Exploration et prise en charge de l anasarque fœtoplacentaire non immune

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1 N 297, octobre 2013 Exploration et prise en charge de l anasarque fœtoplacentaire non immune La présente directive clinique a été rédigée par le comité de génétique, analysée par le comité de médecine fœtomaternelle et approuvée par le comité exécutif et le Conseil de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. AUTEURS PRINCIPAUX Valérie Désilets, MD, Montréal (Québec) François Audibert, MD, Montréal (Québec) COMITÉ DE GÉNÉTIQUE R. Douglas Wilson, MD (président), Calgary (Alb.) Francois Audibert, MD, Montréal (Québec) Jo-Ann Brock, MD, Halifax (N.-É.) June Carroll, MD, Toronto (Ont.) Lola Cartier, MSc, Montréal (Québec) Alain Gagnon, MD, Vancouver (C.-B.) Jo-Ann Johnson, MD, Calgary (Alb.) Sylvie Langlois, MD, Vancouver (C.-B.) William MacDonald, MD, Halifax (N.-É.) Lynn Murphy-Kaulbeck, MD, Moncton (N.-B.) Nanette Okun, MD, Toronto (Ont.) Melanie Pastuck, inf. aut., Cochrane (Alb.) Vyta Senikas, MD, Ottawa (Ont.) Tous les collaborateurs nous ont fait parvenir une déclaration de divulgation. Mots clés : Non-immune hydrops fetalis, fetal hydrops, fetal therapy, fetal metabolism J Obstet Gynaecol Can 2013;35(10 suppl. élec. A):e1 e16 Résumé Objectif : Décrire les moyens actuels de procéder à l exploration et à la prise en charge de l anasarque fœtoplacentaire non immune, en mettant l accent sur les étiologies traitables ou récurrentes. Issues : Offrir de meilleurs services de counseling et de prise en charge en présence de cas d anasarque non immune identifiés par diagnostic prénatal. Résultats : La littérature publiée a été récupérée par l intermédiaire de recherches menées dans PubMed, CINAHL et The Cochrane Library en 2011 au moyen de mots clés («non-immune hydrops fetalis», «fetal hydrops», «fetal therapy», «fetal metabolism»). Les résultats ont été restreints aux analyses systématiques, aux essais comparatifs randomisés / essais cliniques comparatifs, aux études observationnelles et aux exposés de cas significatifs. D autres publications ont été repérées à partir des bibliographies de ces articles. Aucune restriction n a été appliquée en matière de date ou de langue. Les recherches ont été mises à jour de façon régulière et intégrées à la directive clinique jusqu en mai La littérature grise (non publiée) a été identifiée par l intermédiaire de recherches menées dans les sites Web d organismes s intéressant à l évaluation des technologies dans le domaine de la santé et d organismes connexes, dans des collections de directives cliniques, dans des registres d essais cliniques et auprès de sociétés de spécialité médicale nationales et internationales. Avantages, désavantages et coûts : La présente directive clinique sensibilise les lecteurs aux causes de l anasarque fœtoplacentaire non immune, ainsi qu au diagnostic prénatal et à la prise en charge de celle-ci. Elle offre également une approche standardisée envers l anasarque fœtoplacentaire non immune, en mettant l accent sur la recherche de troubles pouvant être pris en charge pendant la période prénatale et d étiologies génétiques récurrentes. Valeurs : La qualité des résultats est évaluée au moyen des critères décrits dans le rapport du Groupe d étude canadien sur les soins de santé préventifs (Tableau 1). Recommandations 1. Toutes les patientes qui présentent une anasarque fœtoplacentaire devraient être orientées sans délai vers un centre de soins tertiaires à des fins d évaluation. Certains troubles pouvant faire l objet d un traitement prénatal constituent une urgence thérapeutique après 18 semaines. (II-2A) Ce document fait état des percées récentes et des progrès cliniques et scientifiques à la date de sa publication et peut faire l objet de modifications. Il ne faut pas interpréter l information qui y figure comme l imposition d un mode de traitement exclusif à suivre. Un établissement hospitalier est libre de dicter des modifications à apporter à ces opinions. En l occurrence, il faut qu il y ait documentation à l appui de cet établissement. Aucune partie de ce document ne peut être reproduite sans une permission écrite de la SOGC. OCTOBER JOGC OCTOBRE 2013 e1

2 Tableau 1 Critères d évaluation des résultats et de classification des recommandations, fondés sur ceux du Groupe d étude canadien sur les soins de santé préventifs Niveaux de résultats* Catégories de recommandations I: Résultats obtenus dans le cadre d au moins un essai comparatif convenablement randomisé. II-1: Résultats obtenus dans le cadre d essais comparatifs non randomisés bien conçus. II-2: Résultats obtenus dans le cadre d études de cohortes (prospectives ou rétrospectives) ou d études analytiques cas-témoins bien conçues, réalisées de préférence dans plus d un centre ou par plus d un groupe de recherche. II-3: Résultats découlant de comparaisons entre différents moments ou différents lieux, ou selon qu on a ou non recours à une intervention. Des résultats de première importance obtenus dans le cadre d études non comparatives (par exemple, les résultats du traitement à la pénicilline, dans les années 1940) pourraient en outre figurer dans cette catégorie. III: Opinions exprimées par des sommités dans le domaine, fondées sur l expérience clinique, études descriptives ou rapports de comités d experts. A. On dispose de données suffisantes pour appuyer la mesure clinique de prévention. B. On dispose de données acceptables pour appuyer la mesure clinique de prévention. C. Les données existantes sont contradictoires et ne permettent pas de formuler une recommandation pour ou contre l usage de la mesure clinique de prévention; cependant, d autres facteurs peuvent influer sur la prise de décision. D. On dispose de données acceptables pour déconseiller la mesure clinique de prévention. E. On dispose de données suffisantes pour déconseiller la mesure clinique de prévention. L. Les données sont insuffisantes (d un point de vue qantitatif ou qualitatif) et ne permettent pas de formuler une recommandation; cependant, d autres facteurs peuvent influer sur la prise de décision. *La qualité des résultats signalés dans les présentes directives cliniques a été établie conformément aux critères d évaluation des résultats présentés dans le Rapport du Groupe d étude canadien sur les soins de santé préventifs 78. Les recommandations que comprennent les présentes directives cliniques ont été classées conformément à la méthode de classification décrite dans le Rapport du Groupe d étude canadien sur les soins de santé préventifs L analyse chromosomique fœtale et le dépistage moléculaire sur microréseau d ADN devraient être offerts (là où cela s avère possible) dans tous les cas d anasarque fœtoplacentaire non immune. (II-2A) 3. Les études d imagerie devraient comprendre une échographie obstétricale exhaustive (dont des études Doppler artérielles et veineuses fœtales) et une échocardiographie fœtale. (II-2A) 4. Chez les femmes exposées à des risques en raison de leur origine ethnique, des explorations visant des infections fœtomaternelles et l alpha-thalassémie devraient être menées dans tous les cas d anasarque fœtoplacentaire inexpliquée. (II-2A) ABRÉVIATIONS ACM artère cérébrale moyenne AFNI anasarque fœtoplacentaire non immune AO artère ombilicale CMV cytomégalovirus FISH hybridation in situ fluorescente Hb hémoglobine HbH hémoglobine H LA liquide amniotique MPS mucopolysaccharidose NICHD National Institute of Child Health and Human Development QF-PCR amplification en chaîne par polymérase-fluorescence quantitative RT-PCR amplification en chaîne par polymérase en temps réel TORCH toxoplasmose, rubéole, cytomégalovirus, herpès simplex VZV virus de la varicelle et du zona 5. Pour évaluer le risque d anémie fœtale, la