HYP Y O P GL G Y L C Y E C MI M E I

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1 HYPOGLYCEMIE DU NOURRISSON ET DE L ENFANT Dr N. TEBIB

2 PHYSIOLOGIE DE L HOMEOSTASIE DU GLUCOSE 1- Rôle du glucose dans l organisme Glucose : substrat indispensable à toutes les cellules Maintien de la glycémie : une des fonctions essentielles de l organisme Source d énergie variable selon les tissus : le glucose de façon obligatoire (cellules sanguines ) préférentiellement le glucose (SNC.) préférentiellement les AGL, les CC (muscles )

3 2- Origine du glucose et des substrats énergétiques A l état nourri : activations utilisation Alimentation G inhibitions I enzymatiques stokage A l état de jeûne: Jeûne mobilisation des réserves (G ) glucides lipides protides voies métaboliques regulation hormonale normales normale

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6 DEFINITION DE L HYPOGLYCEMIE Glycémie < 2,2 mmol/l (< 0,4 g/l) nouveau-né Glycémie < 2,8 mmol/l (< 0,5 g/l) nourrison + enfant PHYSIOPATHOLOGIE DE L HYPOGLYCÉMIE A- Carences d apport ou d absorption cause inhabituelle mais possible chez l ENFANT ---> plus exposé à développer une hypoglycémie de jeûne avec cétose Consommation cérébrale importante Masse cérébrale / masse musculaire

7 B- Troubles métaboliques et de régulation 1- Anomalies primitives du métabolisme intermédiaire les déficits enzymatiques héréditaires * de la glycogénosynthèse ou de la glycogénolyse : ---> G de jeûne très court (2 à 6h) * de la néoglycogénèse : ---> G de jeûne court (12 à 16 h) * de synthèse ou d utilisation des substrats alternatifs (AG et CC) : ---> G de jeûne plus prolongée (16 à 18h) particuliers par l absence de cétose 2- Anomalies du contrôle hormonal * Déficits de sécrétion d hormones G * Hypersécrétion d insuline

8 3- Causes hépatotoxiques Foie organe clé de l adaptation au jeûne ---> IH est un des facteurs d hypoglycémie * Inhibition de l ensemble des systèmes d adaptation du fait de la souffrance hépatique (toxique ou infectieuse) * Inhibition spécifique de la néo-glucogénèse et/ou de la glycogénolyse (intoxication alcoolique, fructosémie, galactosémie)

9 DIAGNOSTIC POSITIF DE L HYPOGLYCEMIE A- Signes cliniques 1- Chez l enfant a. Manifestations vasomotrices (riposte adrénalinique) : (inconstantes)---> signe d alarme pâleur, sueurs profuses, fourmillements, engourdis- sements extrémités, éréthisme cardio-vasculaire (palpitation TA ) céphalée, nausées, vomissements b. Manifestations dues au retentissement de l hypoglycémie sur l encéphale * Malaise, fatigue, faim impérieuse * Troubles de la parole, de la vision, du caractère * Convulsions * Coma hypoglycémique :(profond) contractures ROT vifs mydriase babinski (+) hypothermie sueurs profuses

10 2- Chez le nouveau-né Tardifs Signes cliniques Discrets (asymptomatique) Non spécifiques Surveillance stricte chez tous les nouveaux-nés à risque (Dextrostix systématique) B- Signes biologiques * DEXTROSTIX si < 2,8 mmol/ --->GLYCEMIE * PL ---> Hypoglycorrachie

11 TRAITEMENT D URGENCE A- Accidents mineurs Sucre ou boissons sucrées per os Alimentation riche en glucides, fractionnement des repas dans la journée B- Accidents majeurs S.G. à 30 % en IVD = 0,5 g/kg (1,5 ml/kg) Perfusion S.G. à 10 % = 0,5 07 g/kg/h ( ml/kg/24h) Cas particuliers : Diabétique Tté/Insuline = glucagon IM Hypocorticisme = hydrocortisone

12 Surveillance ---> Glycémie à 15 mn puis toutes les 30 mn ---> Glucosurie et diurèse Evolution * Favorable +++ * Si les troubles persistent -Glycémie Nle = rechercher : * un autre trouble métabolique (NH3 ) * une complication : œdème cérébral, hémorragie méningée.. - Glycémie = hyperinsulinisme? ---> Tt de l hypoglycémie rebelle * Séquelles âge < 6 mois ou coma prolongé (> 3h) épilepsie +++, hémiplégie, séquelles neuropsychiques

13 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE A- Orientation diagnostique 1- Interrogatoire a. Age de début Naissance 1 an ---> enzymopathies, hyperinsulinisme 1 an 5 ans -->hypoglycémie récurrente avec cétose Déficits endocriniens ---> à tout âge b. L heure du dernier repas A jeun ---> glycogénose, néoglycogénose, AG et CC AA et AO, déficits endocriniens Le matin à jeun ---> H.R.C. Post-prandiale précoce ---> fructosémie, galactosémie Sans rapport avec le repas ---> hyperinsulinisme c. Médicaments toxiques d. Antécédents familiaux

