Expérience de Pharmacie Clinique dans le cadre des réflexions nationales sur la Sécurisation du circuit du médicament à l'hôpital

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1 Expérience de Pharmacie Clinique dans le cadre des réflexions nationales sur la Sécurisation du circuit du médicament à l'hôpital M. Grégory Gaudillot, Pharmacien Gérant Mme Anne Otto, Pharmacienne Fédération des Hôpitaux Luxembourgeois Association des Pharmaciens Hospitaliers du Luxembourg

2 Définition Sécurité de la prise en charge médicamenteuse* = doit assurer au Bon patient, l apport du Bon médicament, selon la Bonne posologie, selon la Bonne voie d administration, au Bon moment (Règle des 5B) avec la bonne documentation et au meilleur coût. A l hôpital, le circuit du médicament désigne les étapes : Prescription Responsabilité MEDICALE Dispensation Responsabilité PHARMACEUTIQUE Préparation Responsabilité PHARMACEUTIQUE/SOIGNANTE Administration (information et surveillance incluses) Responsabilité SOIGNANTE *Référence : HAS 2

3 Les Risques Liés au circuit du médicament Prescription Ttt inadapté Indication, CI, IM,allergie, monitorage, redondance Qualité ordonnance Incomplète, illisible, verbale Patient Mauvais patient Médicament inadapté Dose, nb prise,forme galénique, voie administration, incompatibilité Information Insuffisante, erronée Dispensation Disponibilité du produit Pharmacie fermée, rupture de stock Médicament Dosage, forme galénique, quantité, péremption Exécution ordonnance Erreur de patient, lecture, interprétation, substitution Information Insuffisante, erronée Omission Erreur lecture Erreur retranscription Administration Technique, vitesse, horaire, calcul Confusion Patient, médicament Préparation Solvant, soluté, dose, calcul Traitement ordonnance Préparation-Administration

4 Prescription

5 La Prescription Médicale C est un élément du dossier du patient. Il existe 2 types de support pour la prescription : Manuscrite (rédaction doit être claire et lisible) Informatisée +++ : prescription en temps réel et traçabilité favorisée Mr GAUDILLOT Gregory, Pharmacien gérant - Mme MORLOT Delphine, Gestionnaire des risques

6 Dispensation Globale Sur base de commandes

7 Dispensation Nominative Centralisée Sur base d ordonnances

8 Dispensation Nominative Centralisée Automatisée Sur base d ordonnances informatisées

9 Dispensation Nominative Décentralisée

10 Préparation

11 Administration +

12 Constat dans les hôpitaux luxembourgeois Disparité des moyens de prescription : Prescription manuscrite Prescription informatisée Disparité des systèmes de dispensation des traitements : Dispensation globale Dispensation nominative journalière centralisée et non automatisée Dispensation nominative journalière centralisée et automatisée Dispensation nominative hebdomadaire centralisée et non automatisée 12

13 Constat dans les hôpitaux luxembourgeois Engagement et développement de démarches de sécurisation de la prise en charge médicamenteuse avec, entre autres : Mise en place de l analyse pharmaceutique des prescriptions Aide à la prescription et à l administration Pharmacie clinique (avec présence d un pharmacien dans l unité de soins, éducation thérapeutique du patient et/ou du personnel) Analyse des erreurs médicamenteuses (REMED) Informatisation / Automatisation... 13

14 Projet Pharmacie Clinique dans le service de gériatrie aigue 14

15 Définition Pharmacie clinique «la Pharmacie Clinique est l'utilisation optimale du jugement et des connaissances pharmaceutiques et biomédicales du pharmacien dans le but d'améliorer l'efficacité, la sécurité, l'économie et la précision dans l'utilisation des médicaments et des dispositifs médicaux pour le traitement des patients» (SFPC) Cette activité doit se faire en étroite collaboration avec tous les autres professionnels de santé et le patient luimême 15

16 Définition Pharmacie clinique Objectif de la pharmacie clinique: Promouvoir un usage correct et approprié des médicaments et des dispositifs médicaux (ESCP 1999) Ces activités ont pour but de: Maximiser l effet clinique des médicaments utiliser le médicament le plus efficace pour chaque patient Minimiser le risque d évènements indésirables suivre le traitement et la compliance du patient Minimiser les coûts proposer la meilleure alternative pour le plus grand nombre de patients 16

17 Pharmacie clinique Pays anglo-saxons et Europe 1 ière publications scientifiques aux Etats-Unis et Angleterre sur l impact de la pharmacie clinique en terme de sécurité de la prise en charge du médicament datent de 1977 (Cohen 1997) par contre start réelle dans les années 60 Enquête de 2006 aux Etats-Unis: 93,4% des hôpitaux pharmaciens participent dans suivi des traitements + sont autorisés à commander des mesures de concentration médicamenteuse et à régler les dosages (Castle 2007) Pharmacie clinique élément complémentaire + jugé essentiel aux soins prodigués par médecins et personnel infirmier (Ampe 2006) Etudes: Pharmacie clinique apporte valeur ajoutée réelle tant en milieu hospitalier que dans le cadre des officines ouvertes au public et des consultations pharmaceutiques pour patients ambulants En France: développement Pharmacie Clinique dans les années 80 En Belgique: projet pilote lancé dans les années 2000 ESCP: «still relatively unknown in Europe» 17