mesure du pic de vitesse systolique de l artère cérébrale moyenne par étude Doppler devrait être menée chez tous les fœtus hydropiques après 16 semaines de gestation. Lorsque l on soupçonne la présence d une anémie fœtale, le prélèvement de sang fœtal et la transfusion intra-utérine devraient être offerts rapidement. (II-2A) 6. Tous les cas d anasarque fœtoplacentaire inexpliquée devraient être orientés vers des services de génétique médicale, lorsque de tels services sont disponibles. Une évaluation postnatale détaillée devrait être menée par un généticien médical pour tous les nouveau-nés présentant une anasarque non immune inexpliquée. (II-2A) 7. La tenue d une autopsie devrait être recommandée dans tous les cas d interruption de grossesse ou de décès fœtal ou néonatal. (II-2A) Du liquide amniotique et/ou des cellules fœtales devraient être conservés aux fins de la tenue d un futur dépistage génétique. (II-2B) Le résumé du présent document a été publié antérieurement dans : J Obstet Gynaecol Can 2012;35(10): INTRODUCTION L anasarque fœtoplacentaire est définie comme étant l accumulation anormale de liquide dans au moins deux loges fœtales distinctes. Elle sous-entend la présence d une teneur en eau corporelle totale excessive, ce qui prend habituellement la forme d une accumulation extracellulaire de liquide dans les tissus et les cavités séreuses 1,2. Elle se manifeste généralement sous forme e2 OCTOBER JOGC OCTOBRE 2013

3 Exploration et prise en charge de l anasarque fœtoplacentaire non immune d œdème sous-cutané, s accompagnant d épanchements dans deux cavités séreuses ou plus (y compris les épanchements péricardiques ou pleuraux et l ascite). Le polyhydramnios ou l épaississement placentaire (> 6 cm) sont souvent des manifestations connexes. Lorsque l accumulation de liquide se limite à une cavité (par exemple, une ascite isolée ou un épanchement pleural), la situation devrait être décrite en fonction de la cavité en cause, puisque cela pourrait aider à préciser le diagnostic différentiel. Les trois mécanismes primaires qui sont associés à l anasarque sont l anémie intra-utérine, l insuffisance cardiaque intra-utérine et l hypoprotéinémie. En plus de ces trois mécanismes de base, il existe une relation causale entre l anasarque fœtoplacentaire et diverses anomalies structurelles nuisant à la circulation fœtoplacentaire. Des anomalies chromosomiques (aneuploïdie, délétion, duplication, mutation génétique) et la dysplasie squelettique peuvent également être associées à l anasarque par l intermédiaire de divers mécanismes 1,2. L anasarque fœtoplacentaire s accompagne d un piètre pronostic; toutefois, plusieurs étiologies peuvent être prises en charge in utero, le tout donnant lieu à des résultats potentiellement bons. Le nombre croissant d étiologies reconnues nécessite la tenue d efforts de recherche exhaustifs et systématiques en visant les causes, particulièrement en ce qui concerne les troubles récurrents ou pouvant faire l objet d un traitement. Recommandation 1. Toutes les patientes qui présentent une anasarque fœtoplacentaire devraient être orientées sans délai vers un centre de soins tertiaires à des fins d évaluation. Certains troubles pouvant faire l objet d un traitement prénatal constituent une urgence thérapeutique après 18 semaines. (II-2A) DÉFINITIONS Comparaison entre l anasarque fœtoplacentaire non immune et l anasarque fœtoplacentaire immune Anasarque immune Une allo-immunisation érythrocytaire maternelle se manifeste lorsqu une femme enceinte connaît une réaction immunologique attribuable à un antigène issu du père qui est transmis au fœtus et qui est étranger à la mère 3. Les anticorps maternels peuvent en venir à traverser le placenta, à se lier aux antigènes présents sur les érythrocytes fœtaux et à causer une hémolyse, une anasarque fœtoplacentaire et le décès fœtal. Le pronostic de ce trouble s est considérablement amélioré au cours des dernières décennies, en raison de la mise en œuvre de certaines interventions, dont l administration prénatale et postpartum d immunoglobuline Rhésus, la surveillance prénatale non effractive au moyen d études Doppler cérébrales et la transfusion intra-utérine. La description exhaustive de ce trouble et de sa prise en charge déborde du cadre de la présente directive clinique 3,4. Anasarque non immune Par «anasarque fœtoplacentaire non immune», on entend une anasarque se manifestant en l absence d anticorps anti-érythrocytaires dans la circulation sanguine maternelle 5. À la suite de la mise en œuvre à grande échelle de l immunoprophylaxie visant l allo-immunisation érythrocytaire et en raison de l utilisation de transfusions in utero pour contrer l anasarque immune, au moins 85 % de tous les cas d anasarque fœtoplacentaire en sont venus à être attribuables à des causes non immunes 6. L incidence signalée se situe aux alentours de 3 sur naissances; toutefois, cette incidence est beaucoup plus élevée au moment des échographies menées au premier trimestre et au deuxième trimestre, et ce, en raison des taux accrus de décès fœtal 7. Anasarque au cours du premier trimestre et lymphangiome kystique Des signes d anasarque peuvent être constatés dès le premier trimestre. Ils le sont habituellement en association avec une clarté nucale accrue et/ou un lymphangiome kystique 8,9, soit une structure kystique cloisonnée dans la région occipitocervicale et, parfois, dans la région axillaire. L évaluation de la clarté nucale accrue et de la présence de lymphangiomes kystiques avec ou sans anasarque fœtoplacentaire diffère de celle de l anasarque fœtoplacentaire non immune; elle déborde du cadre de la présente directive clinique. Des directives cliniques de la SOGC pertinentes peuvent être trouvées ailleurs Grossesse gémellaire : Situation différente La présence d une anasarque fœtoplacentaire non immune chez l un des jumeaux ou les deux pourrait signifier la présence d une étiologie différente, particulièrement chez les jumeaux monozygotes, compte tenu de la possibilité d un syndrome transfuseur-transfusé. Des exposés de synthèse discutant de l évaluation et de la prise en charge du syndrome transfuseur-transfusé et d autres complications propres aux grossesses gémellaires sont disponibles ailleurs ÉTIOLOGIES Malgré la tenue d explorations exhaustives, l étiologie de l anasarque fœtoplacentaire non immune peut demeurer inconnue chez de 15 % à 25 % des patientes 1,6, La présente directive clinique a pour objectif de proposer une approche standardisée envers l exploration et la prise OCTOBER JOGC OCTOBRE 2013 e3

4 Tableau 2 Pathologies associées à l anasarque fœtoplacentaire non immune Cardiovasculaire Hématologique Chromosomique Infection Thoracique Syndromique Placentaire (STT) Dysplasie lymphatique Idiopathique Divers* Cas, n % 21,7 10,4 13,4 6,7 6,0 4,4 5,6 5,7 17,8 8,4 Non Non Non Oui (Traitement placentaire au laser) Oui (dérivation thoracoamniotique) Non Oui (TIU pour contrer le parvovirus) Oui (TIU) Oui (antiarythmisants) Traitement fœtal potentiel Adapté de Bellini et coll 18,26. En fonction d un nombre total de cas d AFNI TIU : Transfusion intra-utérine; STT : Syndrome transfuseur-transfusé *y compris : maladies de surcharge innées, malformations des voies urinaires, tumeurs extrathoraciques, gastro-intestinal, divers Pour les tachyarythmies fœtales seulement en charge de l anasarque fœtoplacentaire non immune, en mettant l accent sur les rares causes traitables ou potentiellement récurrentes. Un nombre croissant de troubles peuvent mener à l AFNI. Une analyse systématique a récemment examiné un total de 225 articles pertinents décrivant cas individuels d AFNI 21. Tous ces cas ont par la suite été affectés à l une des catégories diagnostiques suivantes : cardiovasculaire (21,7 %), hématologique (10,4 %), chromosomique (13,4 %), syndromique (4,4 %), dysplasie lymphatique (5,7 %), erreurs innées du métabolisme (1,1 %), infections (6,7 %), thoracique (6,0 %), malformations des voies urinaires (2,3 %), tumeurs extrathoraciques (0,7 %), syndrome transfuseur-transfusé ou placentaire (5,6 %), gastro-intestinal (0,5 %), divers (3,7 %) et idiopathique (17,8 %). Reportez-vous au Tableau 2 pour plus de détails. Anomalies chromosomiques Des anomalies chromosomiques sont à l origine de l AFNI dans de 25 % à 70 % des cas 22. Le risque d aneuploïdie fœtale est plus élevé lorsqu il est identifié tôt au cours de la grossesse ou lorsque des anomalies structurelles fœtales sont constatées 5,23. La tenue d une analyse chromosomique fœtale standard s avère indiquée dans tous les cas d anasarque. La tenue additionnelle d un dépistage moléculaire sur microréseau d ADN devrait être envisagée dans tous les cas d AFNI, puisque l étude Microarray Study menée par le NICHD a démontré la présence d anomalies chromosomiques génétiques additionnelles (plus infimes que celles dont la présence peut être constatée au moyen des études cytogénétiques standard) chez 7 % des fœtus présentant des anomalies congénitales et un caryotype normal standard 24. Recommandation 2. L analyse chromosomique fœtale et le dépistage moléculaire sur microréseau d ADN devraient être offerts (là où cela s avère possible) dans tous les cas d anasarque fœtoplacentaire non immune. (II-2A) Étiologies cardiaques Des étiologies cardiaques sont à l origine de 10 % à 20 % des cas d AFNI 2,25. Parmi celles-ci, on trouve non seulement des anomalies structurelles, mais également des arythmies cardiaques, des tumeurs, le dysfonctionnement physiologique attribuable à l infection, l inflammation, l infarctus et la calcification artérielle. Les lésions cardiaques et intrathoraciques qui entraînent une surcharge de pression ou de volume dans l oreillette droite semblent être celles qui sont les plus couramment associées à l anasarque fœtoplacentaire. Les tumeurs cardiaques fœtales, la cardiomyopathie et d autres troubles myocardiques donnent probablement lieu à une e4 OCTOBER JOGC OCTOBRE 2013

5 Exploration et prise en charge de l anasarque fœtoplacentaire non immune Tableau 3 Constatations échographiques en présence d infections fœtales causant une anasarque fœtoplacentaire Infection SNC Cardiaque Abdominale Placentaire/LA RCIU Toxoplasmose Rare Syphilis + + Rare Rubéole Parvovirus CMV Varicelle Adapté de Klein et coll 52. SNC : Système nerveux central; RCIU : Retard de croissance intra-utérin anasarque fœtoplacentaire par un mécanisme semblable. Il a été démontré que la tachyarythmie fœtale entraîne une hausse de la pression auriculaire et qu il s agit de la cause cardiaque d anasarque fœtoplacentaire la plus traitable 26. Les bradyarythmies fœtales sont moins faciles à traiter et constituent un rare mécanisme causal d anasarque fœtoplacentaire, sauf lorsque la fréquence cardiaque fœtale se maintient constamment en deçà de 50 battements par minute. Maladies infectieuses Les infections intra-utérines sont une cause courante d anasarque fœtoplacentaire (de 4 % à 15 %), l infection à parvovirus B19 et l anémie secondaire en étant les plus fréquentes 27. La toxoplasmose fœtale, la syphilis, le cytomégalovirus et la varicelle peuvent également prendre la forme d une anasarque fœtoplacentaire; ces troubles sont couramment associés à des constatations telles que l hépatomégalie, la splénomégalie ou l ascite (Tableaux 2 et 3) 2,28. Les détails des stratégies prénatales de dépistage et de diagnostic des infections fœto-maternelles sont présentés ci-dessous. Troubles hématologiques La présence de troubles hématologiques peut être constatée dans 7 % des cas d AFNI. Le fait d appartenir à un groupe ethnique exposé à un risque accru de thalassémie fœtale peut affecter cette fréquence. Par exemple, l alphathalassémie homozygote est à l origine de 55,1 % des cas d AFNI diagnostiqués après 20 semaines en Chine méridionale 29. Anomalies congénitales structurelles Les anomalies congénitales structurelles devraient faire l objet d une évaluation, puisqu elles représentent un groupe important de troubles qui peuvent être identifiés au moyen d études d imagerie fœtale détaillées et qui pourraient être traitables. Une liste d anomalies congénitales associées à l anasarque fœtoplacentaire est présentée au Tableau 2. Certains auteurs ont également décrit le chylothorax primaire 2,30, la malformation adénomatoïde kystique congénitale 31, diverses tumeurs fœtales 32 et des maladies métaboliques comme étant des facteurs causaux de l anasarque. 33,34 Troubles monogéniques Des troubles monogéniques connus affectant les voies métaboliques, des troubles hématologiques, la dysplasie squelettique, des troubles neurologiques, des cardiomyopathies, le syndrome néphrotique congénital, le lymphœdème congénital et des mutations mitochondriales ont été signalés comme étant des causes d anasarque fœtoplacentaire potentiellement récurrente 26. Toutefois, de nombreuses familles ont eu plus d un enfant présentant une anasarque fœtale ou néonatale dont l anomalie génétique sous-jacente n a pas été découverte. Certains gènes peuvent particulièrement s exprimer au cours du développement fœtal, tandis que d autres peuvent représenter une forme d apparition précoce d un trouble pédiatrique connu (p. ex. Gaucher, akinésie fœtale, glycogénose de type IV) 35,36. L identification d un trouble monogénique aide non seulement à prévoir l issue de la grossesse en cours, mais elle influence également la prise en charge ou le dépistage des futures grossesses au sein de la famille 26. De récentes données laissent entendre que les troubles métaboliques pourraient être à l origine de certains cas d AFNI idiopathique. Les maladies lysosomales sont le groupe de maladies le plus couramment mis en cause dans les cas d AFNI. L anasarque fœtoplacentaire constitue une présentation relativement courante dans les cas de mucopolysaccharidose de type VII 37, de galactosialidose infantile 38, de maladie de Gaucher de type 2 et de maladie de surcharge en acide sialique libre infantile. Au moins 15 autres erreurs innées du métabolisme peuvent causer l AFNI 34,39 : gangliosidose GM1, Niemann-Pick type A, OCTOBER JOGC OCTOBRE 2013 e5

6 Niemann-Pick type C, MPS I, MPS IVA, mucolipidose II, sialidose, déficit multiple en sulfatases, maladie de Farber, maladie de Wolman, maladie des cellules à inclusion, glycogénose IV 36, déficit en transaldolase 40, syndrome de Pearson (trouble mitochondrial) et troubles congénitaux de la glycosylation. Il existe des tests d activité enzymatique particuliers permettant d effectuer le dépistage de ces troubles à partir de cultures d amniocytes ou de la mesure d un métabolite particulier dans le surnageant de liquide amniotique 41,42. Le fait de diagnostiquer (ou d écarter) un trouble métabolique à titre de facteur causal de l AFNI revêt une importance particulière, puisque ces troubles monogéniques comptent un risque de récurrence de 25 % et que leur identification pourrait permettre un diagnostic prénatal à un stade plus précoce dans le cadre des futures grossesses. Le diagnostic prénatal de tels troubles facilite également la prise en charge postnatale. Malgré la tenue d explorations exhaustives, des signalements précédents en sont venus à la conclusion qu au moins 28 % des cas d AFNI demeuraient inexpliqués 2 ; une récente analyse systématique de la littérature a constaté que 17,8 % des cas étaient considérés idiopathiques 21. PRISE EN CHARGE PRÉNATALE L anasarque fœtoplacentaire nécessite une orientation d urgence vers un spécialiste en médecine fœto-maternelle aux fins d une évaluation rapide, et ce, puisque certaines situations doivent être considérées comme de réelles