu ils remplacent une autre fonction ou un autre organe. Une veine vicariante va donc compenser l absence ou l OBLITERATION d une ou plusieurs veines. La notion de vicariance est une notion FONCTIONNELLE, indissociable de l obstruction. Il n existe pas de suppléance sans obstruction

20 OBLITERATION Résistance à l écoulement NON OUI SUPPLEANCE EFFICACE INSUFFISANTE OBLITÉRAT NON OBSTRUCTIVE OBSTRUCTION COMPENSEE OBSTRUCTION NON COMPENSEE

21 Conditions anatomiques de la vicariance La vicariance dépend des dispositifs anatomiques locaux. 1. Au mieux, le territoire est drainé par plusieurs axes (jambe) >> compensation efficace, naturelle et spontanée de l oblitération d un axe par les autres axes du territoire 2. Au pire, l axe oblitéré est un axe collecteur, unique, peu connecté (v POP) ou un carrefour (v FC - JSF) >> compensation de mauvaise qualité, par défaut anatomique de réseau de suppléance 3. Toutes les autres situations intermédiaires

22 Modifications hémodynamiques de la vicariance secondaires à la modification des gradients de P = inversion du flux veineux (obligatoire, parfois très segmentaire) secondaires à l hyperdébit dans l axe vicariant : augmentation des vitesses circulatoires flux permanent, peu ou pas modulé par la respiration

23 Conditions hémodynamiques de la vicariance obstructif = résistance à l écoulement Hyperpression d amont Modifications des gradients de P Passage à contre-courant vers la voie de suppléance potentielle Augmentation de débit dans la voie de suppléance augmentation de calibre accélération des vitesses

24 GVS Syndrome de suppléance : obstruction de la v. IEG (15 ans plus tôt) >> persistance hyperdébit dans la GVS >> flux permanent, non modulé par la respiration

25 flux peu modulé par la respiration au niveau de la v. FCG v FCG v ICG v IEG Syndrome de suppléance syndrome obstructif v ICG v IIG - v. ICG distale grêle - v. IIG proximale dilatée v IIG inversion du flux de la v. IIG >> suppléance d une obstruction ICG

26 flux v. FCG cas 2 - modulation respiratoire Syndrome obstructif : thrombose complète de l axe iliaque G - depuis 2013 : occlusion chronique v ICG obstruction partielle IEG synéchies pariétales FEM G flux permanents, démodulés FEM G flux modulés FEM D

27 cas 2 Syndrome de suppléance flux de suppléance dans GVS G arche sub-pubienne flux drainant dans JSF D, via la v pudendale latérale D flux de suppléance dans arche sub-pubienne flux de suppléance dans v épigastrique superficielle G

28 Nutcracker syndrome = visualisation des voies de suppléances

29 Contexte hémodynamique

30 Contexte hémodynamique L expression d une oblitération sera différente en fonction des conditions hémodynamiques : Une réduction de diamètre de 50% (oblitération) est jugée obstructive dans le système veineux proximal système basse vitesses basses P non obstructive au niveau des carotides système hautes vitesses haute P

31 Ce qu il faut retenir au sujet de l obstruction Le syndrome obstructif est une notion hémodynamique, non superposable à la notion anatomique d oblitération Le diagnostic US de l obstruction repose sur le retentissement hémodynamique = signes indirects d amont +++ L ED est fiable pour le diagnostic qualitatif et quantitatif de l oblitération L ED est fiable pour le diagnostic qualitatif de l obstruction Il ne permet pas de quantifier l obstruction >> phléthysmographie P veineuse sanglante

32 Ce qu il faut retenir au sujet de la suppléance Le syndrome de vicariance est également une notion fonctionnelle La vicariance d un axe obstrué impose un réseau anatomique pré-existant qui va modifier ses fonctions de base La vicariance signe la persistance d une obstruction L ED est fiable pour le diagnostic qualitatif de la suppléance La quantification de la suppléance reviendrait à quantifier l obstruction

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35 Modifications hémodynamiques de la vicariance Le sens du flux dans l axe vicariant sera variable selon ses rapports anatomiques : antérograde : GVS lors de l occlus de l axe fémoro-iliaque v. II lors de l occlus de la v. II contro-latérale rétrograde : v. ovarique G dans le NCS v. II lors de l obstruction de la v. IC homolatérale

36 Conditions hémodynamiques de la vicariance obstructif = résistance à l écoulement variable dans le temps Hyperpression d amont Modifications des gradients de P Passage à contre-courant vers la voie de suppléance potentielle Augmentation de débit dans la voie de suppléance augmentation de calibre accélération des vitesses

37 Giacomini - passage sus-fascial >> veine superficielle, dilatée et sensible = veine continente et suppléante JSF cas 1 Giacomini fascia v FCG JSP v POP Syndrome obstructif : thrombose de l axe iliaque + trépied à G : apparition d une varice sensible à la face postérieure de cuisse G