14 2- Examen clinique HPM ---> enzymopathie Retard statural ---> endocrinopathie Obésité ---> hyprinsulinisme 3- Examens complémentaires a.bilan de base Gaz du sang (acidose?) Recherche des corps cétoniques dans les urines Lactacidémie b. Explorations dynamiques Epreuve de jeune +++ Epreuves de charge (fructose ) Explorations endocriniennes (GH ) c. Etudes enzymatiques PBF GB

15 B- Etiologies 1-Il existe une maladie ou un syndrome --->Dg évident * Kwashiorkor * diabétique sous insuline * insuffisance hépatique toxique : aspirine, chardon. viral : hépatite fulminante 2- Il existe des signes endocriniens 2- Il existe des signes endocriniens * déficit GH (isolé ou associé) retard de croissance +++ Idiopathique ou en rapport avec une tumeur Rechercher un déficit en ACTH associé * Insuffisance surrénalienne H.C.S. Maladie d Addison, syndrome des 3A, déficit ou insensibilité à l ACTH Dg = urgence >Ttt = hydrocortisone * Autres déficits endocriniens rares (Glucagon, catécholamines )

16 3-Il existe un gros foie a. Hypoglycémie de jeûne---> glycogénoses * Glycogénose type I Dg :-jeûne très court (2 à 3h) - acidose lactique -épreuve de jeûne : lactacidémie à jeun -test au glucagon (-) (en hypo et normo glyc.) Anomalies secondaires a. retard de croissance b. hyperlipémie c. hyperuricémie d. hyperlactacidémie chronique Traitement e. nourrisson -- >NEDC f. Gd enfant -->amidon de maïs cru Complications à l adolescence

17 * Glycogénose type III Dg :-jeûne court (6 à 8h) - sans acidose lactique -épreuve de jeûne : lactacidémie à jeun -test au glucagon normal après un jeun court (-) en hypoglycémie * Ttt = les mêmes principes d adaptation des repas selon la tolérance au jeûne * Autres (VI, O) = rares

18 b. Hypoglycémie post prandiale * Galactosémie congénitale (GaI1P U.T.) -Gla 1P --->échange de Ph(-) inhibition de la glycogénolyse et la néoglucogénèse et souffrance hépato-cellulaire majeure - Gros foie, ictère, IH cellul. (syndrome hémorragique) -Dg : sucres réducteurs dans les urines dosage Gal1P dans les GR étude enzymatique sur les GR * Fructosémie congénitale (F1P Aldolase) -F1P ---> même mécanisme - Dg = étude enzymatique (foie) - Ttt = suppression totale du fructose de l alimentation + supplémentation en vitamine C

19 c. Le déficit en F1 6 diphosphatase * Hypoglycémie de jeûne de 8 à 14h, HPM transitoire * Avec acidose métabolique, lactates et cétose * L administration du fructose ---> hypoglycémie post-prandiale moins sévère que dans la fructosémie (mécanisme idem) * Dg : Epreuve de jeûne, charge en fructose Etude enzymatique (foie, GB, fibro) * Ttt : régime fractionné, sans fructose et enrichi en glucose

20 d. Le déficit de la cétogénèse * Hypoglycémie de jeûne prolongée (15 à 18h) sans cétose * Il peut s agir d un déficit en CPT, en déshydrogénase des AG ou en HMG CoA réductase * Clinique ---> syndrome de Reye ---> décès rapide * Dg CAO Epreuve de jeûne (surveillance +++) limitée charges en TCM, phénylpropionate acylcarnitines etudes enzymatiques sur fibroblaste

21 4- Aucun des contextes précédents a. Hypoglycémie avec cétose * Hypoglycémie récurrente avec cétose : le matin à jeun entre 1-5 ans +++, disparaît entre 7-8 ans ATCD de prématurité, dysmaturité, souffrance néonatale Enfants maigres Attribuée à un rapport M. céréb. M. muscul. ---> réserves faibles ou épuisées en alanine pour la néoglucogénèse (fonctionnelle mais insuffisante) Dg : Epreuve de jeûne --- >hypoglycémie tardive avec cétose sans acidose et sans hyperlactacidémie

22 * Aciduries organiques - hypoglycémie avec cétose, acidose métabolique hyperlactacidémie et une hyper NH3 -Amélioration lente sous SG à 10 % malgré la correction de la glycémie - HPM transitoire inconstante - Inhibition toxique de la néoglycogénèse -Dg = CAA + CAO

23 b. Hypoglycémie sans cétose * avec acidose ---> déficits de la cétogénèse L HPM est inconstante * Sans acidose ---> hyperinsulinisme Dg : insuline NLe ou en hypoglycémie cycle glycémique plusieurs < 2,6 glyc. < 2,8 mmol/l rapport Gly. mg% Ins.µUI/ml épreuve de jeûne (avec dosage des CC) peptide C sanguin et urinaire Hypoglycémie souvent profonde et rebelle au traitement Origine : NNé, Nrs ---> hyperplasie diffuse Gd enfant ---> adénome pancréatique Ttt : perfusion SG à 10% NEDC Glucagon Diazoxide Somatostatine ---> pancréatectomie subtotale Adénome : extirpation chirurgicale