urgences médicales prénatales, particulièrement après semaines. Le triage dépend de l âge gestationnel, de l étiologie et de la gravité. La tenue d un examen échographique (y compris des études Doppler de l artère cérébrale moyenne et de l artère ombilicale) pourrait guider la mise en œuvre de traitements salvateurs tels que des transfusions in utero, la cardioversion fœtale ou la mise en place de shunts de diversion. Le Tableau 4 décrit les explorations de base pour tous les cas d anasarque fœtoplacentaire. Il ne faut pas attendre d obtenir des résultats complets avant de procéder à une orientation, à des interventions diagnostiques effractives ou à des traitements. Évaluation clinique Une anamnèse détaillée devrait être consignée en se centrant sur les antécédents médicaux et génésiques de la mère, y compris les décès fœtaux, néonataux et infantiles précédents. Une détermination claire de l âge gestationnel et des antécédents quant aux expositions/maladies virales, aux déplacements effectués, aux saignements ou à l utilisation de médicaments pendant la grossesse devrait être obtenue. Les antécédents médicaux, l origine ethnique et la consanguinité des parents devraient être documentés. Une généalogie de trois générations (comprenant des questions traitant particulièrement de la perte fœtale, de la mort infantile, du retard du développement, des malformations congénitales, des syndromes génétiques, de la dysplasie squelettique, des maladies infantiles chroniques, des cardiomyopathies héréditaires et des maladies neurodégénératives) devrait être effectuée. Les antécédents maternels, l examen physique et les analyses de laboratoire devraient être utilisés pour écarter la présence d une prééclampsie en évolution (syndrome en miroir) et d une maladie chronique sous-jacente associée à l anasarque fœtoplacentaire (p. ex. Sjögren, lupus, diabète non maîtrisé, maladie de Graves). Dépistage non effractif L orientation en temps opportun vers un spécialiste en médecine fœto-maternelle permet la tenue d un examen échographique détaillé et exhaustif, ainsi que l identification précoce de toute cause traitable. La tenue d une recherche rigoureuse visant les anomalies fœtales structurelles ou les syndromes génétiques, les symptômes d infection fœtale et les signes d anomalies placentaires ou du cordon ombilical pourrait rapidement indiquer la cause de l anasarque. De multiples mécanismes d anasarque peuvent coexister et la cause primaire n est souvent pas manifeste. La détermination du pronostic est importante et peut être effectuée en procédant à une mesure semi-quantitative de l insuffisance cardiaque. Des questions particulières peuvent être abordées au moyen de la tenue concomitante d un échocardiogramme fœtal et d une échographie Doppler artérielle et veineuse 43. Échographie Doppler La mesure du pic de vitesse systolique de l ACM en vue d évaluer l anémie fœtale est essentielle à la prise en charge des fœtus présentant une AFNI. Après 16 semaines de gestation, il existe une association significative entre le débit de pointe ACM-delta et la concentration en hémoglobine delta, particulièrement lorsque la concentration en Hb fœtale est très faible 44. Un pic de vitesse systolique se situant au-delà de 1,5 multiple de la médiane compte une sensibilité de 100 % (IC à 95 %, 86 % %) pour ce qui est de la détection d une anémie fœtale attribuable à diverses causes 4,45. Une forme d onde anormale en ce qui concerne le canal d Arantius contribue tant à l identification d un fœtus exposé à un risque d anomalies cardiaques qu à la prévision du pronostic 46. Au sein d un groupe de fœtus présentant des anomalies cardiaques congénitales et une anasarque, les vitesses circulatoires anormales dans la veine hépatique e6 OCTOBER JOGC OCTOBRE 2013

7 Exploration et prise en charge de l anasarque fœtoplacentaire non immune Tableau 4 Exploration par étapes de l anasarque fœtoplacentaire non immune Étape 1 : Urgence Imagerie fœtale Échographie obstétricale morphologique détaillée au sein d un centre de soins tertiaires et évaluation de la circulation (veineuse et artérielle) fœtale Doppler (ACM, veineuse, artérielle) Échocardiogramme fœtal Sang maternel Hémogramme Kleihauer-Betke Type sanguin ABO et statut antigénique Test indirect de Coombs (dépistage des anticorps) Dépistage de la syphilis mené dans un laboratoire de recherche sur les maladies vénériennes Titres de phase aiguë (parvovirus, toxoplasmose, cytomégalovirus, rubéole) Épreuves de fonction hépatique, acide urique, épreuves de coagulation (présence soupçonnée d un syndrome en miroir) Anticorps SS-A, SS-B (bradyarythmie fœtale) Selon l origine ethnique : électrophorèse de l hémoglobine, dépistage de la carence en G6PD Étape 2 : Exploration effractive / orientation / traitement Liquide amniotique FISH ou QF-PCR à partir d amniocytes n ayant pas été mis en culture, suivies du caryotypage ou d une analyse sur microréseau PCR visant le CMV PCR visant le parvovirus-b19 / la toxoplasmose (certains cas) Cultures de CMV et bactériennes dans certains cas Aviser le laboratoire de conserver les cellules amniotiques et le surnageant pour la tenue de futures études Extraction d ADN lorsque la présence d une alpha-thalassémie est soupçonnée Évaluation de la maturité pulmonaire fœtale (en fonction de l âge gestationnel) Prélèvement de sang fœtal (spécialiste en MFM) Hémogramme, formule leucocytaire, numération plaquettaire Test direct de Coombs Groupe et type sanguins Caryotypage (standard) en tenant compte de l analyse sur microréseau d ADN Sérologies TORCH / virales Protéinémie / albuminémie / épreuves de fonction hépatique (dans certains cas seulement) Électrophorèse de l hémoglobine (en fonction de l origine ethnique) Aspiration de cavité (peut être effectuée au moment de l amniocentèse) Numération lymphocytaire Protéinémie / albuminémie Créatininémie / ionogramme (ascite) PCR visant le CMV et cultures virales et bactériennes Envisagez une consultation en néonatologie (en fonction de l âge gestationnel) Étape 3 : Post-accouchement Examen du placenta Survie néonatale Examen physique détaillé Monitorage cardiaque Échographie crânienne Échographie abdominale Monitorage cardiaque Échocardiographie Hémogramme, épreuves de fonction hépatique, taux de créatinine kinase, albuminémie, protéinémie TORCH, culture virale Tests spécialisés guidés par les résultats du bilan prénatal Décès néonatal / fœtal Photographies cliniques Culture de cellules fœtales (peau, autres) Congélation des tissus fœtaux et du surnageant de LA Mise en banque de l ADN fœtal Étude squelettique Pathologie placentaire Autopsie 10 OCTOBER JOGC OCTOBRE 2013 e7