18 Pharmacie clinique au Luxembourg Hôpital Kirchberg: depuis 09/2010: Présence effective 2 matinées/semaine dans services de Rea Adulte et dialyse Analyse de la PM, ATCD, pathologies, Pas de logiciel de PM en ReaAdulte intervention pharmaceutique via des formulaires d intervention (écrit+orale) Logiciel de PM en dialyse intervention pharmaceutique enregistrée dans le logiciel Zitha-clinique: Start prévue en janvier 2014: Projet dialyse: 1 pharmacien: 2 matinées/semaine CHNP: Projet éducation thérapeutique depuis juin 2013 Formation de petit groupe de patients et atelier 1x/semaine Evaluation individuelle en début et à la fin du module éducation thérapeutique (après +/- 6 semaines) Mise en place d atelier sur différents thèmes concernant le médicament (pex: généralités sur les médicaments, les antidépresseurs, les anxiolytiques et hypnotiques, alcool et médicaments) 18

19 Pharmacie clinique au Luxembourg Hôpital du Nord (Ettelbrück): PM électronique Validation pharmaceutique depuis 2006 (services en distribution centralisée, logiciel de PM électronique) Contrôle des traitements ATB (switch IV-Per os, vérification dose fonction rénale, durée traitement, fréquence administration,..) Contrôle des traitements anticoagulants (INR, fonction rénale) Interaction médicamenteuse logiciel Delphi-Care vérification TA, K+, creat, glycémie, CPK si statine, Notes par écrit logiciel informatique apparaît directement sur ordo PM Projet dans le service de gériatrie: 2 matinées/semaine start 2014 CHEM: PM électronique validation pharmaceutique en pharmacie depuis 03/2007: 1 pharmacien/secteur; tous les services validation clinique en pharmacie depuis 03/2007: 4 pharmaciens: analyse de la PM plus en détails Education thérapeutique dans 4 services depuis 2009: présence pharmacien tous les jours à heures fixes dans le service (2 pharmaciens): orthopédie + chirurgie général, neurologie (au besoin) + nouveau projet start en octobre 2013: dialyse 19

20 Développement du projet au CHL Formation en Pharmacie Clinique en 2007 (UCL) présence pharmaceutique en ReaPédiatrique et Adulte Demande du gériatre fin 2011: pharmacien clinicien dans le service de gériatrie aigue Start en 2012 avec une présence effective du pharmacien au sein de l équipe pluridisciplinaire 2 matinées par semaine En Novembre 2012-Juin 2013: DIU en thérapeutique médicale et médicaments chez la personne âgée (Université Créteil et Faculté de médecine Pierre et Marie Curie, Paris) En février 2013: présence à 50% dans le service de gériatrie aigue Participation au Staff (Mardi matin) pluridisciplinaire depuis avril 2013 (HELP, Hellef Doheem, kiné, ergothérapeute, neuropsychologue, assistante sociale, infirmiers, pharmacien, médecins) Ouverture de l hôpital de jour gériatrique présence pharmaceutique depuis septembre

21 Outils dont a besoin le Pharmacien clinicien Connaissance du patient: ATCD, diagnostics + rapports médicaux Traitement à domicile/maisons de soins Compliance au traitement (demande patient, famille), automédication Pendant son hospitalisation: Revue de l ordonnance en fonction de la méthode DICTIAS Critères START/STOPP, Liste de Beers, critères ACOVE, overuse-misuseunderuse, revue des guidelines (UpToDate) Switch IV-per os, administration des médicaments Revue de la polymédication avec les gériatres Codification des interventions pharmaceutiques suivi des indicateurs 21

22 Critères STOPP/START PIM: potentially inappropriate medicines PPO: potential prescribing omissions 22

23 Recueil des données des interventions pharmaceutiques Après analyse de la prescription médicale, ATCD et résultats sanguins: Discussion avec le médecin concernant la proposition pharmaceutique Information si critères START-STOPP Information recherche effectuée Médecin accepte ou refuse la proposition pharmaceutique Pharmacien complète le formulaire d intervention pharmacie clinique (outils validés par UCL) Sert d indicateurs d activité 23

24 Quelques Résultats 24

25 Quelques Résultats 71% d acceptation 19% de refus 11% de non-réponse 25

26 En résumé et perspectives Présence pharmacien intégration dans l équipe pluridisciplinaire acceptation des propositions plus faciles Le travail dans l unité de soins permet une anticipation des problèmes et un enseignement des bonnes pratiques d utilisation des médicaments Questions de plus en plus fréquentes des infirmiers (questions sur le médicament à administrer, compatibilités, broyer ou pas broyer, ) mais aussi des médecins (recherches scientifiques) Revue des pratiques médicales (sensibilisation au formulaire thérapeutique, prescription IPP,...) Réunion thématique avec les médecins Demande des médecins: commentaire pharmaceutique dans la lettre de sortie reste à élaborer Intervention du pharmacien dans l anamnèse médicamenteuse et dans l éducation thérapeutique à la sortie des patients/aidants reste à élaborer 26