8 et le canal d Arantius (conjointement avec les pulsations de la veine ombilicale) ont été fortement associées à la mortalité 47. Dans les cas d anasarque fœtoplacentaire, la présence de pulsations de la veine ombilicale constitue le facteur prédictif de décès périnatal le plus utile, et ce, car l insuffisance cardiaque congestive fœtale constitue la voie menant le plus couramment au décès périnatal 43. L étude Doppler artérielle est un indicateur de la redistribution du débit cardiaque fœtal affectant la circulation sanguine dans l aorte descendante et dans l AO. L absence ou l inversion du débit en fin de diastole dans l artère ombilicale reflète une hausse de la résistance placentaire. L absence de débit en fin de diastole est courante chez les non-survivants et est souvent associée à une postcharge cardiaque accrue 47. Les modifications constatées dans le cadre de l étude Doppler de l AO apparaissent plus tard que les altérations constatées dans le cadre de l étude Doppler veineuse et que celles de la fonction cardiaque. Échocardiogramme fœtal L échocardiogramme fœtal est utilisé pour évaluer l anatomie et la fonction cardiaques. Les malformations cardiaques congénitales sont courantes en présence d une anomalie chromosomique ou d un syndrome génétique sous-jacent. Selon le type de malformation cardiaque, un diagnostic différentiel syndromique devrait être envisagé et exploré 48. L arythmie cardiaque pourrait être primaire ou découler d une étiologie intéressant l organisme entier, telle que l hyperthyroïdie, ou encore se manifester de façon secondaire chez les mères qui présentent des troubles auto-immuns associés à des titres élevés d anticorps anti-ss-a ou anti-ss-b circulants 49,50. Les tachyarythmies supraventriculaires et les bradyarythmies graves associées à un bloc du cœur complet constituent les deux arythmies fœtales importantes les plus courantes 50. Enfin, l insuffisance cardiaque congestive pourrait découler d autres causes générales devant faire l objet d une évaluation. En fait, lorsque l on repère une composante cardiaque dans le contexte de l AFNI, une telle constatation importante ne devrait pas être considérée comme étant un diagnostic final en elle-même. La tenue d une recherche rigoureuse visant à mettre au jour un trouble monogénique ou une maladie maternelle sous-jacente s avère indiquée. L hypertrophie des cavités cardiaques constitue un symptôme courant d insuffisance cardiaque 50. L oreillette droite représente la voie finale du retour veineux et connaît fréquemment une hypertrophie dans des situations d obstruction relative du foramen, de surcharge de volume, de régurgitation tricuspidienne et de postcharge accrue. Normalement, le ratio circonférence cardiaquecirconférence thoracique au niveau de la visualisation «quatre cavités» devrait être inférieur à 0,5 51. Recommandation 3. Les études d imagerie devraient comprendre une échographie obstétricale exhaustive (dont des études Doppler artérielles et veineuses fœtales) et une échocardiographie fœtale. (II-2A) Recherche visant les infections fœtales Cette section décrit les différentes analyses de laboratoire qui visent les troubles infectieux pouvant se présenter sous forme d anasarque fœtoplacentaire, et ce, principalement afin de passer en revue les limites de ces tests. Les tests doivent être classés par ordre de priorité, comme l indique l algorithme présenté au Tableau 4. L échographie fœtale peut révéler un profil de constatations typiques d un agent infectieux particulier. Les méthodes de laboratoire utilisées pour l évaluation des infections virales sont réparties en deux catégories : sérologie et détection de virus ou de parasite 52. La sérologie est très sensible, mais elle n est souvent pas en mesure de déterminer de façon incontestable le moment de l infection, ce qui peut s avérer d une importance cruciale aux fins de l évaluation du risque. Les tests sérologiques traditionnels, lesquels mesurent les taux d anticorps (dont l immunoglobuline M et l immunoglobuline G), nécessitent habituellement deux prélèvements ayant été effectués à des moments séparés par une période importante, et ce, aux fins de la détermination de la séroconversion ou pour pouvoir constater une hausse substantielle du titre 52. L identification de l IgM est plus révélatrice de la présence d une infection récente que celle de l IgG; toutefois, la présence d IgM peut persister pendant plusieurs mois, voire des années, dans certains cas. La recherche d IgM peut également donner des résultats négatifs au moment de l anasarque fœtoplacentaire, si la séroconversion a eu lieu plusieurs semaines au préalable. Bien que divers tests puissent faire la distinction entre l IgG et l IgM, et puissent permettre l établissement d un diagnostic au moyen d un seul prélèvement de sérum, les difficultés biologiques et techniques sont courantes et pourraient donner lieu à des résultats faux positifs et faux négatifs 53. Les sérologies permettant de mettre au jour la toxoplasmose, la rubéole, le cytomégalovirus, l herpès simplex et le parvovirus B19 chez la mère sont couramment mises en œuvre lorsque l on soupçonne la présence d une infection fœtale. Une étude menée auprès de 476 patientes au Royaume-Uni a constaté que, parmi les agents TORCH, seul e8 OCTOBER JOGC OCTOBRE 2013

9 Exploration et prise en charge de l anasarque fœtoplacentaire non immune la présence du CMV était couramment établie à titre de cause expliquant les résultats échographiques fœtaux 54. Le sérum mis en réserve à la suite de la mise en œuvre systématique des tests de base au cours du premier trimestre s avère très utile, lorsque l on y a accès, pour établir l état immunitaire préalable et pour documenter la séroconversion. La tenue d un dépistage visant des maladies infectieuses rares (syphilis, entérovirus) peut être envisagée dans certaines situations cliniques (constatations échographiques, mère séropositive pour le VIH, symptômes cliniques). Parvovirus B19 L infection au cours de la grossesse peut affecter le fœtus et ainsi donner lieu à une anasarque ou au décès fœtal 55. L ascite (parfois associée à un myocarde échogène présentant une faible contractilité) constitue la caractéristique échographique prédominante chez les fœtus présentant une infection à parvovirus B L obtention d un diagnostic d infection maternelle permettra la mise en œuvre d une évaluation fœtale et d un traitement par transfusion intra-utérine de sang. Malheureusement, les mères ne savent souvent pas qu elles présentent une infection, et ce, jusqu à ce que des symptômes fœtaux soient constatés. La confirmation d une infection à B19 nécessite une analyse de laboratoire, laquelle est compliquée par la nature de l infection virale et de la réaction immunitaire. La sérologie, menée au moyen de titrages immunoenzymatiques utilisant un antigène absorbé, repose sur l utilisation d antigènes recombinants et la concordance est faible entre les titrages commerciaux disponibles. En l absence d un titrage faisant figure d «étalonor», les résultats faux positifs et faux négatifs abondent. Qui plus est, le taux maternel d IgM pourrait avoir chuté en deçà du seuil de détection au moment où la présence d une anasarque fœtoplacentaire est identifiée 56. La culture virale s avère difficile et la détection des virus se fonde sur divers titrages moléculaires. Malgré la tenue de plusieurs études, nous ne disposons pas d un consensus en ce qui concerne le prélèvement clinique le plus approprié et la méthode de détection d ADN viral la plus adéquate. À l heure actuelle, en fonction de considérations pratiques, il est recommandé de faire appel à des titrages ELISA de l IgM et de l IgG fondés sur des épitopes conformationnels recombinants des protéines 1 et 2 (ou de la protéine 2 seulement) de la capside du virus du polyome, et de faire appel au liquide amniotique ou au sérum fœtal aux fins de la détection de l infection fœtale au moyen des méthodes moléculaires les plus sensibles disponibles (PCR emboîtée ou RT-PCR) 56. Des recommandations en ce qui concerne l évaluation et la prise en charge de l infection à parvovirus au cours de la grossesse ont été publiées par les comités de médecine fœtomaternelle et sur les maladies infectieuses de la SOGC 57. Rubéole Lorsque la patiente n est pas immunisée contre la rubéole, des titres en série de l IgG et de l IgM devraient être effectués. Lorsque la présence d une rubéole congénitale est fortement soupçonnée, la mise en culture de liquide amniotique ou le prélèvement de sang fœtal aux fins de la détermination du taux d IgM s avère indiqué puisque l infection mène à une morbidité fœtale grave. La détermination postnatale s effectue par l évaluation des taux d IgG et d IgM, conjointement avec l isolement viral. Cytomégalovirus Puisque le CMV est excrété dans l urine du fœtus infecté, la détection du virus dans le LA s est avérée être une méthode grandement sensible et fiable 58. De nombreuses études se sont penchées sur la détermination du meilleur moment de procéder à l amniocentèse en vue de l obtention de la sensibilité optimale aux fins de la détection de l infection fœtale. Ces études indiquent clairement que le LA devrait être prélevé après 21 semaines de gestation et au moins six semaines à la suite de l infection maternelle. La plupart des études affirment que la chronologie de l amniocentèse est plus cruciale que les méthodes de laboratoire utilisées, en ce qui concerne la sensibilité pour ce qui est de la détection du virus dans le LA. Lorsque l on procède à un dépistage effractif, la PCR constitue la méthode à privilégier aux fins de la détection du CMV dans le liquide amniotique. La survenue de problèmes de contamination moléculaire (résultats faux positifs) et la nécessité de traiter de questions pronostiques ont mené à l élaboration des titrages par PCR quantitative; la technique de pointe connue sous le nom de PCR en temps réel constitue la méthode la plus avancée 58,59. Le dépistage en laboratoire visant à déterminer la présence d une infection intra-utérine à CMV met en jeu plusieurs étapes qui devraient être menées simultanément dans les cas d anasarque fœtoplacentaire. L infection maternelle primaire ou récurrente est évaluée par sérologie au moyen de titrages de l IgM, de l IgG et de l avidité-igg. Un deuxième prélèvement de sang devrait être obtenu afin de démontrer la cinétique des anticorps typique de l infection en cours et non celle d une infection éloignée ou d une réaction non spécifique. Lorsque la présence d une infection primaire maternelle a été établie et que la grossesse se poursuit, le diagnostic prénatal suit à semaines de gestation ou de 6 à 9 semaines à la suite de la séroconversion (lorsqu elle est connue). La détection du CMV dans le LA est obtenue par mise en culture du virus et/ou par PCR. La tenue d une PCR quantitative à partir du liquide amniotique peut déterminer la charge virale et pourrait s avérer utile aux fins de l évaluation des effets fœtaux et de l établissement du pronostic, et ce, bien que la valeur clinique de ce test fasse toujours l objet de OCTOBER JOGC OCTOBRE 2013 e9

10 recherches 60. De plus amples renseignements sur l infection à CMV pendant la grossesse sont disponibles dans une directive clinique déjà publiée par la SOGC 58. Virus de la varicelle et du zona Le VZV constitue rarement la cause d une anasarque fœtoplacentaire 61. L isolement du virus à partir de lésions maternelles constitue l outil primaire de l évaluation de l infection maternelle. Des titrages d anticorps spécifiques de type IgG doivent être mis en œuvre pour déterminer la présence d infections maternelles récurrentes. La détection d antigènes ou d ADN par PCR à partir de prélèvements de lésion cutanée constitue un outil additionnel pour l établissement d un diagnostic rapide et sensible de l infection symptomatique en cours. Le diagnostic prénatal peut être établi au moyen de la détection par PCR du virus dans le LA; toutefois, l obtention de résultats faux négatifs est courante et l obtention de résultats positifs n est pas nécessairement en corrélation avec la constatation de dommages fœtaux 62. L infection néonatale est diagnostiquée par culture virale ou par la tenue d une PCR à partir de lésions cutanées ou d autres prélèvements cliniques (en présence d une forme disséminée). Autres infections virales Quelques études ont signalé des fœtus présentant une AFNI causée par divers sous-types du virus et de l adénovirus Coxsackie identifiés par amplification PCR ciblée, menée à partir de tissus fœtaux affectés 19,63. Dépistage de l alpha-thalassémie La forme d alpha-thalassémie la plus grave est connue sous le nom d hémoglobinose de Bart 64. L absence de copies normales des gènes de la globine alpha chez un fœtus cause une anémie grave menant à l anasarque au cours de la vie fœtale 64. Ce trouble récessif autosomique se manifeste à une fréquence accrue dans certains groupes ethniques (p. ex. populations méditerranéenne, africaine et asiatique du Sud-Est) 64. D un point de vue pratique au Canada, on peut adopter l approche selon laquelle toute patiente n étant pas japonaise, coréenne, caucasienne d origine nord-européenne, inuite ou des Premières Nations devrait faire l objet d un dépistage 64. On soupçonne que les patients sont porteurs en fonction de la présence d un faible volume d érythrocytes (microcytose) et d un taux normal de ferritine. La présence de corps HbH identifiés par examen de frottis sanguin est caractéristique du statut de porteur de l alpha-thalassémie. Même en l absence de corps HbH, lorsque l on constate la présence d une microcytose, un dépistage moléculaire devrait être mené chez les deux parents en vue de repérer la délétion fréquente et les mutations ponctuelles plus rares. Dans les cas d alpha-thalassémie soupçonnée, une étude Doppler de l ACM devrait être menée pour confirmer l anémie. Lorsqu une anémie est soupçonnée, sa présence devrait être confirmée par prélèvement de sang fœtal afin de pouvoir procéder à la mise en œuvre rapide d un traitement (transfusion intra-utérine). Le diagnostic devrait être davantage confirmé par dépistage de l ADN fœtal au moyen d une amniocentèse ou d une biopsie placentaire 64. Lorsque du sang fœtal est prélevé par cordocentèse, l Hb de Bart peut être identifiée. Lorsque sa présence est confirmée, les parents devraient être avisés du faible pronostic, du risque de récurrence de 25 % et de la disponibilité du dépistage prénatal effractif pour ce qui est des futures grossesses. Divers résultats ont été signalés en ce qui concerne la transfusion intra-utérine chez les fœtus affectés 65. Exploration effractive Un caryotypage fœtal et un dépistage moléculaire sur microréseau d ADN devraient être menés dans tous les cas d AFNI inexpliquée. Les laboratoires cytogénétiques peuvent fournir un résultat préliminaire quant au caryotype fœtal dans un délai de 24 à 48 heures au moyen des techniques QF-PCR ou FISH (liquide amniotique), d une analyse directe (biopsie placentaire) ou d un caryotypage conventionnel (sang fœtal). Du liquide amniotique devrait également être prélevé pour la mise en œuvre de cultures virales et bactériennes, d études PCR visant des virus/parasites particuliers et du caryotypage. Dans certains cas, le surnageant peut être utilisé pour la tenue d études biochimiques 34,66. Des cellules amniotiques devraient être maintenues en culture aux fins de la tenue de futures études et de l extraction d ADN, ou encore être congelées pour être analysées plus tard. Un prélèvement de sang fœtal en vue de déterminer les taux fœtaux d hémoglobine peut être mené dans les circonstances suivantes : résultats de l étude Doppler de l ACM semblant indiquer une anémie fœtale; séroconversion documentée du parvovirus B19; anémie microcytaire parentale attribuable au fait d être issu d une ethnie exposée à des risques; et saignements fœtaux documentés. Parmi les études préliminaires à envisager à la suite d un prélèvement de sang fœtal, on trouve l hémogramme, la numération plaquettaire, l épreuve directe de Coombs, le typage sanguin, le caryotypage, la détermination de la présence de TORCH/parvovirus B19 (IgM) et l albuminémie. Lorsque la présence d une anémie fœtale est fortement soupçonnée, du sang O-négatif CMV-négatif et soumis à une épreuve de comptabilité croisée avec celui de la mère devrait être prêt à être transfusé. Dans certaines situations (antécédents familiaux positifs, anasarque récurrente), des explorations e10 OCTOBER JOGC OCTOBRE 2013

11 Exploration et prise en charge de l anasarque fœtoplacentaire non immune métaboliques ciblées peuvent également être menées. Par exemple, un prélèvement de sang fœtal a été utilisé pour diagnostiquer un trouble congénital de la glycosylation type Ia chez un fœtus de 27 semaines présentant une AFNI 67. Le taux de perte fœtale à la suite de la cordocentèse a été de 11,32 % au sein d un groupe de fœtus hydropiques, probablement en raison (du moins, en partie) au fort taux de perte qui est associé à l anasarque elle-même 68. Des tests d activité enzymatique particuliers permettent le dépistage des maladies lysosomales à partir d amniocytes mis en culture (N-acétylglalactosamine-6S-sulfatase, bêtaglucoronidase, bêta-galactosidase, bêta-glucosidase, alphaiduronidase, a-d-neuraminidase, sphigomyélinase) ou au moyen de la mesure de métabolites particuliers dans le surnageant de liquide amniotique (hexosaminidase totale, bêtaglucoronidase, alpha-mannosidase, chitotriosidase) 41,42. Ces tests doivent être menés par un laboratoire spécialisé en biochimie génétique. L exploration métabolique recommandée en présence d une anasarque fœtoplacentaire inexpliquée apparaît au Tableau 5. Le laboratoire devrait être avisé de conserver du surnageant et des cellules amniotiques sous forme congelée aux fins de la tenue de futures études. La capacité de diagnostiquer un trouble métabolique à titre de facteur causal en ce qui concerne l AFNI s avère importante puisque ces troubles monogéniques s accompagnent d un risque de récurrence de 25 %. Leur identification pourrait permettre l établissement d un diagnostic prénatal à un stade plus précoce dans le cadre de futures grossesses 26,41. Le diagnostic prénatal de tels troubles facilite également la prise en charge postnatale. L aspiration de la cavité fœtale pourrait être utilisée à titre de mesure diagnostique et thérapeutique. La tenue d une numération lymphocytaire (épanchement pleural, lymphangiome kystique), d études biochimiques, d une protéinémie/albuminémie, d une histologie et de cultures virales et bactériennes est indiquée 26,41. Recommandations 4. Chez les femmes exposées à des risques en raison de leur origine ethnique, des explorations visant des infections fœto-maternelles et l alpha-thalassémie devraient être menées dans tous les cas d anasarque fœtoplacentaire inexpliquée. (II-2A) 5. Pour évaluer le risque d anémie fœtale, la mesure du pic de vitesse systolique de l artère cérébrale moyenne par étude Doppler devrait être menée chez tous les fœtus hydropiques après 16 semaines de gestation. Lorsque l on soupçonne la présence d une anémie fœtale, le prélèvement de sang fœtal et la transfusion intra-utérine devraient être offerts rapidement. (II-2A) Tableau 5 Tests d activité enzymatique permettant le dépistage des maladies lysosomales qui sont utilisés en présence d une AFNI a. Bêta-galactosidase (GM1) b. Bêta-glucuronidase (MPS VII) c. Bêta-glucosidase (Gaucher) d. Neuraminidase (sialidose) e. Bêta-galactosidase et neuraminidase (galactosialidose) f. Sphyngomyélinase (Niemann-Pick A and B) g. Mucolipidose type II PRONOSTIC L AFNI, toutes causes confondues, compte un taux de mortalité élevé. Les anomalies chromosomiques fœtales, l âge gestationnel < 24 semaines et les anomalies structurelles fœtales autres que le chylothorax sont tous des indicateurs d un piètre pronostic. Toutefois, la mise en œuvre d un traitement fœtal a entraîné une hausse considérable du taux de survie dans certains cas. Lorsque l on prend la décision de poursuivre la grossesse en présence d une anasarque fœtoplacentaire connue, la manifestation d un syndrome «en miroir» maternel devrait faire l objet d un monitorage rigoureux. Le syndrome en miroir (aussi connu sous le nom de syndrome de Ballantyne) est défini comme étant l apparition d œdèmes maternels attribuables à l anasarque fœtoplacentaire 21,69. Une prééclampsie grave est habituellement associée à ce syndrome. Puisque le pronostic maternel peut être faible, l option de poursuivre une grossesse en présence d une anasarque fœtoplacentaire devrait faire l objet d une discussion approfondie. En ne tenant pas compte des anomalies chromosomiques, le taux de survie associé à l AFNI se situe entre 31 % et 48 % 7. La plupart des causes (des troubles mortels constituant une importante proportion de celles-ci) réagissent mal au traitement. Sans traitement, le pronostic est généralement faible, sauf dans les rares cas de résolution spontanée de l infection à parvovirus B Dans le cadre d une série de 38 cas d AFNI, Negishi et coll. ont signalé un taux de survie de 23 % au sein du groupe «traitement» 30. La présence d une anomalie chromosomique, conjointement avec un âge moins avancé au moment de la détection de l AFNI, a été associée à une issue encore moins souhaitable. Dans le cadre d une série de 30 cas d AFNI diagnostiqués entre 10 et 14 semaines de gestation, tous les cas se sont soldés en un avortement spontané, en un décès fœtal intra-utérin ou en une interruption de grossesse 23. OCTOBER JOGC OCTOBRE 2013 e11

12 Dans le cadre d une autre série de 45 cas diagnostiqués entre 11 et 17 semaines, seulement deux d entre eux ont donné lieu à une issue normale 71. McCoy et coll. ont signalé un taux de survie < 5 % pour ce qui est des nouveau-nés ayant présenté une anasarque diagnostiquée avant 24 semaines de gestation, ainsi qu un taux de survie de 20 % pour ce qui est des nouveau-nés ayant présenté une anasarque diagnostiquée après 24 semaines de gestation 19. Dans le cadre d un rapport portant sur 23 femmes présentant une AFNI, dix interruptions de grossesse ont été effectuées en raison d anomalies chromosomiques et cinq l ont été en raison d anomalies structurelles; de plus, un décès fœtal intra-utérin a été constaté 72. Un enfant présentant une hernie diaphragmatique est décédé d une hypoplasie pulmonaire au cours de la période néonatale, et ce, malgré la résolution de l anasarque par dérivation in utero; de plus, un enfant ayant subi un traitement visant un polyhydramnios est né à 30 semaines et est décédé après cinq jours. Les cinq autres cas, chez lesquels la présence d anomalies structurelles et chromosomiques avait été écartée, ont fait l objet d un traitement fœtal entre 22 et 32 semaines de gestation (quatre insertions de shunt, une transfusion sanguine); ils ont tous connu une résolution de l anasarque et la grossesse s est poursuivie jusqu à au moins 35 semaines de gestation. Ces cinq nouveau-nés ont obtenu leur congé de l hôpital en bonne santé. Dans les cas d AFNI présentant une structure et un caryotype normaux, la mise en œuvre d un traitement fœtal a été associée à une très bonne issue 72. Deux études récentes traitent de la question de la survie postnatale dans des cas de naissance vivante en présence d une anasarque. Les données issues d une importante base de données nationale 73 révèlent que les nouveau-nés présentant des anomalies congénitales ont connu les taux de mortalité les plus élevés (57,7 %) et que les nouveaunés présentant un chylothorax congénital ont connu les taux de mortalité les plus bas (5,9 %). Les facteurs associés au décès étaient l âge gestationnel moins avancé, un faible indice d Apgar à cinq minutes et la nécessité de mettre en œuvre un soutien de niveau élevé au cours des 24 premières heures de vie (besoins élevés en oxygène et ventilation de fréquence élevée). Des 597 nouveaunés ayant été couverts par l étude, 115 ont été transférés d un autre hôpital, 215 sont décédés avant d obtenir leur congé et 267 ont obtenu leur congé de l hôpital 73. Huang et coll. a signalé un taux de survie de 50 % au sein d un groupe de 28 cas de naissance vivante en présence d une AFNI 74. Le taux de survie était de 83 % chez les nouveaunés qui présentaient des malformations lymphatiques. L accouchement préterme à moins de 34 semaines et une faible concentration sérique en albumine constituaient deux facteurs indiquant un piètre pronostic en ce qui concerne la survie 74. Peu d études se sont penchées sur l issue à long terme de l AFNI identifiée pendant la période prénatale. Breur et coll. a signalé des issues neurodéveloppementales normales chez cinq enfants ayant présenté un bloc cardiaque fœtal et une anasarque fœtoplacentaire. Dans le cadre de sa série de 10 fœtus, trois sont morts in utero, deux sont décédés d une cardiomyopathie dilatée (un à l âge de neuf mois et l autre, à l âge de quatre ans) et cinq ont survécu 75. Ces résultats démontrent que le pronostic de l AFNI diffère grandement d un groupe étiologique à l autre. Il est essentiel de tenter d identifier l étiologie pour mieux prédire le pronostic, offrir un traitement prénatal lorsque cela s avère possible et procéder à l accouchement au sein d un centre de soins périnataux tertiaires afin d améliorer l issue postnatale. Recommandation 6. Tous les cas d anasarque fœtoplacentaire inexpliquée devraient être orientés vers des services de génétique médicale, lorsque de tels services sont disponibles. Une évaluation postnatale détaillée devrait être menée par un généticien médical pour tous les nouveau-nés présentant une anasarque non immune inexpliquée. (II-2A) PRISE EN CHARGE PÉRINATALE Traitement fœtal L anasarque fœtoplacentaire constitue une urgence médicale qui nécessite une orientation d urgence vers un spécialiste en médecine fœto-maternelle et un généticien médical aux fins de la tenue d une évaluation rapide. Le fœtus hydropique se trouve habituellement dans un état précaire et les retards même minimes peuvent empêcher l accès à des interventions salvatrices. Les options de traitement fœtal en présence d une AFNI dépendent de l étiologie et de l âge gestationnel au moment du diagnostic. Un spécialiste en médecine fœto-maternelle devrait mener une telle évaluation. Les options disponibles consistent en : 1. une transfusion intra-utérine visant l anémie; 2. la tenue répétée d une ponction ou d une insertion de shunt visant l épanchement pleural, l ascite ou des lésions kystiques thoraciques; 3. un traitement intravasculaire ou maternel au moyen d antiarythmisants pour contrer la tachyarythmie fœtale, en étroite collaboration avec des cardiologues; e12 OCTOBER JOGC OCTOBRE 2013

13 Exploration et prise en charge de l anasarque fœtoplacentaire non immune Tableau 6 Traitements fœtaux visant l anasarque non immune 1. Transfusion intra-utérine visant l anémie Érythroblastopénie chronique acquise maternelle Hémorragie fœto-maternelle Hémolyse fœtale (G6PD) Infection fœtale à parvovirus 2. Tenue répétée d une ponction ou d une insertion de shunt Épanchement pleural Ascite Lésions kystiques thoraciques Malformation kystique adénomatoïde Séquestration pulmonaire Lymphangiectasie pulmonaire 3. Traitement intravasculaire ou maternel au moyen d antiarythmisants Tachyarythmie fœtale Bloc auriculoventriculaire (anti-ss-a/ss-b) 4. Interventions fœtales : chirurgie fœtale ouverte ou ablation au laser / par radiofréquence Malformation kystique adénomatoïde Séquestration Tératome sacrococcygien Syndrome transfuseur-transfusé (stade IV) 5. Autres Antithyroïdiens (thyrotoxicose fœtale) 4. une chirurgie au laser visant le syndrome transfuseurtransfusé grave ou précoce s accompagnant d une anasarque (stade IV); et 5. une chirurgie fœtale ouverte, lorsque cela s avère possible, ou une ablation au laser ou par radiofréquence visant les anomalies structurelles majeures associées à l AFNI (Tableau 6). Les fœtus qui obtiennent un diagnostic indiquant que l AFNI est attribuable à une cause traitable devraient naître au sein d un centre de soins tertiaires à la suite de consultations menées auprès de sous-spécialistes appropriés (dont les spécialistes en médecine fœto-maternelle, les généticiens, les néonatologistes et les chirurgiens pédiatriques). La consultation prénatale permet l offre de services de counseling aux parents, la préparation adéquate de l équipe de réanimation et la planification du matériel spécialisé dont la présence sera requise dans la salle d accouchement. L aspiration de cavité préaccouchement (épanchements pleuraux, ascite grave, polyhydramnios grave) menée par le périnatologiste pourrait faciliter la prise en charge néonatale et atténuer les complications maternelles. Le traitement postnatal commence par une réanimation vigoureuse (y compris une thoracentèse et/ou une paracentèse) en vue d établir une expansion pulmonaire adéquate; le tout étant suivi par la mise en œuvre d efforts visant à déterminer la cause de l anasarque et à corriger la pathologie en étant à l origine. Une fois le nouveau-né stabilisé, on procède à la tenue d un examen physique détaillé, d un monitorage cardiaque, d une radiographie thoracique et d examens échographiques (tête, cœur et abdomen). La tenue de tests additionnels est guidée par les résultats de l exploration menée pendant la période prénatale 5. Évaluation post-mortem (fœtus et placenta) Il est obligatoire de poursuivre l exploration à la suite du décès du fœtus ou du nouveau-né présentant une AFNI. L orientation vers des services de génétique devrait être effectuée en vue de planifier la tenue d explorations additionnelles. La prise de photographies cliniques et la tenue de radiographies fœtales devraient être mises en œuvre pour déterminer la présence possible d un syndrome dysmorphique ou d une dysplasie squelettique. La tenue d une autopsie devrait être fortement recommandée, au moins pour ce qui est des cas non chromosomiques 10,76. La conservation de sang fœtal, de tissus, d ADN et de surnageant de liquide amniotique devrait s effectuer au moyen de tubes appropriés, dans un environnement adéquat (c.-à-d. congélation à 70 C). La préservation d une lignée cellulaire fœtale potentiellement mitotique (amniocytes, biopsie cutanée) s avère indiquée pour la future OCTOBER JOGC OCTOBRE 2013 e13

14 tenue de tests de dépistage biochimiques ou moléculaires génétiques. La mise en œuvre de prélèvements exhaustifs à partir de diverses sources s avère nécessaire pour la tenue de tests visant une expression génétique ou une activité enzymatique dans des tissus particuliers. La tenue d un examen placentaire (microscopie, histopathologie) se centrant sur les tumeurs, l anémie fœtale, l infection et le trouble métabolique s avère indiquée 77. Recommandation 7. La tenue d une autopsie devrait être recommandée dans tous les cas d interruption de grossesse ou de décès fœtal ou néonatal. (II-2A) Du liquide amniotique et/ou des cellules fœtales devraient être conservés aux fins de la tenue d un futur dépistage génétique. (II-2B) CONCLUSION Le pronostic de l AFNI diffère grandement d un groupe étiologique à l autre. De récentes percées dans les domaines de la génétique prénatale et de la médecine fœto-maternelle nous offrent des outils novateurs pour identifier l étiologie sous-jacente. L accès sans délai à des unités de médecine fœto-maternelle pour la tenue d une évaluation fœtale et la mise en œuvre d un traitement a mené à une amélioration des issues. Il est essentiel de tenter d identifier l étiologie pour mieux prévoir le pronostic, offrir un traitement lorsque cela s avère approprié et évaluer le risque de récurrence en vue de planifier la prise en charge des grossesses à venir. RÉFÉRENCES 1. Machin GA. Hydrops revisited: literature review of 1,414 cases published in the 1980s. Am J Med Gen A 1989;34: Machin GA. Hydrops, cystic hygroma, hydrothorax, pericardial effusion and fetal ascites. Dans : Gilbert-Barness E, ed. Potter s pathology of the fetus and infant. St-Louis: Mosby; Fung Kee Fung K, Eason E, Crane J, Armson A, De La Ronde S, Farine D, et al; comité de médecine fœto-maternelle de la SOGC; comité de génétique de la SOGC. Prévention de l alloimmunisation fœtomaternelle Rh. 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